Современные способы ортодонтического лечения позволяют устранить большинство деформаций зубных дуг, однако ликвидировать отдельные виды аномалий средней зоны лица можно только хирургическим путем. Развитие имплантологии, ее широкое внедрение не только как метода лечения дефектов зубного ряда, но и как способа коррекции деформаций костной ткани способствует росту числа оперативных вмешательств на челюстях. Избыток костной ткани в случаях дентоальвеолярного удлинения из-за длительной адентии либо посттравматической деформации с неправильно консолидированными переломами удаляют путем резекции костных фрагментов [2]. В основе реконструктивных вмешательств на средней зоне лица лежит принцип остеотомии верхней челюсти по типу переломов Le Fort I, II, III с последующим перемещением костных фрагментов. Эти операции позволяют устранить западение нижнеглазничных краев, корня носа, подглазничных и скуловых областей, а также получить хорошие функциональные и эстетические результаты. Однако такие вмешательства травматичны и сопровождаются значительной кровопотерей [1]. Для успеха хирургического лечения необходимы точные знания о морфологии средней зоны лица, характере изменений мягких тканей и костного скелета, анатомических особенностях кровоснабжения.

Цель исследования — изучить морфологические особенности кровоснабжения верхней челюсти в норме и после фрагментарной остеотомии верхней челюсти.

Работа проведена методом антропометрии 19 костных препаратов черепа с последующей статистической обработкой материала. Изучались топография большого и малого небных каналов, крыловидные отростки клиновидной кости, крыловидно-небные и крыловидно-верхнечелюстные швы, а также расстояние от верхушек резцов до дна полости носа. Данные анатомические образования выбраны для изучения в связи с их расположением в области линий остеотомии.

Изучено 40 рентгенограмм артериального русла от 20 трупов людей среднего возраста в норме и 6 рентгенограмм после проведения фрагментарной остеотомии по Le Fort I, II на трупном материале. Для изучения сосудов артериальное русло инъецировалось свинцовым суриком с последующей рентгенографией. Сурик разводили в вазелиновом масле и скипидаре в соотношении: сурик — 60 г, вазелиновое масло — 15 г, скипидар — 15 г.

Антропометрическое исследование показало, что большой небный канал имел острый угол, направленный к крыловидно-верхнечелюстному шву, а длина канала составляла в среднем 15,1±0,9 мм. Большое небное отверстие на большинстве препаратов было одиночным; только на 1 препарате имелись 2 отверстия в виде цифры 8 с неполной перегородкой, что соответствовало двойному каналу. Большое небное отверстие на всех препаратах было овальной формы с большим переднезадним размером (4,5±0,4 мм) и меньшим — поперечным (2,2±0,3 мм) и имело воронкообразное углубление, переходящее в канал. Отверстие располагалось спереди от заднего края костного неба (его горизонтальной пластинки) на расстоянии 4,1±1,1 мм и было удалено от крыловидной вырезки в среднем на 8,9±0,4 мм.

Число малых небных каналов варьировало от 1 до 4, и не все они были проходимы зондом из-за малого диаметра. Входные отверстия каналов располагались на задней стенке большого небного канала, а выходные — по линии, соединяющей большое небное отверстие и середину крыловидной вырезки. На отдельных препаратах отверстия находились на медиальной пластинке крыловидного отростка. Толщина заднего края костного неба в области расположения малых небных отверстий колебалась от 2,5 до 4 мм, в среднем — 3,2±0,8 мм.

Длина крыловидно-верхнечелюстного шва составляла в среднем 16,9±0,8 мм, длина крыловидно-небного шва — 16—19,8 мм.

Измерение ширины латеральной и медиальной пластинок крыловидного отростка клиновидной кости показало, что медиальная пластинка была несколько уже латеральной — соответственно 7,8±0,6 и 10,8±0,4 мм. Таким образом, смещение кзади линии остеотомии не опасно, так как ширина латеральной пластинки крыловидного отростка достаточна.

Чтобы проводить безопасные вмешательства на передних отделах верхней челюсти, необходимо знать расстояние от верхушек резцов до дна полости носа. Оно составляло в среднем 8,1±0,8 мм, при крайних размерах — от 7,1 до 9,2 мм. В связи с этим оптимальная зона вмешательства — участок кости передних отделов верхней челюсти, не превышающий 5—7 мм.

Верхняя челюсть как неподвижная кость является парной костью и состоит из тела и 4 отростков: лобного, скулового, небного и альвеолярного. Все отростки сращены между собой, а небный отросток сращен по средней линии с подобным отростком другой стороны, создавая с горизонтальной пластинкой небной кости твердое небо. Тело верхней челюсти внутри содержит большую полость (гайморову пазуху), которая сообщается со средним носовым ходом. По типу кровоснабжения верхняя челюсть отличается от нижней. Верхнюю челюсть кровоснабжает большое число крупных артерий; все артерии широко анастомозируют между собой; большинство из них входят внутрь кости как со щечной поверхности, так и со стороны верхнечелюстной пазухи, проходя через каналы или отверстия, и являются интраоссальными.

Рентгеноанатомическое исследование выявило основные артерии, участвующие в кровоснабжении верхней челюсти. Наиболее крупные и постоянные из них — верхние задние альвеолярные артерии, нисходящая небная артерия, клиновидно-небная артерия, подглазничная артерия. Данные артерии посредством своих ветвей образуют широкую сеть анастомозов (рис. 1, 2).

Наряду с кровоснабжением верхней челюсти в норме мы изучали источники кровоснабжения верхней челюсти после проведения на трупах людей фрагментарной остеотомии верхней челюсти. Целью этих исследований было изучить сохранность питания перемещаемых фрагментов кости, так как при остеотомии верхней челюсти необходимо учитывать особенности ее кровоснабжения, чтобы избежать осложнений в виде кровотечений и некроза кости.

Для изучения кровоснабжения верхней челюсти после остеотомии мы рассекали верхнюю челюсть по линии от края грушевидного отверстия до крыловидных отростков на 0,5 см ниже подглазничного отверстия между линиями Le Fort I и Le Fort II. Далее линия остеотомии проходила на уровне скуло-верхнечелюстного шва и выше задних альвеолярных отверстий, которые обычно располагались на расстоянии 13—15 мм от альвеолярного края верхней челюсти на бугре верхней челюсти. Верхняя челюсть отсекалась от крыловидных отростков кзади от крыловидно-верхнечелюстного шва на уровне заднего края крыловидно-небного шва, что позволяло сохранить большую небную артерию.

Исследование показало, что источниками кровоснабжения верхней челюсти после фрагментарной остеотомии остаются нисходящая небная артерия, клиновидно-небная артерия, верхняя задняя альвеолярная и подглазничная артерии (рис. 3).

Исследование показало, что:

— наиболее опасные для повреждения анатомические образования, такие как основные ветви наружной сонной артерии, ветви тройничного нерва, находятся вне зоны рассечения кости при фрагментарной остеотомии;

— линия остеотомии при отсечении бугра верхней челюсти от крыловидного отростка должна проходить на уровне заднего края большого небного канала, что позволяет сохранить нисходящую небную артерию, вену и нерв;

— источниками кровоснабжения верхней челюсти после фрагментарной остеотомии остаются нисходящая небная артерия, клиновидно-небная артерия, верхняя задняя альвеолярная и подглазничная артерии, которые образуют широкую сеть анастомозов.