При переломе нижней челюсти (ПНЧ) у больных с острой или хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ) актуален вопрос о методах фиксации отломков нижней челюсти (НЧ). У подобных пациентов в связи с наличием таких факторов, как психомоторное возбуждение, неадекватное поведение, алкогольный психоз, зачастую неэффективны ортопедические методы фиксации (шинирование, проволочная фиксация и т.д.) [3]. Традиционные хирургические методы фиксации с внеротовым доступом являются травматичными. Поэтому до недавних пор как на базе Городской клинической больницы (ГКБ) №36 Москвы, так и во многих других клиниках, они использовались после выхода больного из состояния алкогольного опьянения или психоза, что удлиняет предоперационный койко-день и приводит к частым осложнениям воспалительного характера. В организме человека, злоупотребляющего алкоголем, развивается сложный эндокринно-метаболический ответ (системный воспалительный ответ). Одновременно происходят нарушения в иммунной системе, изменения кальциевого обмена, которые обусловливают возможность столь частого возникновения ПНЧ, затрудняют их заживление, являются факторами увеличения количества осложнений. Внедрение мультидисциплинарного подхода, когда совместно с челюстно-лицевым хирургом в условиях многопрофильного стационара больного ведут врачи-реаниматологи, нейрохирурги, психиатры, делает возможным оперативное вмешательство в 1-е сутки после поступления пациента в стационар, а использование внутриротового доступа и мини-пластин обеспечивает малотравматичность и непродолжительность оперативного вмешательства.

По данным официальной статистики, в России число больных, зарегистрированных наркологической службой в связи с алкоголизмом, неуклонно растет: в 2007 г. их было 2 774 000, или 1950 на 100 тыс. населения, что составляет почти 2% от общей численности; в 2010 г. - более 3 млн, более 2% от общей численности [2, 5]. В это число входят больные алкоголизмом, алкогольным психозом и лица, употребляющие алкоголь с вредными последствиями. В России около 2% мужчин и 1% женщин в возрасте от 18 до 60 лет страдают алкоголизмом, а по неофициальной статистике число больных алкоголизмом в 5 раз больше [1, 4, 5]. При этом около 33% мужчин трудоспособного возраста систематически употребляют алкоголь в опасных для здоровья дозах, а их соматические заболевания связаны с ХАИ.

В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности больных хроническим алкоголизмом травматизм составляет 13,5%. При этом, если в структуре заболеваемости всего населения травмы и отравления стоят на 4-м месте, то у мужчин, которые злоупотребляют алкоголем, - на 2-м [1, 5].

С каждым 3-м мужчиной данного контингента в течение года происходит несчастный случай; особенно заметна эта взаимосвязь, если профессия такого больного требует концентрации внимания, быстрого реагирования, остроты зрения, тонкой моторики. Существует связь между злоупотреблением алкоголем и продолжительностью жизни. Разница в ожидаемой продолжительности жизни у пьющего и непьющего человека доходит до 13,5 года.

ХАИ влияет на течение и лечение травм опорно-двигательного аппарата. Среди лиц, которые находятся на лечении в хирургических стационарах, больные хроническим алкоголизмом составляют от 11 до 33%. Количество злоупотребляющих алкоголем пациентов с травмой челюстно-лицевой области (ЧЛО), госпитализируемых как в отделения реанимации, так и в специализированные отделения, неуклонно растет и достигло в последние годы 36% [2, 4, 5]. Общепризнано, что злоупотребление алкоголем занимает одно из ведущих мест среди причин получения травм ЧЛО - как изолированных, так и сочетанных. Сочетание алкогольного опьянения с челюстно-лицевой травмой наблюдалось нами более чем в 50% случаев. Ситуация с употреблением алкогольных напитков в России действует как мощный негативный фактор, усугубляющий проблемы социально-экономического развития страны.

Вышесказанное свидетельствует об актуальности, социальной и научно-практической значимости проблемы изучения оптимизации лечения ПНЧ у больных, злоупотребляющих алкоголем. Несмотря на достаточное количество работ, посвященных лечению ПНЧ, до сих пор не выяснено, насколько эффективны уже апробированные и рекомендуемые методы фиксации ПНЧ у больных, злоупотребляющих алкоголем, на фоне выраженных у них расстройств регуляции гомеостаза и гемостаза, многочисленных сопутствующих изменений в сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной системах, сниженного иммунитета.

