Для блокады проведения импульсов по ноцицептивным нервным волокнам для местного обезболивания достаточно наличия лишь анестетика, однако для пролонгирования его действия и усиления эффекта при обезболивании твердых тканей зуба используются вазоконстрикторы [1-3].

Во-первых, это связано с тем, что практически все современные местные анестетики, хотя и в разной степени, но обладают сосудорасширяющим действием, что приводит к сокращению их времени действия, повышению их токсичности и снижению эффективности обезболивания твердых тканей зуба. Вазоконстриктор способствует поддержанию более высокой концентрации местного анестетика локально в области вмешательства [4].

Во-вторых, особенность действия анестетиков состоит в том, что они тормозят возбудимость преимущественно немиелинизированных волокон группы С, тогда как пульпа зубов, в основном, иннервируется миелинизированными волокнами группы Аख [3-6]. Действие вазоконстрикторов, снижающих периферический кровоток, приводит к локальной гипоксии тканей, к которой наиболее чувствительны миелинизированные волокна. Поэтому введение вазоконстрикторов в большей степени снижает возбудимость тонких миелинизированных волокон группы Аख и способствует снижению интенсивности болевых ощущений у пациента. Таким образом, сочетанное применение местного анестетика и вазоконстриктора оказывает угнетение возбудимости обеих групп нервных волокон, чем использование только местного анестетика [4, 7], что обеспечивает адекватное обезболивание твердых тканей зуба.

В настоящее время полагают, что боль возникает не только вследствие афферентной ноцицептивной импульсации, а имеет гораздо более сложные механизмы. Так, согласно результатам современных исследований, доказана связь некоторых нейропептидов, в частности субстанции P, в возникновении зубной боли и поддержании воспалительного процесса [8]. При этом добавление вазоконстрикторов в состав анестетика способствует статистически достоверному уменьшению экспрессии субстанции Р [7].

Однако существуют и значимые отрицательные стороны использования катехоламинов в растворе для местного обезболивания. В частности, даже небольшие их дозы могут обусловливать негативные системные последствия - положительные хроно- и инотропный эффекты, а также спазм периферических сосудов [9, 10]. Особенно актуальны ограничения применения вазоконстрикторов в детской стоматологии. Это связано с незавершенностью формирования регуляций вегетативных функций детского организма [11], поэтому поиск методов и средств, с помощью которых можно было бы обеспечить блокаду миелинизированных нервных волокон и снизить риск развития вегетативных нарушений, важен в детской стоматологической практике.

В этой связи используются стратегии максимального (в пределах допустимой дозы) увеличения концентрации анестетика (например, артикаин гидрохлорид 4%) при минимальном содержании вазоконстриктора (адреналин 1:100 000 или 1:200 000), что обеспечивает наиболее полное подавление проводимости нервных волокон [4].

В последнее время отмечается интерес к включению в состав местно-анестезирующего раствора клонидина, являющегося селективным частичным агонистом α2-адренорецепторов, при этом активность в отношении α1-адренорецепторов - минимальна. Препарат оказывает как центральное действие, обусловленное стимуляцией пресинаптических α2-адренорецепторов тормозных структур головного мозга и уменьшением симпатической импульсации к сосудам и сердцу, так и периферическое, угнетая выброс норадреналина из периферических пресинаптических нервных окончаний артериального и венозного русла с возможностью вазоконстрикции [12, 13].

Важным моментом при использовании клонидина является возможность проявления его эффектов на центральную нервную систему, наиболее значимым из которых является седативное и анальгетическое, а также антигипертензивное действие. Другим важным эффектом клонидина является анксиолитическое действие, которое сравнимо с таковым у бензодиазепиновых производных.

