Плоский лишай (ПЛ) - воспалительно-дистрофическое заболевание кожи и слизистых оболочек. Этиология ПЛ на сегодня до конца не выяснена, но наибольшее внимание исследователей привлекает аутоиммунная теория этиопатогенеза. В пользу этой теории свидетельствует циклическая природа заболевания и его гендерные особенности (чаще страдают женщины), а также обнаружение некоторыми исследователями аутоантител (р63), повышенная экспрессия серологических антител в очаге ПЛ [13, 14]. Считают, что в основе развития лихеноидно-тканевой реакции при ПЛ лежат особенности иммунного реагирования, характеризующиеся главным образом как гиперчувствительность замедленного типа [3]. Иммуносупрессия, сопровождающая течение ПЛ, вызвана снижением количества и функциональной активности Т-лимфоцитов-хелперов [7, 11]. Наблюдаются дисбаланс гуморального и клеточного иммунитета, нарушение уровня неспецифических факторов защиты (О. Рабинович и соавт.). У больных ПЛ отмечают снижение уровней С3-, С4-компонентов комплемента, фермента антитрипсина, причем отклонения были более выражены при гипертрофической форме заболевания [8]. По данным D. Biocina-Lukenda, в случаях ПЛ полости рта выявляется гиперсекреция иммуноглобулинов (Ig) G, M и уменьшение концентрации IgA [10].

Инфекционные агенты играют роль пускового механизма в иммунных тканевых реакциях при ПЛ. По данным Е.Б. Загородней, у 7,5% пациентов ПЛ слизистой оболочки полости рта (СОПР) развился после различных инфекций. Основными этиологически значимыми микроорганизмами полости рта в отношении ПЛ являются грибы рода Candida albicans, Staphylococcus aureus и условно-патогенные энтеробактеры, колонизирующие полость рта в устойчивых ассоциациях у большей части больных [2].

Обнаружение РНК вируса гепатита С (ВГС) в очаге ПЛ позволяет предположить определенную роль Т-лимфоцитарного специфического ответа в патогенезе ПЛ слизистой рта на фоне ВГС [20]. N. Lavanya и соавт. выявили у 30% больных с ПЛ слизистых оболочек антитела к ВГС [18]. По данным G. Campisi и соавт., пораженность ПЛ слизистой рта у больных ВГС (из них 42% - ВИЧ-инфицированные) составила 3%, причем ПЛ встречался только в старшей возрастной группе (40 лет и более) среди ВИЧ-отрицательных больных [12]. Генотип ВГС, курение, лечение интерфероном не были достоверно связаны с частотой встречаемости ПЛ слизистой рта. Отсутствие этой патологии у больных с ВИЧ ученые объясняют иммунодепрессией, вторичным функциональным дефектом CD4⁺ T-клеток.

В глубине эпителия превалируют CD8⁺ цитотоксические Т-лимфоциты; в lamina propria это преимущественно СD4⁺ Т-хелперы. Т-лимфоциты мигрируют через эпителий слизистой рта, далее притягиваются межклеточными молекулами адгезии (ICAM1 и VCAM), активируют внеклеточные матричные белки эпителиальной базальной мембраны, включая коллаген IV и VII типа, ламинин и интегрины.

Выделяемые эпителиоцитами (CXCL9, CXCL10, СХСL11) хемокины 1-го типа содействуют вовлечению Т-лимфоцитов в антигенный механизм, обусловливая в большой степени также хронизацию патологического процесса [16]. T. Yamamoto и соавт., изучая выделяемые кератиноцитами и мононуклеарами хемокины, показали их регулирующую роль в адгезии молекул, миграционной активности клеток, реорганизации актиновых нитей в очаге ПЛ [24].

Лизис кератиноцитов в результате образования комплекса «Антиген Ag1 + специфический рецептор + молекула МНСI» или воздействия экзогенных агентов - вирусная инфекция, бактериальные продукты, механическая травма, системные препараты, контактная гиперчувствительность - приводит к выбросу хемокинов (интерлейкин - ИЛ8) и протеолитических ферментов. Эти вещества запускают интраэпителиальную транссудацию лимфоцитов и их миграцию в патологический очаг [16].

На сегодняшний день схема патогенеза ПЛ включает два клеточных механизма - специфический и неспецифические [23]. К специфическому относится антигенопосредованный апоптоз базальных кератиноцитов при участии CD8⁺ цитостатических Т-лимфоцитов. Неспецифические включают дегрануляцию тучных клеток и активацию фермента матричной металлопротеиназы (MMP1,3), вызывающей апоптоз базальных клеток эпителия [18]. Эти механизмы способны объединяться, вызывая скопление Т-лимфоцитов в поверхностной базальной мембране, цитолиз кератиноцитов, внутриэпителиальное движение Т-лимфоцитов в очаге ПЛ СОР [9].

