К вопросу о релевантных показателях стабилометрического исследования в стоматологической практике

Появление новых диагностических инструментов позволяет объективно оценивать клинические проявления патологии челюстно-лицевой области (ЧЛО). В связи с этим применение комплексной диагностики в стоматологической практике — логичная и необходимая мера, дающая возможность изучить различные уровни соответствующих нарушений. При этом важной проблемой клинической практики является определение значимых для профильной патологии показателей в применяемом виде диагностики, а также сопоставление данных разных диагностических методик.

В рамках комплексной диагностики, осуществляемой в ЦНИИС и ЧЛХ, метод стабилометрии выделяется как один из наиболее простых в применении, неинвазивных и экономически доступных. Однако, несмотря на многочисленные примеры применения стабилометрии в зарубежной и особенно отечественной стоматологии [5, 6, 9, 10], на наш взгляд, пока не выдвинуто таких методологических предложений, которые позволяли бы провести валидное и при этом широко тиражируемое в обычных клиниках функциональное исследование. Основные причины этого, как полагаем, две:

— отсутствие согласованных, общепризнанных стандартов или типовых примеров, в которых бы каким-то образом индексировалась степень влияния стоматологической патологии на результаты стабилометрического исследования;

— продолжающиеся поиски наиболее релевантных проб (конкретных методик проведения тестов) и параметров — количественных характеристик стабилометрического исследования, которые бы наиболее верно отражали степень влияния известного фактора (например, коррекции прикуса).

Собственно методологические вопросы — например, выбор наиболее адекватных показателей стабилометрического исследования для индексации влияния фактора — связаны также с трактовкой и условиями использования разных показателей. Отечественные исследователи отмечают, например, что при разных положениях стоп («европейское», «американское») на стабилометрической платформе в вариантах пробы Ромберга диагностическая ценность исследования одинакова [1, 5, 8]. При этом выделяют как наиболее адекватные абсолютные показатели отклонения центра давления (ЦД) и относительные показатели (например, соотношение между положением ЦД в сагиттальной плоскости и скоростью перемещений ЦД с открытыми глазами). Другие авторы наблюдали уменьшение площади статокинезиограммы после лечения [10].

Понятно, что при каком-либо сравнительном анализе исследований и выборе показателей следует учитывать состояние испытуемого, вид патологии, процедуру проведения пробы, вид стабилометрической пробы, воздействующий фактор (например, тип лечения) и другие условия, влияющие на конечные результаты стабилометрического исследования. В этом смысле требуется разумная координация усилий исследователей по выработке единых подходов, по крайней мере, — порядка проведения процедуры, места стабилометрического исследования в комплексной диагностике. Такая координация могла бы положить начало выработке национальных стандартов.

В свою очередь, методологические поиски должны быть подкреплены надежным унифицированным метрологическим и математическим обеспечением (например, к моменту подготовки данной публикации только одна стабилометрическая платформа из всех имеющихся на отечественном рынке прошла государственную метрологическую аттестацию [2]). В противном случае возникают очевидные вопросы об условиях проведения стабилометрических исследований — каким образом вне исследовательской лаборатории (в клинике) обеспечивается единство измерений?^[1] Иными словами, даже при использовании одинаковых расчетных формул для вычисления определенного показателя стабилометрического исследования можно ли быть уверенным в том, что прибор (или приборы) измеряет одинаково точно от исследования к исследованию? Есть вопросы и к самим расчетным формулам — использование разных алгоритмов в приборах разных производителей, естественно, может давать разные конечные результаты.

Ранее был предложен универсальный показатель оценки двигательной стратегии человека при выполнении статических или динамических постуральных проб на статической стабилометрической платформе, связанный с определением энергозатрат испытуемого на поддержание или изменение позы в процессе исследования [3]. Данный интегральный показатель рассчитывается как сумма приращений кинетической энергии (в джоулях), обусловленных изменением скорости смещения ЦД на каждом дискретном участке статокинезиограммы за время исследования. Отличием данного показателя от традиционных стабилометрических показателей (например, от такого, как площадь статокинезиограммы при расчете площади в соответствии с обычным алгоритмом [7]) является его более высокая чувствительность и однозначность; так, установлено однонаправленное изменение показателя энергозатрат у испытуемых в пробе с биологической обратной связью при влиянии сходного фактора [4]. Полагаем, что описываемый показатель может быть одним из основных при проведении стабилометрического исследования в стоматологии.

