Результаты многочисленных исследований демонстрируют, что интенсивность кариеса зубов среди населения России очень высока. Эпидемиологическое обследование в различных регионах РФ свидетельствует о достаточно раннем возникновении этого заболевания.

По данным ВОЗ, за период 1998—2008 гг. к 15 годам среднее количество пораженных зубов среди подростков в некоторых регионах РФ достигает 8, а у взрослого населения распространенность кариеса составляет 99—100%.

Особенно актуальными становятся эти показатели, когда речь идет о жевательной группе зубов.

В связи с высокой распространенностью кариеса проведение прямых реставраций твердых тканей зубов является наиболее частой стоматологической манипуляцией [4, 5].

Среди материалов, используемых для этих целей в настоящее время, следует отметить группу композитных.

Композитные материалы обладают рядом положительных свойств — достаточная прочность, высокая эстетика, удобные рабочие характеристики (пластичность, пакуемость), рентгеноконтрастность и т.д. [8].

К сожалению, все применяемые в настоящее время композитные реставрационные материалы, несмотря на высокое содержание инертных наполнителей, обладают полимеризационной усадкой. Вследствие этого возможна как остаточная краевая проницаемость на границе пломба—зуб, так и нарушение краевой адаптации с течением времени, что ведет к развитию вторичного кариеса [9, 10]. По мнению ряда авторов, на состояния реставраций оказывает влияние С-фактор [12], поэтому полости I класса по Блэку являются наиболее уязвимыми [1, 6].

В последние годы в производстве композитных материалов стали применять нанотехнологии. Появилась новая группа пломбировочных реставрационных материалов — нанонаполненные, в которой выделяют истинные нанокомпозиты (нанокластерные) и наногибриды.

В нанокомпозитах в качестве наполнителя используют частицы «наноразмера» до 0,1 мкм (100 нм) (наномеры). Наномеры имеют тенденцию к агрегации, и существуют инновационные нанотехнологии для их объединения в нанокластеры, поэтому истинный нанокомпозит в качестве наполнителя содержит смесь наномеров и нанокластеров. Нанокластеры ведут себя как отдельные частицы, в процессе синтеза которых возможно управлять их размерами и формой. Объединение наномеров и нанокластеров обеспечивает высокую прочность, износоустойчивость, низкую полимеризационную усадку, высокие эстетические свойства композитных материалов. Сегодня единственными представителями этого класса композитных материалов являются Filtek Ultimate (3M ESPE), Filtek Ultimate Flowable (3M ESPE). Эти материалы являются высокоэстетичными, отвечая самым взыскательным требованиям врачей и пациентов.

На поверхности пломб из наногибридных стоматологических композитных материалов в процессе истирания прочные частицы наполнителя «покидают» поверхность и оставляют за собой «кратеры», что снижает блеск реставрации. В случае истирания нанокомпозитов происходит удаление нанокластеров не целиком, а их более мелких составляющих, поэтому композит обладает не только хорошей полируемостью, но и устойчивым блеском. Реставрация сохраняет гладкую поверхность длительное время [3].

Ряд авторов указывают на оптимальные физико-механические свойства композитов, содержащих наночастицы, отсутствие токсичности по отношению к пульпе зуба, тканям пародонта и слизистой оболочке полости рта [7].

Примером наногибридного композитного материала является универсальный наногибридный композитный реставрационный материал Filtek Z550 (3M ESPE). Предшественником этого материала является Filtek Z250 (3M ESPE) (универсальный микрогибрид), наполнитель которого был оптимизирован введением в его состав отдельных наномеров и нанокластеров, из которых состоит нанокомпозит. Поэтому по своим эстетическим возможностям этот наногибрид занимает промежуточное положение между микрогибридом и нанокомпозитом, такой же прочный и очень удобный в работе за счет своей пластичности и моделируемости.

Цель данной работы — оценка клинической эффективности реставрации полостей I класса по Блэку наногибридным композитом Filtek Z550 (3M ESPE).

Материал Filtek Z550 (3M ESPE) использовался в клинической практике врачей стоматологов-терапевтов на кафедре терапевтической стоматологии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова в течение 1,5 лет. За это время были проведены реставрации 60 зубов 47 пациентам в возрасте от 18 до 43 лет. Материал применялся для восстановления зубов, как при лечении первичных кариозных поражений, так и для замены неудовлетворительных реставраций, локализованных на жевательных поверхностях моляров (I класс по Блэку).

Лечение проводилось под местной анестезией с применением препарата Ultracain D-S Forte 1:100 000 (AVENTIS PHARMA). Препарирование эмали осуществлялось алмазными борами, дентина — с помощью механического наконечника стальными твердосплавными борами.

Качество препарирования оценивали с использованием кариес-детектора Caries Marker (VOCO). Рабочее поле изолировали системой коффердам («Hygenic»).

При реставрации зубов использовали нанонаполненный адгезив Adper Single Bond 2 (3M ESPE) по методике тотального протравливания, текучий нанокомпозит Filtek Ultimate Flowable (3M ESPE) в качестве адаптивного слоя и наногибридный композит Filtek Z550 (3M ESPE) для полного восстановления утраченных тканей зуба.

Оценку полученных реставраций проводили через одни сутки, 6 и 12 мес после лечения по модифицированным критериям Американской стоматологической ассоциации (USPHS-критериям) (табл. 1).