Неясно также, адекватны ли известные методики фиксации в периоды психомоторного возбуждения у больных, не возрастет ли количество осложнений, в том числе воспалительного характера (с учетом несовместимости алкоголя с антибиотиками).

В связи с этим цель нашего исследования - обоснование эффективности хирургических методов лечения больных с ПНЧ и с ХАИ или острой алкогольной интоксикацией.

В исследование были включены 11 228 больных, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии ГКБ №36 Москвы в 2009-2012 гг. Из их числа с ПНЧ было 4584 пациента. В состоянии алкогольного опьянения поступили 2567 больных. Для дальнейшего изучения были отобраны больные, госпитализированные в 2009 и 2010 г. - соответственно 2446 и 2681 человек (см. рисунок)

Количество больных, поступивших в состоянии алкогольного опьянения или страдающих ХАИ, составило 579 в 2009 г. и 636 - в 2010 г. Алкоголь сыграл пагубную роль более чем у половины пострадавших с ПНЧ у 50,4% больных в 2010 г. и у 52,3% - в 2011 г.

Нами использовались титановые мини-пластины фирмы «КОНМЕТ», а для доступа в дистальные отделы НЧ - троакары. Частота осложнений остеосинтеза внутриротовым доступом при ПНЧ составила 6,2±0,5%.

В структуре осложнений наиболее часто диагностировались травматический остеомиелит (2,5±0,2%), вторичное смещение отломков, смещение фиксатора (2,7±0,3%), окклюзионные нарушения (0,8±0,2%), патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава (1±0,25%).

При ПНЧ осложнения после остеосинтеза наружным доступом составляли 9,8±2%. Среди них превалировали ложные суставы и дефекты кости (3,2±1,2%), травматический остеомиелит (3,0±1,0%), вторичное смещение отломков и смещение фиксатора (3,2±1,2%).

Внутриротовой метод может широко использоваться при ПНЧ в области угла, тела, подбородочной области и при некоторых низких переломах ветви НЧ.

Клинические наблюдения показали, что наружный доступ, как правило, сопровождается наличием стойкой послеоперационной припухлости мягких тканей выше операционного рубца (щечная, околоушно-жевательная области), особенно при реконструкции НЧ на значительном протяжении. Данное осложнение отмечено более чем у 50% из 30 больных, оперированных наружным доступом. Следует отметить, что у 10% из них припухлость мягких тканей лица сохранялась спустя год после операции. При внутриротовом доступе ни у одного больного в отдаленные сроки после реконструкции не зарегистрировано этой симптоматики. Возникающий после операции отек мягких тканей был менее выраженным и полностью купировался в течение 2-3 нед. Кроме того, известно, что одним из осложнений при реконструкции НЧ наружным доступом является повреждение краевой ветви лицевого нерва. Это осложнение было зарегистрировано у 7 из 30 оперированных данным способом больных. У таких больных были выявлены качественные изменения электровозбудимости, характерные для полного перерыва нервных волокон. В группе из 70 больных, у которых использовали внутриротовой доступ, это осложнение не было отмечено ни в одном случае.

Наш сравнительный анализ результатов показал, что внутриротовой доступ благодаря меньшей травматичности не только позволяет снизить число послеоперационных осложнений, добиться более раннего восстановления функции жевательного аппарата, улучшить эстетические результаты, но и обеспечивает значительное снижение сроков временной нетрудоспособности. Средние сроки пребывания на больничной койке составили при внутриротовом доступе до 7,8±0,5 сут (2010 г.), а при наружном - 9,7±0,3 сут.

Важно отметить, что нами использовались 2 разных вида остеосинтеза:

- полужесткая фиксация 1 пластиной в области угла НЧ выше наружной косой линии с монокортикальной фиксацией винтами и 2 пластинами в области подбородка;

- жесткая фиксация компрессионными пластинами и бикортикальная фиксация винтами с угловой стабильностью.

Первый вариант предпочтительнее у больных с острой алкогольной интоксикацией, но не страдающих ХАИ. После стабилизации общего состояния и перевода из отделения реанимации проводилась дополнительная фиксация шинами.

