Вопрос о влиянии дегенеративных изменений височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) на рост и формирование лицевого скелета был поднят еще в середине минувшего столетия. Так, A. Bjork [1], изучая закономерности развития костей лица растущих индивидуумов, отметил характерное строение нижней челюсти (НЧ), присущее 4 испытуемым с признаками аплазии суставных головок. Приблизительно в это же время G. Boering [2] предположил существование отдельной формы деформирующего остеоартроза — юношеской, способной, по мнению автора, существенно влиять на онтогенез лицевого отдела черепа путем ингибирования одной из зон его роста — мыщелковых отростков НЧ.

Деформация мыщелковых отростков может являться результатом различных патологических процессов, как врожденных (аплазия, гипоплазия), так и приобретенных. Направление причинно-следственной связи между внутренними нарушениями ВНЧС и дегенерацией костных структур сустава является крайне дискуссионным вопросом. С одной стороны, исследования на животных [3] свидетельствуют в пользу того, что хирургически индуцированная дислокация суставного диска приводит к возникновению явлений остеоартроза у крыс и кроликов. С другой стороны, ранние дегенеративные изменения, такие как размягчение и разволокнение фиброхрящевого покрытия суставных поверхностей, могут быть обнаружены артроскопически в сочленениях с нормальным положением суставного диска, что подтверждается результатами исследования трупного материала, проведенного L. de Bont [4]. Наиболее логичной представляется точка зрения, согласно которой внутренние нарушения предшествуют остеодегенерации суставных поверхностей [5]. Смещение суставного диска, по мнению C. Yang [6] и L. Wolford [7], является также этиологическим субстратом для развития кондилорезорбции НЧ — состояния, трактуемого многими авторами как «идиопатическое».

Таким образом, основываясь на данных литературы, можно предположить, что дислокация суставного диска ВНЧС может инициировать деформацию мыщелковых отростков НЧ, а это, в свою очередь, способно играть негативную роль при формирования лицевого скелета.

Задача настоящего исследования — выявить статистически значимые цефалометрические особенности в группе пациентов с передним невправляемым смещением суставного диска ВНЧС.

Из 86 пациентов, обращавшихся в клинику ЦНИИС и ЧЛХ за период 2012—2014 гг. по поводу явлений дисфункций ВНЧС, только 21 соответствовал критериям включения в исследование: женский пол; молодой возраст (21—30 лет); переднее невправляемое смещение суставного диска ВНЧС, подтвержденное данными магнитно-резонансной томографии (МРТ); признаки деформации головок НЧ, подтвержденные рентгенологическими данными.

Лица мужского пола были исключены из исследования во избежание искажения выходных данных, а также, исходя из сведений литературы, указывающих на возможное участие в патогенезе дегенеративных заболеваний ВНЧС половых гормонов: эстрогена и пролактина [8].

О деформации суставных поверхностей во всех случаях свидетельствовали данные ортопантомографии, компьютерной томографии (КТ) и зонографии ВНЧС. Данное явление, по нашим представлениям, может быть классифицировано как приспособительное физиологическое ремоделирование, в определенные фазы имеющее МР-признаки остеоартроза. Положение суставных дисков ВНЧС оценивали при помощи МРТ ВНЧС, выполненной в 2 положениях — привычной окклюзии и открытого рта.

Те или иные нарушения конфигурации лица выявлены при проведении клинико-антропометрического анализа по Arnett—McLaughlin у всех пациентов. Характеристики прикуса оценивали на основании клинического и лабораторного обследования с изготовлением диагностических моделей челюстей и последующей их установкой в артикулятор с помощью лицевой дуги и регистрата центрального соотношения.

Скелетные характеристики оценивали по данным боковых телерентгенограмм или КТ пациентов с использованием линейных и угловых параметров цефалометрических анализов Arnett—McLaughlin и Jarabak. Всего был рассмотрен 51 цефалометрический параметр (рис. 1).

Для каждого показателя рассматривали среднее значение и стандартное отклонение по выборке. Учитывали также нормальное распределение каждого оцениваемого параметра, нормированное на число участников в группе — таким образом выявлялось наличие или отсутствие отклонения в бо́льшую или меньшую сторону для группы в целом.

Данные по каждому параметру могут быть представлены в виде гистограмм, в которых горизонтальная ось отображает значения интересующего параметра, вертикальная ось — частоту попадания статистической выборки в заданные интервалы этой величины, а кривая описывает плотность распределения этой величины для генеральной совокупности.

Для сравнения возьмем 2 параметра: переднюю высоту лица (Na-Me, мм) и длину НЧ (Go-Gn, мм) (рис. 2).

По обоим параметрам было получено однотипное отклонение в сторону уменьшения числовых показателей, однако, как видно из 1-й гистограммы (см. рис. 2), у 4 (19%) пациентов отмечены нормальные значения длины НЧ (Go-Gn, мм), и это свидетельствует в пользу отсутствия статистически достоверного отклонения по данному параметру для группы.