Во время работы была отмечена пластичность материала Filtek Z550 (3M ESPE), что позволяло без труда моделировать реставрацию. Материал не прилипал к инструменту, хорошо подвергался конденсации и полировке. Полученные реставрации отвечали эстетическим ожиданиям врача и пациента.

При оценке качества проведенных реставраций через сутки по модифицированным USPHS-критериям следует отметить, что все данные приближались к максимальным, что соответствовало критерию «А», за исключением постоперативной чувствительности (табл. 2).

Постоперативная чувствительность продолжительностью до 3 дней наблюдалась сразу после проведения реставрации в 6 (10%) клинических случаях. Можно предположить, что развитие данного осложнения связано с нарушением техники работы с адгезивной системой и/или композитными материалами. Это согласуется с результатами исследований ряда авторов [2, 11]. Авторы считают, что формирование полноценной гибридной зоны предотвращает развитие постоперативной гиперестезии.

Наши рекомендации по решению данной проблемы на глубоких полостях по I классу:

— при формировании полостей предотвращать появление поднутрений, в качестве финишного бора использовать низкоабразивный бор (с желтой маркировкой по ISO);

— как альтернативу применять современные самопротравливающие адгезивные системы 7 поколения по методике селективного протравливания эмали для исключения вероятности перетравливания и пересушивания дентина и уменьшения этапов и времени работы с адгезивом;

— совместное применение десенситайзеров с адгезивными системами;

— следить за толщиной адаптивного слоя (не более 0,5 мм), выполняемого из текучего композита;

— возможно использование в качестве лайнерной или базисной прокладки гибридного СИЦ;

— внесение композита тонкими слоями (не более 2 мм) горизонтально или косо по технике «треугольников»;

— тщательно подходить к шлифовке и полировке поверхностей реставрации, что обеспечивает не только эстетичный вид реставрации, но и качество краевого прилегания на границе пломба—зуб;

— использование полимеризационной лампы с энергетическим выходом не менее 500 мВт/кВ·см;

— соблюдение временных параметров световой полимеризации согласно инструкции.

Через 6 мес после проведения реставрации изменение цвета на границе композитного материала и твердых тканей зуба определялось в 2 (3,33%) случаях, нарушение краевой адаптации в 1 (1,67%), изменение текстуры поверхности в 5 (8,33%).

Через 12 мес — у 7 (11,67%) пациентов наблюдалось изменение цвета на границе композитного материала и тканей зуба, у 6 (10%) — нарушение краевой адаптации и у 11 (18,33%) — изменение текстуры поверхности. Определялась прямая зависимость между снижением качества реставраций и неудовлетворительной гигиеной полости рта пациентов.

При исследовании реставраций через 12 мес ни один из критериев оценки не опустился ниже параметра «В», что соответствует клинически допустимому. Признаки вторичного кариеса и нарушение ретенции отсутствовали во всех случаях.

Пример 1. Пациент Н. Обратился с жалобами на наличие эстетического дефекта у зуба 3.6.

Объективно: на жевательной поверхности зуба 3.6 пломба из композитного материала. Определяется нарушение краевого прилегания пломбы к твердым тканям зуба, изменение цвета, шероховатость поверхности. Отмечаются явления рецидивирующего кариеса. Перкуссия безболезненная (рис. 1).

На Rg — пломбировочный материал локализован в средних слоях дентина, изменений в периапикальных тканях не наблюдается.

DS: 3.6 К02.1 кариес дентина (МКБ-10 С3)

После проведения местной анестезии и наложения коффердама удалена старая пломба, на дне полости определяется размягченный пигментированный дентин (рис. 2).

Проведено препарирование кариозной полости под контролем кариес-детектора. Сформирована полость по I классу. Дно — плотное, светлое (рис. 3).

Проведена реставрация зуба 3.6 с использованием наногибридного реставрационного материала Filtek Z550 (3M ESPE) (рис. 4).

Пример 2. Пациент М. Обратился с целью плановой санации полости рта.

Объективно: на жевательной поверхности зуба 3.7 определяется размягченный пигментированный дентин. Зондирование болезненное по эмалево-дентинной границе. Перкуссия безболезненная (рис. 5).

На Rg — зуб 3.7 ранее не лечен, изменений в периапикальных тканях не наблюдается.

DS: 3.6 К02.1 кариес дентина (МКБ-10 С3).

После проведения местной анестезии и наложения коффердама проведено препарирование кариозной полости под контролем кариес-детектора (рис. 5, 6).

Сформирована полость по I классу (рис. 7).

Проведена реставрация зуба 3.7 с использованием наногибридного реставрационного материала Filtek Z550 (3M ESPE) (рис. 8).

На основании проведенной клинической работы можно сделать вывод, что наногибридный композитный материал Filtek Z550 (3M ESPE) следует широко использовать для восстановления полостей I класса, так как он отвечает современным запросам врачей стоматологов-терапевтов и помогает на новом качественном уровне осуществлять лечение кариеса зубов.

Постоперативная чувствительность остается наиболее частым осложнением при восстановлении боковой группы зубов (I класс по Блэку), и поиск альтернативных методик и материалов для снижения риска ее возникновения остается актуальным.