В связи с отсутствием тенденций к массовому отказу от курения в России вопросы оценки риска развития, профилактики и лечения кариеса зубов у курильщиков по-прежнему актуальны. Анализ известных работ [5-8] показывает, что результаты исследований, посвященных выявлению прямой взаимосвязи между курением и кариесом зубов, противоречивы и неоднозначны. Однако большинство исследователей все же сходятся во мнении, что кариес зубов среди курильщиков очень распространен и ему обязательно сопутствуют такие значимые факторы, как неудовлетворительная гигиена полости рта, нарушение режима и методики чистки зубов, пренебрежение дополнительными средствами гигиены, вредные привычки в виде потребления очень сладкого чая, кофе, злоупотребления алкоголем, а также низкая посещаемость стоматолога.

Собственные клинические наблюдения и практический опыт коллег показывают, что кариесом при курении поражено большее количество поверхностей зубов, преимущественно пришеечных, в том числе циркулярно. Часто диагностируются скрытые поддесневые кариозные полости, нередко переходящие на корень зуба. В твердых тканях под никотиновым налетом протекает так называемый «сухой» медленный процесс. В пульпе выражены реактивные изменения в виде интенсивного отложения заместительного дентина вплоть до полного склерозирования пульпарной камеры. Вследствие местного и системного нарушения микроциркуляции осложненный кариес протекает, как правило, без острой стадии, поэтому наиболее частой причиной обращения к стоматологу является практически полное разрушение коронки зуба кариозным процессом.

Ввиду этих особенностей для снижения риска возникновения и прогрессирования кариеса при табакокурении необходимо прогнозировать возможные последствия и эффективность различных лечебно-профилактических мероприятий (ЛПМ). Наличие достоверных и долгосрочных прогнозов развития и течения заболеваний позволяет своевременно предотвращать патологию твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов. Для получения таких прогнозов анализируют предыдущий опыт, проводят клинические исследования, используя специальные методы [1-4]. Однако известные подходы не в полной мере учитывают специфику развития, течения, профилактики и лечения кариеса у курильщиков.

Для получения более адекватных прогнозируемых оценок эффективности ЛПМ необходимо уточнение особенностей динамики статуса твердых тканей, пульпы и периапикальных тканей зубов у курильщиков. С этой целью нами проводились дополнительные клинические исследования и на основе полученных результатов с применением современных моделей и методов прогнозировалась эффективность комплексов ЛПМ, включающих в себя современные средства гигиены, реминерализующие средства и систему инфильтрации начального кариеса.

Исследование состояло из 5 этапов. На 1-м этапе были обследованы 675 мужчин и женщин в возрасте от 12 до 65 лет, в том числе 330 некурящих и 345 курящих. У каждого больного оценивалось состояние твердых тканей, пульпы и периодонта в области 28 зубов (зубы мудрости не учитывались). Всего обследовано состояние твердых тканей, пульпы и периодонта в области 18 900 зубов.

На 2-м этапе 120 курящих пациентов были распределены по случайному признаку на три группы. Этим пациентам проводились ЛПМ, включающие в себя профессиональную гигиену (ПГ) полости рта (с использованием ультразвукового скейлера, резиновых головок, щетки с полировочной пастой Detartrine и штрипсов), обучение методике и режиму чистки зубов, использование пациентами в течение 2 мес зубной пасты Parodontax. Пациентам 1-й группы (40 человек) дополнительно проводились аппликационные процедуры реминерализующим препаратом Bifluoride (4 процедуры с перерывом в 3 дня). Во 2-й группе (40 человек) выполнялись те же мероприятия, но дополнительно в качестве препарата для лечения кариеса в стадии пятна использовалась система инфильтрации начального кариеса Icon. 3-я группа (40 человек) была контрольной. Повторный осмотр с обязательной диагностикой состояния твердых тканей с помощью прибора Diagnodent pen (Kavo) проводился через 30 и 60 дней.

На 3-м этапе прогнозировалось развитие и течение кариеса у курильщиков при проведении таких регулярных мероприятий.

На 4-м этапе 30 курильщикам из 1-й группы в течение 4 лет проводились периодически повторяемые (1 раз в полгода) мероприятия ПГ с применением аппликаций Bifluoride и коррекцией индивидуальной гигиены с обязательной оценкой состояния твердых тканей. На 5-м этапе через 4 года сравнивались фактические и прогнозируемые результаты.

Для оценки развития, течения, профилактики, лечения кариеса и его осложнений у курильщиков была разработана марковская модель. Весь процесс, согласно этой модели, представляется в виде графа с 10 состояниями (рис. 1).

