Клиническая эффективность краткосрочного и длительного курсов адъювантной антибиотикотерапии азитромицином при хроническом генерализованном пародонтите

Скейлинг и полирование корней являются стандартом пародонтологического лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП). Ряд дополнительных процедур - использование антисептических полосканий, фотоактивированной дезинфекции - достоверно не повышает эффективность первичной и(или) поддерживающей пародонтальной терапии [13]. Реколонизация микробной биопленки [14], множественные механизмы воспаления в периодонте, ремоделирование тканей [2] поддерживают прогрессию заболевания, так как бактерии, попавшие в ткани и кровь, сложно эрадицировать. Таким образом, для лечения ХГП требуется разработка рациональной антибиотикотерапии.

Одним из наиболее эффективных и современных препаратов считается азитромицин [10] благодаря не только подходящему антимикробному спектру [8], но и ряду дополнительных свойств. Несмотря на многочисленные клинические исследования, проблема выбора режимов дозирования препарата остается не до конца решенной [7].

Цель исследования - сравнительная клиническая оценка 2 режимов использования азитромицина в комплексной терапии ХГП для повышения эффективности консервативного лечения.

Исследование проводилось на базе клиники ООО «Медикол плюс» (Киев) и НИИ генетических и иммунологических основ развития патологии и фармакогенетики Украинской медицинской стоматологической академии (Полтава). Перед началом исследования было получено одобрение комиссии по биоэтике.

В клиническое исследование были включены 60 пациентов в возрасте 23-65 лет (в среднем - 44 года) с ХГП I, II и III степени тяжести. Диагноз ставили, исходя из классификации пародонтологов Российской академии стоматологии (2001) [4, 113-115] и классификации МКБ-10.

Основными критериями оценки эффективности лечения были: частота обострений ХГП; показатели визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ); клинические пародонтальные индексы и пробы до и после лечения. Для субъективной оценки стоматологического самочувствия пациентам предлагали заполнить ВАШ, соединив точку с 10 см вертикалью, на которой отметка 0 означала наихудшее самочувствие, а 100 мм - наилучшее; измеренное линейкой расстояние от 0 до метки использовали в дальнейших расчетах.

Перед включением в клиническое исследование всем пациентам проводили скрининговое обследование для верификации диагноза. Всем пациентам проводили первичную пародонтальную терапию (ППТ1), которая включала в себя профессиональную гигиену; снятие зубных отложений; полирование корня; ирригацию пародонтальных карманов (ПК) 0,2% хлоргексидином, наложение пародонтальной повязки Парасепт («Владмива», Россия); коррекцию травматической окклюзии; коррекцию реставраций, замену пломб и т.п.), и поддерживающую пародонтальную терапию (ППТ2) - по показаниям, в рамках стандартных протоколов лечения.

Критериями включения в исследование были подписание информированного согласия; наличие у пациентов ХГП I, II, III степени тяжести, критериями исключения из исследования - наличие известных тяжелых, неконтролируемых заболеваний внутренних органов или нейропсихиатрических расстройств; наличие каких-либо иных условий, которые определяли неспособность пациента понимать суть и возможные последствия исследования.

После 1-го этапа лечения пациенты были разделены на три группы по 20 человек. Пациентам 1-й группы проводили только стандартные перечисленные манипуляции; пациентам 2-й группы дополнительно назначали кратковременную антибиотикотерапию азитромицином 500 мг 1 раз в день на 3 дня, пациентам 3-й группы - длительную схему антибиотикотерапии азитромизином: по 500 мг 1 раз в день - 7 дней, затем - по 500 мг 1 раз в неделю в течение 12 нед. Пациентов повторно осматривали через 2 нед ± 3 дня (1-й визит), через 1 мес ± 5 дней (2-й визит), через 3 мес (3-й визит), через 6 мес (4-й визит) и через 12 мес (5-й).

Клиническое стоматологическое обследование включало в себя оценку: гигиенического индекса (ГИ) Федорова-Володкиной (1971); ГИ и индекса зубного камня Грина-Вермиллиона (OHI-S=DI+CI; пробы Шиллера-Писарева (ПШ-П) вместе с РМА в модификации C. Parma (1960) [4]; определение: пародонтального индекса (PI) Расела (1956; [4]; глубины ПК (от десневого края до дна кармана в 6 точках вокруг зуба, учитывали наибольшие показатели); уровня рецессии десны (РД) (от эмалево-цементной границы до десневого края) [1]; индекса подвижности зубов (ИП) по Д.А. Энтину (1957; [4]; индекса кровоточивости (ИК) [12]; признаков травматической окклюзии [4]. Для измерений параметров пародонта использовали модель пародонтологического зонда 0106.DT06.CP10 («Den Tag», Италия); в измерениях принимали участие 3 врача.

При внеплановых визитах оценивали состояние при обострении ХГП, пародонтальных абсцессах, показания к удалению зуба, развитие пульпита, апикального периодонтита и т.п.