В начальной стадии развития ПЛ CD8⁺ Т-лимфоциты связываются с антигеном I класса МНС; Ag1 базальных кератиноцитов (см. рисунок).

Начало заболевания сопровождается усиленным синтезом CD4⁺ Т-хелперами 1-го типа провоспалительных и регулирующих иммунный ответ цитокинов (ИФНे, ИЛ1, -10, фактор некроза опухоли - ФНО). Считают, что этот процесс обусловлен генетически. Кератиноциты также выделяют провоспалительные цитокины ФНО, ИЛ1, ИЛ10b, ИЛ12, которые вызывают синтез на клетках эндотелия молекул адгезии (IСАМ1), обеспечивая хемотаксис лимфоцитов и нейтрофилов в очаг поражения. Т-лимфоциты под влиянием перечисленных цитокинов продуцируют ИФНे. Оказалось, что у больных с ПЛ число лимфоцитов, содержащих ИФНे, значительно выше, чем в контрольной группе. ИФНे в этой связи считается важнейшим маркерным цитокином популяции Т-хелперов [5]. Полиморфизм цитокинов влияет на развитие тканевых повреждений или только в полости рта (ИФНे), или сочетанно - в полости рта и на коже (ФНО) [3, 4].

Роль CD8⁺ Т-лимфоцитов состоит в уничтожении чужеродных антигенных пептидов. Однако изначально CD8+-клетка находится в «спящем» состоянии, поэтому при помощи регулятора активации комплемента (RCA) она связывается с CD4⁺ Т-лимфоцитом до начала прицельного лизиса (на рисунке - клетки-мишени). Выбрасываемые CD4⁺-клетками цитокины (ИЛ2 и ИФНे) являются для CD8⁺-лимфоцитов стимуляторами цитолитической активности в отношении кератиноцитов [17].

T. Yamamoto и соавт. (1990-1995) отмечали, что в очаге ПЛ слизистой рта число CD8-CD11b-супрессоров и CD3 HLA-DR⁺ Т-клеток значительно возрастает, а соотношение CD4/CD8 уменьшается. Наблюдался сниженный бластогенез CD4⁺-клеток, наиболее ярко реагирующих на внешние факторы в субпопуляциях Т-лимфоцитов.

С помощью иммуногистохимического метода выявлены значительные различия в индексе меченых ядер у больных с кожным ПЛ и доказана связь повышенной экспрессии маркера пролиферации Ki-67 с прогрессированием заболевания [6].

C. Flatharta и соавт. отметили в эпителии очагов ПЛ СОПР более выраженные процессы пролиферации, чем в нормальной слизистой оболочке. Хроническое течение ПЛ связано с активацией регулятора воспаления NF-kB - одного из важнейших факторов врожденного иммунитета - и снижением активности трансформирующего фактора роста, что, в свою очередь, вызывает усиленную пролиферацию кератиноцитов и гиперкератоз [22].

Иммуногистохимический метод позволил P. Youngnak-Piboonratanakit и соавт. изучить процесс синтеза и функции пептидного фактора апоптоза PD1 и его лиганд, B7-H1/PD-L1 и B7-DC/PD-L2, которые считаются одними из важнейших показателей молекулярной иммунной регуляции [25]. Оказалось, что в макрофагах субэпителиального слоя экспрессия B7-DC была на низком уровне, в то время как Т-лимфоциты усиленно экспрессировали PD1 и В7-Н1. В области Т-лимфоцитарной инфильтрации обнаружена регулируемая провоспалительными цитокинами (прежде всего - ИФН) выраженная экспрессия кератиноцитами лиганд В7-Н1 [25].

Сегодня современные методы молекулярной диагностики позволяют оценить уровень местной иммуносупрессии, степень развития пролиферативных, воспалительных тканевых процессов на фоне ПЛ. В целом баланс между иммунной защитой и супрессией определяет особенности клинического течения заболевания. Знание этих особенностей позволит практическим врачам-стоматологам проводить адекватную терапию ПЛ. Нельзя забывать о вероятности малигнизации ПЛ; ранняя диагностика таких изменений слизистой рта является важнейшим средством профилактики онкогенеза [19]. В целом иммунологический подход к проблеме аутоиммунных заболеваний полости рта не теряет актуальности на фоне эпидемий социально значимых вирусных инфекций.