Дугам графа соответствуют интенсивности переходов, для определения которых применялись 2 специальные методики [2, 7]. Развитие кариеса и его осложнений у интересующей нас группы прогнозировалось c применением марковской модели и известного пакета прикладных программ MatLab.

На основе полученных относительных частот наличия выделенных нозологических форм с применением 1-й методики были рассчитаны математические ожидания (МО) возраста курящих и некурящих пациентов с этими диагнозами (табл. 1).

По 2-й методике с использованием данных клинических исследований были получены относительные частоты и интенсивности лечебно-профилактических переходов 2⇒1 (табл. 2).

С помощью пакета прикладных программ МatLab осуществлялось прогнозирование состояний этих тканей у курильщиков. Оценивалось относительное число пациентов с потерянными вследствие осложненного кариеса зубами на момент времени t. Результаты прогнозирования относительного числа пациентов с потерянными зубами (эквивалентного относительному числу потерянных зубов) представлены на рис. 2.

Согласно рис. 2, а, вероятность потери зубов вследствие осложненного кариеса у курящих (кривая 1) при отсутствии проведения регулярных ЛПМ на протяжении 300 мес в 1,75 раза больше, чем у некурящих (кривая 2). Как видно из рис. 2, б, регулярное проведение (1 раз в 6 мес) мероприятий с реминерализующим препаратом Bifluoride снижает вероятность потери зубов у курильщиков в 1,2 раза (кривая 2) в сравнении с таковой при отсутствии таких мер (кривая 1). Заметим, что значения основного показателя даже через десятки лет в этом случае остаются выше (см. рис. 2, б, кривая 2), чем у некурящих без регулярного проведения ЛПМ (см. рис. 2, а, кривая 2). Такие результаты еще раз подтверждают значимость фактора табакокурения для потери зубов вследствие кариеса.

Сравнительный анализ оценок потери зубов у курящих при отсутствии и регулярном проведении различных ЛПМ с периодом повторения мероприятий 1 раз в 6 мес приведен на рис. 2, в, 1 раз в 3 мес - на рис. 2, г.

Регулярное проведение только гигиенических мероприятий (см. рис. 2, в, г, кривые 2) дает видимый эффект лишь при периодичности 1 раз в 3 мес (см. рис. 2, г, кривая 2). Наибольший клинический эффект характерен для ЛПМ с системой инфильтрации кариеса Icon (см. рис. 2, в, г, кривые 4). При регулярной реализации таких мероприятий 1 раз в 6 мес значение основного показателя на интервале времени 480 мес составляет 0,8 (см. рис. 2, в кривая 4), что несколько меньше, чем у некурящих при отсутствии проведения у них ЛПМ (см. рис. 2, а кривая 2). Сопоставляя результаты прогнозирования на рис. 2, г (при периодичности проведения таких мероприятий 1 раз в 3 мес), видно, что вероятность потери зубов у курящих вследствие осложненного кариеса по истечении 40 лет в целом ниже в 1,6 раза (кривая 4), чем при отсутствии ЛПМ у курящих (кривая 1). Это свидетельствует о том, что проведение ранних регулярных ЛПМ позволяет эффективно сдерживать развитие и прогрессирование кариеса зубов у курильщиков.

Для опытной группы (30 человек) (относительно конкретного распределения зубов пациентов по нозологическим формам) были получены прогнозируемые оценки количества интактных зубов и потерянных вследствие осложненного кариеса (рис. 3, а, б).

Прогнозируемые оценки сравнивались с фактическими данными наблюдения за курильщиками при проведении ЛПМ, включающих в себя ПГ, коррекцию индивидуальной гигиены и аппликационные процедуры с использованием Bifluoride 1 раз в полгода (табл. 3).

Таким образом, данные исследования позволили заключить, что:

- для курильщиков характерен меньший возраст интактных зубов, чем для некурящих; при стаже курения >5 лет смещение по времени развития неосложненного и осложненного кариеса зубов может составлять от нескольких месяцев до 6,8 года; курение усугубляет развитие неосложненного кариеса в 1,5 раза, а осложненного - в 2,7 раза;

- при реализации регулярных (1 раз в 3 мес) мероприятий с системой инфильтрации кариеса Icon вероятность потери зубов у курильщиков вследствие осложненного кариеса по истечении 40 лет в целом ниже в 1,6 раза, чем при отсутствии ЛПМ у курящих;

- для профилактики и лечения кариеса у курящих пациентов целесообразно проводить ранние регулярные ЛПМ не реже, чем 1 раз в 3-4 мес.