Иную картину мы наблюдаем на 2-й гистограмме (рис. 3): ни один пациент не находится внутри интервала, соответствующего норме. Следовательно, для передней высоты лица (Na-Me, мм) мы можем констатировать отклонение от нормы для целой группы.

Всего нами было выявлено 12 параметров, имеющих статистически достоверное отклонение от нормы для всей группы испытуемых (см. таблицу).

Анализируя данную таблицу, следует отметить, что выявленный характер нарушения конфигурации лица идет несколько в разрез с моделью развития НЧ на фоне дегенеративных заболеваний ВНЧС, описанной A. Bjork [1] более полувека назад и впоследствии неоднократно подтвержденной другими исследователями. Например, B. Nebbe и соавт. [9] указывали на увеличение гониального угла, сокращение высоты ветви и длины тела НЧ у пациентов со смещением и деформацией суставных дисков ВНЧС. Вышеперечисленные цефалометрические параметры рассматривались нами в свете данной публикации, однако ни по одному из них мы не констатировали статистически достоверного отклонения.

Так, несмотря на явную тенденцию к уменьшению высоты ветви НЧ (Ar-Go, мм), значительная группа пациентов находится внутри интервала нормы, что представлено на соответствующей гистограмме (рис. 4).

Подобные наблюдения закономерны и для гониального угла (Ar-Go-Me, °); (рис. 5) и для длины НЧ (Go-Gn, мм), графическое отображение нормального распределения которой приведено выше (см. рис. 3).

Обращает на себя внимание и отсутствие в приведенной таблице показателей, характеризующих положение НЧ, а также ее соотношение с ВЧ в сагиттальной плоскости. По некоторым из них (A-B, мм; Pog—Sn, мм) мы отметили тенденцию к нижней ретромикрогнатии, не подтвержденную, однако, статистикой по группе.

Тем не менее явных противоречий между данными, полученными нами и опубликованными канадскими коллегами, нет. В обоих случаях зафиксировано сокращение линейных размеров нижней зоны лица. В рамках данной публикации мы не анализировали трансверсальные характеристики лицевого скелета и не оценивали степень асимметрии у пациентов выборки, что коллектив под руководством Nebbe выполнил много ранее [10] и доказал отсутствие статистически достоверной зависимости между выраженностью асимметрии лица и патологией ВНЧС для большей части краниофациальных областей. Важно отметить, что, согласно полученным авторами данным, наибольшая частота асимметрии нижней зоны лица была выявлена у пациентов с двусторонним поражением ВНЧС, что косвенно подтверждает значимость возникновения заболевания в ранний подростковый период, т. е. в активную фазу роста лицевого скелета.

Для обозначения характерного типа роста лицевого скелета при двусторонней деформации мыщелковых отростков НЧ, как в случае ювенильного ревматоидного артрита [11], используется термин «обратная ротация». В результате подобного процесса формируется нижняя микрогнатия с укорочением ветви и компенсаторным увеличением угла наклона плоскости Н.Ч. Исследование E. Byun и соавт. [12], проведенное на пациентах с вертикальной резцовой дизокклюзией, выявило зависимость отдельных цефалометрических параметров от степени выраженности внутрисуставных изменений. Например, такие показатели, как высота ветви, длина тела НЧ и угол SNB° уменьшались соответственно развитию дегенеративного процесса ВНЧС: наибольшие числовые показатели отмечались в группе с нормальным положением суставного диска, наименьшие — в группе с МРТ-признаками дислокации диска без репозиции. Соответственно обратная зависимость была установлена для таких характеристик, как угол ANB°, кривизна лица (N-A-Pog, °). То есть выраженность скелетных и внутрисуставных нарушений находятся в прямой взаимозависимости.

Согласно полученным нами данным, из всех угловых показателей, по которым можно было бы судить о ротационных изменениях, только увеличение значений суммарного угла по Jarabak и угла окклюзионной плоскости ВЧ были статистически значимыми в имеющейся выборке. Однако это не позволяет нам говорить о наличии стойкой тенденции к гипердивергентному типу роста лицевого скелета. Подавляющее же число цефалометрических параметров, отклонения от нормы которых мы констатировали, были линейными, среди которых превалировали вертикальные, и по ним отмечено уменьшение.

Таким образом, полученная нами краниометрическая модель пациентов с передним невправляемым смещением суставных дисков ВНЧС характеризуется уменьшением вертикальных размеров лицевого скелета, а также отдельными признаками гипердивергентного роста. Указанные особенности в целом не противоречат тезису о наиболее частой встречаемости патологии ВНЧС среди лиц с недоразвитием нижней зоны лица, но в то же время не могут служить доказательством влияния внутрисуставных нарушений ВНЧС на рост и формирование лицевого отдела черепа.