И наконец, активация α2-адренорецепторов при использовании клонидина обеспечивает обезболивающий эффект как на спинальном, так и на супраспинальном уровне, более выраженный, чем у морфина, что было доказано в экспериментах на животных. При совместном назначении препарата с опиатами отмечался синергизм их анальгетической активности и, следовательно, для достижения адекватного обезболивания возможно применение меньших концентраций каждого препарата, что в свою очередь снижает частоту и тяжесть побочных эффектов [13].

Главными критериями в выборе местного анестетика являются эффективность и безопасность. Таким на сегодняшний день, бесспорно, является препарат тиофенового ряда - артикаин, обладающий высокой активностью, низкой токсичностью и хорошей переносимостью, что определило наш выбор.

Артикаин также показан при проведении местного обезболивания в условиях воспаления, когда имеется выраженная первичная сенситизация тканей, обусловленная выделением алгогенных веществ (медиаторов воспаления), которые облегчают возбудимость немиелинизированных антиноцицептивных нервных волокон, вызывая первичную сенситизацию тканей. К тому же, при хроническом воспалении может наблюдаться вторичная сенситизация тканей, которая возникает в результате распространения медиаторов воспаления с помощью аксоплазматического тока жидкости вдоль всей сенсорной цепочки, включая центральные структуры головного мозга [4].

Таким образом, можно предположить, что включение клонидина в состав препарата для местного обезболивания позволит решить одновременно несколько задач:

- избежать присущих катехоламинам негативных эффектов, связанных с положительным ино- и хронотропным эффектами;

- обеспечить системный антиноцицептивный эффект: седацию, десенситизацию тканей, которая может обеспечить не только нормализацию обостренной болевой чувствительности, но, возможно, и гипальгезию, что в свою очередь усилит и пролонгирует действие местного анестетика.

Кроме того, применение клонидина в составе местного обезболивающего раствора в комбинации с катехоламином, вероятно, будет способствовать уменьшению присущих последним негативных гемодинамических проявлений, что особенно актуально для пациентов детского возраста.

Перечисленные положения были достаточно подробно исследованы в ряде последних работ [14-17]. О.В. Гуленко в 2006 г. применила местное обезболивание у детей с использованием клонидина в разных сочетаниях с лидокаином и адреналином и обнаружила пролонгирование местнообезболивающего эффекта в 1,2 раза при использовании 2% раствора лидокаина, адреналина (1:100 000) и клонидина (1:200 000) по сравнению с таким же раствором без клонидина. При этом отсутствовало влияние клонидина на показатели вегетативных функций, что свидетельствует о наличии дополнительного сосудосуживающего действия на кровоток в месте инъекции и отсутствие его системного антиноцицептивного эффекта. Однако подобные исследования с применением артикаина в доступной нам литературе обнаружить не удалось.

Вышеперечисленные положения обусловили цель настоящего исследования - сравнительная оценка эффективности местного обезболивания на основе применения различных комбинаций артикаина, адреналина и клонидина в детской стоматологической практике.

Распределение пациентов по группам с указанием методики проведения анестезии изложены в [18].

Для оценки глубины и продолжительности обезболивания использовали метод электроодонтодиагностики (ЭОД), который проводили на аппарате ИВН-01 Пульпотест-Про (НПП «Лантана», Россия).

Активный электрод в случаях глубокого кариеса располагали на чувствительных точках:

- середина режущего края фронтальных зубов;

- верхушка переднего бугра у премоляров;

- верхушка переднего щечного бугра у моляров;

- со дна кариозной полости в 3-4 точках.

При наличии пульпита активный электрод располагали на тех же точках соседнего здорового зуба. Каждый зуб при проведении ЭОД тестировался дважды, после чего определяли среднее значение тока.

Далее проводилась анестезия, при этом критерием наступления пульпарной аналгезии служила величина тока при ЭОД в 100 мкА, которая признана в отечественной эндодонтии показателем выключения чувствительности пульпы зуба [2].