Приводим пример его применения.

В ЦНИИС и ЧЛХ наблюдается пациентка Щ. с диагнозом: частичная вторичная адентия, деформация зубных рядов верхней и нижней челюстей, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Изготовлена позиционирующая каппа, требовалось в динамике оценить правильность подбора корректирующей прикус конструкции — каппы. На этапах лечения проводились функциональная диагностика — электромиография — ЭМГ (анализатор электронейромиографический «СИНАПСИС» НМФ «НЕЙРОТЕХ») и стабилометрия с использованием метрологически аттестованной стабилометрической платформы ST-150 под управлением официально зарегистрированного программного обеспечения Stabip/WinPatientExpert.

На рис. 1

представлены 10-секундные ЭМГ височных и собственно жевательных мышц пациентки в ходе подбора оптимальной компенсации прикуса — через 1 мес после назначения каппы и еще через 1 мес после пришлифовки каппы. По словам самой пациентки, на 2-м этапе подбора «челюсть встала на место». При этом количественные показатели ЭМГ, как и нативная запись (см. рис. 1, слева), демонстрируют, что 1-й вариант каппы вроде бы способствовал снижению рассогласования мышц при смыкании зубов. 2-й вариант (см. рис. 1, справа), по данным ЭМГ, представляется даже как будто менее удачным, хотя субъективно пациентке он удобнее. То есть по полученным данным на этом этапе лечения было сложно сделать однозначные объективные выводы о качестве каппы.

На рис. 2

представлена динамика описанного выше стабилометрического показателя, связанная с изменением энергозатрат испытуемого.

Выбор пробы Ромберга в качестве подходящего постурологического теста здесь основан на:

— возможности оценки способности поддерживать вертикальную позу без участия зрения, когда степень влияния модулируемой с помощью каппы афферентации от ЧЛО будет возрастать;

— возможности использования фазы пробы с участием зрения в качестве контроля.

Проведение повторных проб — без каппы и с каппой — также служит для контроля, чтобы убедиться в значимости влияния каппы на постуральный баланс при возможности наличия иных значимых для испытуемого факторов. Таким образом, здесь к клинически наиболее важным данным следует отнести результаты стабилометрии при закрытых глазах. На рис. 2 хорошо заметно, как неадекватная компенсация сказывалась на балансе тела — наблюдалось увеличение показателя энергозатрат с «неудобной» каппой и его снижение — с «удобной». То есть здесь в отличие от представленных выше данных ЭМГ адекватность компенсации оценивается более наглядно и просто, хотя и не отменяет необходимость комплексного наблюдения.

Изложенное позволяет заключить, что:

1. Уже сегодня в отсутствие четких стандартов можно использовать преимущества стабилометрического исследования (простота процедуры, наглядность, отсутствие расходных материалов, экономическая доступность и др.) для проведения внутрииндивидуальных оценок состояния пациентов (в динамическом наблюдении, в составе комплексной диагностики).

2. Перспективным для стоматологической практики стабилометрическим показателем, на наш взгляд, представляется новый показатель, связанный с измерением энергозатрат испытуемого.

3. Выработка национальных стандартов по применению стабилометрии в стоматологии возможна лишь при условии должного метрологического обеспечения измерений, гарантирующего достоверность результатов исследований и соответственно соблюдение требований Федерального закона РФ №102 «Об обеспечении единства измерений».

4. Для получения надежных данных, которые могли бы послужить основой для национального стандарта по применению стабилометрии в стоматологии, необходимы расширенные исследования с участием достаточного количества пациентов и поддержка широкого круга исследователей.