Гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях диагностируются у 40—60% госпитализируемых в профильные стационары пациентов [1, 4]. Отмечаются не только увеличение частоты данной патологии, но и усугубление тяжести ее течения, возрастание частоты осложнений и летальных исходов [1, 6, 8]. При деструктивно-воспалительном процессе вследствие нарушения клеточно-тканевого метаболизма происходит накопление конечных и промежуточных продуктов обмена, что в ассоциации с микробными токсинами обусловливает состояние эндогенной интоксикации (СЭИ) [7]. «Острый эндотоксикоз представляет собой типовой патологический процесс, являющийся структурно-функциональным ответом организма на острую токсическую агрессию как эндогенной, так и экзогенной природы» [2]. В клинических условиях об эндотоксикозе говорят в том случае, когда системы компенсации организма не справляются с повышенными требованиями со стороны эндогенной интоксикации, определяющейся накоплением эндогенных токсичных субстанций. Важную роль в поддержании гомеостаза отводят антиоксидантной системе, принимающей непосредственное участие в регуляции молекулярных механизмов неспецифической резистентности к повреждающему действию патогенных факторов, в том числе и инфекционных [4]. Следовательно, есть все основания полагать, что течение острых деструктивных процессов в значительной мере зависит от функциональной полноценности антиоксидантной системы организма.
Изучение механизмов развития и коррекции окислительного стресса и эндотоксикоза представляется важной задачей современной науки [3]. Однако следует отметить, что в клинике существует проблема своевременной диагностики и мониторинга СЭИ, связанная с отсутствием универсальных, экономически обоснованных универсальных экспресс-методов идентификации маркеров токсикоза.
Учитывая изложенное, целью настоящего исследования явилось клиническое обоснование использования экспресс-методов верификации интоксикационного синдрома на основе анализа токсических повреждений мембран циркулирующих эритроцитов путем исследования их структурно-функциональных свойств, а также общей антиоксидантной емкости (ОАЕ) плазмы крови и определение возможности их коррекции препаратами мембранопротекторного действия.
Материал и методы
Исследование проведено в профильном областном отделении челюстно-лицевой хирургии на базе городской клинической больницы №1 Твери им. В.В. Успенского.
Лабораторные исследования по изменению цитоархитектоники эритроцитарных мембран больных и общей антиоксидантной емкости (ОАЕ) плазмы крови предприняты в биохимической и клинико-диагностической лаборатории Научно-производственного лечебно-учебного комплекса Тверской ГМА. В 2010—2011 гг. обследованы 122 больных с распространенными флегмонами. Сопутствующей патологии, способной повлиять на результат исследования, не было у 93 (59,8%) человек. Они были разделены на 2 группы: основную, в которую вошли 46 больных, в комплексном лечении которых использовался современный отечественный синтетический препарат, оказывающий антиоксидантное, антигипоксантное, цитопротекторное действие, и группу сравнения (47 больных), в которой лечение осуществлялось по общепринятым стандартам. Для определения нормы сравниваемых показателей выделена контрольная группа из 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с обследуемыми больными.
Общепринятые лабораторные исследования — клинический анализ крови, общий анализ мочи, RW, биохимический анализ крови с определением уровня общего белка, билирубина, креатинина, мочевины, сахара крови, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы — выполняли в клинической лаборатории ГКБ №1 Твери. На основании расчета клинических симптомов по М.М. Соловьеву (1995) оценивали тяжесть течения воспалительного процесса и определяли тяжесть эндогенной интоксикации. Участие эритроцитов в процессах, связанных с поддержанием гомеостаза на уровне целого организма, позволило обоснованно применить скрининговые методы определения структурно-функциональных свойств мембраны эритроцитов в условиях эндотоксикоза для прогнозирования течения, исхода заболевания и подбора рациональных схем медикаментозного лечения. Для оценки влияния в условиях эндотоксемии процессов повышения свободнорадикального окисления (СРО), в частности перекисного окисления липидов (ПОЛ), на мембраны эритроцитов у пациентов основной группы и группы сравнения определяли:
— гемолитическую устойчивость эритроцитов в гипо- и изоосмотической среде (метод Л.И. Идельсона, 1974, в модификации Д.А. Миллер, М.А. Горшкова и др., 2008);
— сорбционную способность эритроцитов (ССЭ) (фотометрический метод Тогайбаева—Кургузкина, 1987, в модификации Д.А. Миллер, М.А. Горшкова, М.Б. Петрова, 2000);
— индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ).
Для определения повреждающего действия активных форм кислорода и процессов ПОЛ, приводящих к напряжению, а в последующем — к истощению механизмов антиоксидантной защиты, применяли спектрофотометрический метод измерения активности супероксиддисмутазы (СОД), исследуя процесс аутоокисления адреналина при его добавлении к гемолизату эритроцитов крови больных с распространенными флегмонами челюстно-лицевой области (ЧЛО). Забор крови у больных проводился при поступлении и в динамике лечения на 2-е и 10-е сутки. У больных основной группы в комплексной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде использовали отечественный синтетический препарат антиоксидантного, антигипоксического, мембранопротекторного действия — производное 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцината, который вводили внутривенно капельно в дозе 100—250 мг через 8 ч после оперативного вмешательства и затем в течение 5—7 сут. В группе сравнения медикаментозная терапия проводилась по принятым медицинским стандартам.
