Проблема лечения повреждений и переломов костей лицевого скелета в челюстно-лицевой области сохраняет актуальность во все времена. По различным статистическим данным, в нашей стране переломы в области мыщелкового отростка занимают 26-32% из общего количества переломов нижней челюсти [1, 3]. Аналогичные сведения публикуют зарубежные авторы, что свидетельствует об актуальности данной проблемы [7, 8, 11]. В результате неправильной консолидации фрагментов возникает укорочение ветви нижней челюсти, что приводит к нарушению прикуса, посттравматическим деформациям нижней зоны лица, а также анкилозированию височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

Описаны многочисленные исследования по выбору тактики лечения переломов мыщелкового отростка, но безусловным «золотым стандартом» при смещении фрагментов является оперативное вмешательство [4, 10].

Однако, доступы к мыщелковому отростку через наружные разрезы, в частности подчелюстной и предушный, не только сопряжены с высокой вероятностью повреждения краевой и лобной ветвей лицевого нерва [2, 6], но и приводят к образованию на коже рубцов, что вызывает у пациентов неудовлетворенность эстетическими результатами. Современная тенденция операций в челюстно-лицевой области направлена на минимизацию повреждений мягких тканей, в связи с чем активное внедрение получают эндоскопические технологии [5]. С их помощью возможен остеосинтез мыщелкового отростка через внутриротовой доступ без видимых разрезов на лице [9]. Это позволяет полноценно восстанавливать функции оперируемой области, сократить сроки реабилитации и получить хорошие эстетические результаты.

Работа выполнена на базе Городской клинической больницы №36 в I отделении ЧЛХ на 39 пациентах с переломами нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка, из которых у 34 пациентов выявлено латеральное, а у 5 - медиальное смещение (рис. 1).

При госпитализации всем пациентам проводили межчелюстную фиксацию индивидуально смоделированными назубными шинами.

Сроки оперативного вмешательства варьировали от 5 до 10 сут с момента травмы. Для остеосинтеза через внутриротовой доступ использовали эндоскоп длиной 175 мм, диаметром 4 мм и углами обзора 0° и 30°. Эндоскоп необходим для контроля положения фрагментов, позиционирования фиксирующей отломки пластины, а также интраоперационной оценки результатов остеосинтеза. Фиксацию выполняли титановыми минипластинами толщиной 1,0 мм и титановыми минивинтами диаметром 2,0 мм. В зависимости от вида перелома и ширины мыщелкового отростка накладывали одну или две минипластины, которые вводили через внутриротовой разрез, а фиксацию минивинтами осуществляли через троакар, устанавливаемый в щечной области (рис. 2, см. на цв. вклейке).

При медиальном смещении мыщелкового отростка после скелетирования фрагментов его репонировали латерально, далее операцию проводили по описанной выше методике (рис. 3, см. на цв. вклейке).

Для подтверждения клинического диагноза всем пациентам проводили RG-исследование во фронтальной проекции и ортопантомографию. 19 пациентам проводили мультиспиральную компьютерную томографию до и после оперативного вмешательтсва. Полученные результаты обрабатывали в режиме 3D-реконструкции. При предоперационной подготовке изучали пространственное направление смещения мыщелкового отростка относительно линии перелома и его степень. При послеоперационных контрольных исследованиях нам удавалось детально оценить результат сопоставления фрагментов.

Клинический случай 1

Пациент Р. Поступил с жалобами на боль в нижней челюсти с обеих сторон, ограничение открывания рта, нарушение прикуса. В ходе обследования установлен диагноз: перелом нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка слева с латеральным смещением. Перелом нижней челюсти в области тела справа со смещением. Множественные ссадины лица.

Выполнено оперативное вмешательство по описанной выше методике. В данном случае нам удалось добиться стабильного остеосинтеза при помощи 1 пластины. Также выполнен остеосинтез нижней челюсти в области тела внутриротовым доступом по стандартной методике. Результаты представлены на рис. 4 (см. на цв. вклейке).

Клинический пример 2

Пациент Г. поступил с жалобами на ограничение открывания рта, нарушение прикуса и боль при движениях нижней челюсти. Диагноз: переломом нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка слева с медиальным смещением.

Выполнена аналогичная операция, однако у данного пациента потребовалась латерализация малого фрагмента. При интраоперационной оценке была выявлена необходимость в наложении 2 титановых минипластин. Как видно на фото, у пациента также не потребовалось прибегать к наружным разрезам (рис. 5, см. на цв. вклейке).

В результате исследования выявлено, что при латеральном смещении фрагментов в большинстве случаев достаточна фиксация 1 титановой минипластиной. При медиальном смещении предпочтительно накладывать 2 титановые мини-пластины, так как зачастую линия перелома проходит по диагонали и требует более жесткой фиксации (рис. 6).

В литературе описаны единичные случаи внутриротового доступа к мыщелковым отросткам, однако последний дает ограниченное поле обзора. Также после постановки пластины значительно ухудшается визуализация линии перелома по заднему краю. Эти обстоятельства препятствуют достоверной оценке точности сопоставления фрагментов и качества остеосинтеза, в связи с чем необходим эндоскопический контроль каждого этапа операции.