Результаты обрабатывали статистически с применением метода Т-теста для независимых или зависимых величин; १² с поправкой Йейтса.

Пациенты были рандомизированы на три группы, соответствующие друг другу по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям и степеням тяжести ХГП (в 1-й и 2-й группах было по 3 пациента с ІІІ степенью тяжести ХГП, по 8 - со ІІ, по 9 - с І; в 3-й группе - 4 пациента с ІІІ степенью тяжести ХГП, по 8 - с І и IІ степенью).

Среднестатистические значения индексов для каждой группы, приведенные в табл. 1

Результаты ППТ1: самочувствие улучшилось у пациентов всех групп, что выражалось в достоверном повышении показателей ВАШ через 14±3 дня. Через 30±5 дней после лечения все индексные показатели в группах достоверно улучшались. Средний уровень РД в 3-й группе - 1,53±0,89 мм - был достоверно ниже, чем в 1-й. Привлекло внимание снижение среднего ИК во 2-й (0,54±0,33) и 3-й группах (0,44±0,33) почти в 4 раза по сравнению с исходными значениями (p<0,05). Это отражает значительную эффективность ППТ1 в сочетании с приемом азитромицина.

Через 90±5 дней после лечения средние значения ВАШ во всех группах сохранялись достоверно повышенными. Средний ГИ был достоверно ниже в 3-й группе, чем в 1-й. В 1-й группе индексы зубного камня, РМА и ИК, РІ, глубина ПК превышали показатели остальных групп, а в 3-й группе отмечалась наименьшая РД (табл. 2).

Через 180±5 дней наблюдения лучшее самочувствие, согласно данным ВАШ, определено у пациентов 3-й группы, у которых отмечались лучшее гигиеническое состояние, наиболее низкий уровень воспаления. Самый высокий индекс зубного камня и РІ установлен в 1-й группе (РІ возрастал с каждым этапом исследования; табл. 3).

Через 360±5 дней наблюдения лучшее субъективное самочувствие определено у пациентов 3-й группы. Эта группа характеризовалась достоверно лучшими показателями почти всех индексов (табл. 4).

Таким образом, в конце наблюдения во 2-й и 3-й группах регистрировали значительный терапевтический эффект по сравнению с контрольной группой, в которой проводили только стандартное лечение без адъювантной антибиотикотерапии.

Побочных эффектов при приеме азитромицина, требующих отмены препарата, не наблюдалось.

При сравнении частоты обострения ХГП установлено, что через 90 дней после лечения достоверно меньшее число пациентов 2-й и 3-й групп характеризовалось усилением воспаления (табл. 5).

Число внеплановых визитов по поводу обострения ХГП было достоверно меньше в 3-й группе, чем в 1-й (р=0,0046; табл. 6).

Азитромицин обладает не только антимикробной активностью, но и иммуномодулирующими свойствами благодаря депонированию в нейтрофилах, макрофагах, фибробластах, проявляя антибактериальный, противовоспалительний и регенерирующий эффекты [10]. Исследования фармакокинетики препарата показали, что в десневой жидкости его концентрация оказалась выше, чем в сыворотке крови, и сохранялась стабильнее, превышая минимальную ингибирующую для пародонтопатогенных микроорганизмов [6]. Обсуждается необходимость применения азитромицина при ХГП более длительными курсами [5].

Мы наблюдали наиболее значительный стабильный эффект терапии ХГП при использовании длительного курса азитромицина при всех степенях тяжести заболевания и у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями на протяжении 1 года наблюдения. Недавние исследования [9] отмечают позитивное действие азитромицина в сопровождении пародонтальной терапии даже на гликемический контроль у пациентов с диабетом.

Наиболее значимые эффекты, которые мы наблюдали при длительном приеме азитромицина, - уменьшение кровоточивости, что является показателем уменьшения воспаления. Даже без поддерживающей пародонтальной терапии гигиенический эффект ППТ1 был высоким у пациентов 3-й группы, что свидетельствует о регулировании реколонизации биопленки поверхности зубов и десневой борозды [11].

Вышеизложенное позволяет заключить, что:

- первичная пародонтальная терапия при ХГП, включающая в себя профессиональную гигиену, снятие зубных отложений, полирование, ирригацию ПК 0,2% раствором хлоргексидина, наложение пародонтальной повязки, коррекцию травматической окклюзии и реставраций, замену пломб, обеспечивает стойкий клинический эффект у 35% больных на протяжении 90±5 дней;

- краткосрочный курс адъювантной антибиотикотерапии азитромицином при ХГП позволяет достичь стойкого клинического эффекта у 50% больных на протяжении срока до 180±5 дней;

- длительный курс адъювантной антибиотикотерапии азитромицином при ХГП дает стойкий клинический эффект у 80% больных на протяжении срока 360±5 дней при удовлетворительной переносимости препарата.