Результаты и обсуждение
По интегральной оценке степени тяжести интоксикационного синдрома, у больных с распространенными флегмонами ЧЛО основной группы (46 человек без сопутствующей патологии) I степень интоксикации имели 13 (28,2%) пациентов, II — 23 (49,9%), III — 10 (21,7%).
В группе сравнения (47 больных без сопутствующих заболеваний) I степень интоксикации имели 13 (27,9%) человек, II — 23 (48,6%), III — 11 (23,5%). В ходе исследования установлено, что у всех больных с флегмонами ЧЛО при поступлении отмечалось значительное усиление реакций СРО на фоне снижения общей антиоксидантной емкости (ОАЕ) крови, в частности снижение активности СОД, причем степень интоксикации коррелировала со снижением активности СОД. Уменьшение активности СОД в гемолизатах эритроцитов крови пациентов проявлялось уменьшением степени ингибирования и увеличением скорости аутоокисления адреналина в среднем в 1,6 раза в сравнении с показателями контрольной группы, т.е. у больных с флегмонами ЧЛО ОАЕ снижена и составляет 63% от таковой в контроле.
В процессе лечения у больных основной группы на фоне использования мексидола в комплексной терапии интенсивность СРО оставалась стабильной и не имела достоверных отличий от показателей группы контроля. ОАЕ составляла 1,832±0,015 ммоль/л (табл. 1).
Таким образом, ПОЛ является универсальным механизмом развития патологии биологических мембран. Биодеструктивное действие процессов ПОЛ проявляется как по отношению ко всем клеткам тканей, так и к возбудителям инфекционно-воспалительных процессов с исходом в нарушение общего гомеостаза макроорганизма и формирование синдрома «метаболического взрыва». Включение в комплексную терапию флегмон ЧЛО антиоксидантов мембранопротекторного действия, в частности мексидола, является целесообразным и необходимым. В условиях базисной терапии дисфункция антиоксидантной системы компенсируется недостаточно, что приводит к истощению компенсаторных механизмов, повышает риск рецидивирования патологического процесса с угрозой развития тяжелых осложнений.
В обследованных группах больных с флегмонами ЧЛО выявлено увеличение гипоосмотического гемолиза эритроцитов, напрямую зависящее от степени интоксикации. При использовании модифицированного метода Идельсона обнаружено снижение гипоосмотической гемолитической резистентности эритроцитов при интоксикации I, II и III степеней — соответственно в 3,04, 3,56 и 3,96 раза; при осмотической нагрузочной пробе у больных с интоксикацией I степени оно составило 76,1±2,1%, с интоксикацией II степени — 89,8±1,8%, с интоксикацией III степени — 99,6±2,3%. В группе контроля данный показатель составил 25,16±1,83%.
В качестве одного из достоверных и чувствительных диагностических показателей интоксикационного синдрома у больных с распространенными флегмонами ЧЛО нами проанализированы ССЭ и ИДЭ. У больных с интоксикацией I степени ССЭ составила 2,51±0,15, II степени — 2,72±0,22, III степени — 3,02±0,14, ИДЭ — соответственно 1,2±0,05; 1,31±0,07 и 1,43±0,05. Сводные данные о характере изменения структурно-функциональных свойств эритроцитов в условиях эндотоксикоза у больных с распространенными флегмонами ЧЛО приведены в табл. 2.
В процессе традиционной терапии улучшение состояния больных основной группы отмечалось на 3—4-е сутки после операции, в группе сравнения — на 5—6-е сутки.
Исследование указывает на прямую корреляционную связь между клинически выявляемой степенью интоксикации у больных с распространенными флегмонами головы и шеи и нарушением структурно-функциональных свойств циркулирующих эритроцитов крови пациентов. С повышением степени тяжести эндотоксикоза, согласно полученным данным, наблюдаются следующие изменения: повышение гемолиза в гипоосмотической среде и появление его признаков в изоосмотической среде; повышение ССЭ и снижение деформирующей способности эритроцитов, что свидетельствует о клеточной дезорганизации под воздействием циркулирующих и адсорбированных токсинов. Учитывая, что степень повреждения мембран эритроцитов зависит от времени экспозиции в среде с эндотоксикантами и интравазальной концентрации самих токсикантов (времени и токсической нагрузки), можно обоснованно использовать изменение структурно-функциональных свойств мембран эритроцитов в качестве маркеров наличия и индикаторов степени тяжести эндотоксического процесса у больных с распространенными флегмонами ЧЛО, а предложенные методики рассматривать как скрининг-диагностику токсического синдрома в клинике (что немаловажно, принимая во внимание ургентность рассматриваемого патологического процесса) для назначения адекватной медикаментозной коррекции, а также патогенетически обоснованного метода контроля проводимого лечения. Использование в базисной терапии антиоксидантов-мембранопротекторов положительно влияет на цитоархитектонику, окислительно-восстановительные процессы, сохранение энергетического и метаболического потенциала клеток и способствует благоприятному течению и исходу инфекционно-воспалительного процесса.