Второй вариант использовали у больных с ХАИ (определялась на основании анамнеза, биохимического анализа крови и по другим прямым и косвенным признакам), так как у них высока вероятность развития психозов, снижен иммунитет, из-за нарушения кальциевого обмена имеется остеопороз, что приводит к замедленной консолидации отломков. Кроме того, у этой категории больных из-за плохой гигиены полости рта, частичной или полной вторичной адентии невозможны шинирование и межчелюстная фиксация.

Таким образом, мы считаем, что остеосинтез НЧ при сочетанной травме у больных с острой алкогольной интоксикацией является неотложным вмешательством и элементом противошоковой терапии, а многопрофильная больница с множеством разных специалистов позволяет проводить остеосинтез в 1-е сутки без ущерба для общего состояния больного.

У 57% больных в качестве элемента противошоковой терапии был выполнен внутриротовой остеосинтез мини-пластинами. В дальнейшем (после восстановления сознания и стабилизации соматического статуса) практиковалось сочетание с ортопедическими методами лечения ПНЧ, которое было применено у 43% пострадавших.

В результате после комплексного лечения ПНЧ и начала клинически и рентгенологически определяемого фиброзного сращения выписывались с выздоровлением 95% пострадавших, которые продолжали лечение в кабинете реабилитации.

В 97% случаев в результате лечения восстановлены анатомическая форма НЧ и прикус; полное восстановление не достигнуто только у 3% пациентов. Косметический результат лечения расценен как хороший в 98% случаев, как удовлетворительный - в 2%; неудовлетворительных результатов не отмечено.

По нашему мнению, развитию осложнений переломов костей лицевого скелета способствуют не только ошибки в тактике выбора метода лечения, но и недооценка общесоматических заболеваний, среди которых важное место принадлежит злоупотреблению алкоголем. В наших наблюдениях травма лицевого скелета чаще всего была бытовой, криминальной и происходила в состоянии алкогольного опьянения, когда была нарушена координация движений, снижен мышечный тонус. Кроме того, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, к переломам предрасполагала повышенная ломкость костей, связанная с изменением их физических свойств.

При выборе тактики лечения это имеет большое значение, так как сниженная регенераторная способность, усугубляющаяся несоблюдением такими больными назначенного лечения, неадекватность поведения, психомоторное возбуждение являются основой для развития ряда осложнений и на системном уровне: артериальная гипертензия, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, нарушения метаболизма, иммунитета и др.

Мы убедились в необходимости мультидисциплинарного подхода. Поэтому после поступления таких больных в процессе их обследования и лечения принимают участие реаниматолог, нейрохирург, терапевт, психиатр. В число общепринятых лечебных мероприятий входили не только репозиция и фиксация отломков хирургическим или ортопедическим методом, иммобилизация НЧ, профилактика воспалительных осложнений, хирургическая обработка костной раны, но и назначение комплексной интенсивной терапии (детоксикация, антибактериальная, десенсибилизирующая, противовоспалительная, общеукрепляющая терапия, физиотерапия, гипербарическая оксигенация).

Важное значение имеет определение оперативного доступа к кости. При изучении литературы мы не нашли достаточно информации о показаниях к внутриротовому остеосинтезу у больных, злоупотребляющих алкоголем. Наш клинический опыт показывает, что внутриротовой остеосинтез наряду с эстетическим обладает также другими важными преимуществами. При наличии зуба или зубов в линии перелома данный доступ уменьшает риск возникновения послеоперационных воспалительных осложнений, так как при их удалении глухое ушивание раны позволяет изолировать линию перелома от содержимого полости рта. При внеротовом доступе увеличиваются время и объем оперативного вмешательства, что может отрицательно отразиться на общем состоянии больного. Не всегда удается изолировать наружную рану от полости рта, из-за чего увеличивается частота осложнений.

Таким образом, внутриротовой остеосинтез предпочтительнее у больных, злоупотребляющих алкоголем. Несомненное преимущество дает проведение операции в 1-е сутки после поступления, поскольку она не только является противошоковым мероприятием, но и облегчает проведение интенсивной терапии с целью коррекции соматического статуса пациента, а возможности многопрофильного стационара и мультидисциплинарный подход, несмотря на проблемы в соматическом статусе пациентов, делают возможным проведение остеосинтеза НЧ именно в ранние сроки.