При анализе обезболивания учитывались временные интервалы его этапов:

- начало обезболивания (НО, мин) - увеличение величины болевого порога на 10-15% по сравнению с исходными данными;

- начало пульпарной аналгезии (НПА), мин - достижение электровозбудимости пульпы 100 мкА [2];

- период пульпарной аналгезии, мин (ППА), - продолжительность сохранения величины болевого порога ≥100 мкА;

- продолжительность обезболивания (ПО, мин) - период от начала анестезии до восстановления исходных цифр ЭОД.

На первом этапе ЭОД пульпы проводилась после анестезии зубов каждые 10 с до регистрации НО, на втором - каждые 30 с до регистрации НПА. На третьем этапе исследования после наступления пульпарной аналгезии показатели ЭОД измеряли каждые 10 мин и определяли ППА. На четвертом этапе после регистрации окончания пульпарной аналгезии ЭОД повторяли каждые 10 мин до достижения исходных цифр ЭОД.

Оценку степени болезненности вмешательства проводили по субъективным ощущениям пациента во время стоматологического вмешательства с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (Huskisson E.C., 1974).

Все материалы обрабатывались статистически с учетом критерия Стьюдента.

Сравнительная характеристика показателей обезболивания по группам представлена в таблице.

Оценка степени болезненности проведенного вмешательства, определяемая анализом показателей визуальной аналоговой шкалы, представлена на рисунке.

В результате анализа полученных данных отмечено отсутствие различий по времени НО во всех группах. Однако дальнейшие измерения продемонстрировали ряд существенных различий между группами. В 3-й группе, где применяли местное обезболивание артикаином (4%) в сочетании с адреналином (1:200 000) и клонидином (1:100 000) НПА наступало быстрее, так же как и период пульпарной аналгезии значительно превышал таковой по сравнению с другими группами. Сравнивая все группы по показателю продолжительности обезболивания и среднего значения силы тока при ЭОД во время него, можно отметить, что эти данные были достоверно выше в 3-й группе, а наименьшими - во 2-й группе (p<0,05), где местное обезболивание проводилось артикаином в сочетании с клонидином. Полученные данные свидетельствуют в пользу наличия синергического α2-адреномиметического действия при одновременном применении клонидина и адреналина. На основании анализа показателей ВАШ установлено, что более эффективное обезболивание было достигнуто в 1-й и 3-й группах, а менее эффективное - во 2-й группе, что было статистически достоверно (p<0,05).

Следует также отметить, что несмотря на то, что во 2-й группе, где использовали артикаин с клонидином и 4-й группе, где применяли артикаин с уменьшенной дозой адреналина и клонидин, показатели ЭОД соответствовали наступлению пульпарной аналгезии, эффективного обезболивания у большинства пациентов по данным ВАШ обеспечить не удалось (3,5 и 2,8 балла соответственно). Это можно объяснить тем, что изменение электровозбудимости пульпы интактного зуба, которое увеличивалось по данным ЭОД выше 100 мкА, является недостаточным для проведения безболезненного вмешательства на твердых тканях зуба при наличии патологических процессов, сопровождающихся воспалением (пульпит, кариес зубов).

Таким образом, в результате исследования доказано, что замена адреналина как местного вазоконстриктора на клонидин сопровождается уменьшением глубины и продолжительности обезболивания по сравнению с местноанестезирующими растворами, в составе которых был адреналин. Кроме того, следует отметить, что клонидин в составе местноанестезирующих растворов с катехоламином способствует более длительному сохранению умеренно выраженного анестезирующего эффекта после вмешательства, что может иметь значение в уменьшении болевых ощущений после него.

Таким образом, наиболее привлекательной с точки зрения обеспечения эффективности анестезии представляется комбинированное обезболивание с включением в анестезирующий раствор 4% артикаина гидрохлорида как адреналина (1:200 000), так и клонидина (1:100 000). Данный метод позволяет использовать преимущества клонидина и адреналина, применение которых статистически достоверно влияет на глубину и продолжительность обезболивания.