Использование эрбиевого лазера для устранения осложнений имплантологического лечения

Сегодня большинство людей предпочитают дентальные имплантаты традиционным методам замещения утраченных зубов. Соответственно увеличивается число лиц с осложнениями после имплантации и возрастает значимость профилактики и терапии этих осложнений. Согласно исследованиям многих авторов, распространенность периимплантита составляет 12—43% для большинства имплантологических систем [3, 10]. В опубликованных в последние годы экспериментальных и клинических исследованиях идентифицированы этиологические факторы и факторы риска данного заболевания [6]. Диагностические методы, позаимствованные из пародонтологии, были адаптированы и применяются для диагностики периимплантитных инфекций [8, 12]. И, наконец, существует определенное число нехирургических и хирургических методик, применяемых для лечения периимплантитных инфекций [2, 4, 5, 10, 14].

Осложнения, возникающие при ортопедической реабилитации на имплантатах и способные привести к их частичной или полной дезинтеграции, можно подразделить на ранние и поздние.

К ранним относятся осложнения, проявляющиеся сразу после установки имплантата, либо в процессе его интеграции (до изготовления и фиксации ортопедической конструкции). Их причинами могут быть необоснованное планирование, отсутствие стерильных условий, несоблюдение протокола операции, отсутствие мотивации пациента к ликвидации вредных привычек, недооценка роли профессиональной гигиены полости рта.

Поздние осложнения имплантологического лечения, а именно мукозит и периимплантит уже функционирующих имплантатов, возникают в результате:

— неадекватной гигиены полости рта;

— ошибок прогнозирования отдаленных результатов (дефекты костной ткани и отсутствие кератинизированной слизистой вокруг имплантата, неправильное позиционирование и, как следствие, — перегрузка имплантата и др.);

— ошибок на ортопедическом этапе дентальной имплантации (некачественно изготовленная ортопедическая конструкция, остатки фиксирующего цемента под слизистой, работа без динамометрического ключа);

— общесоматических заболеваний в стадии декомпенсации (сахарный диабет и др.);

— вредных привычек.

Рассмотрим такие воспалительные заболевания в области функционирующих имплантатов, как мукозит и периимплантит (см. таблицу).

В отчете 6-го Европейского семинара по пародонтологии было принято решение считать мукозит и периимплантит инфекционными заболеваниями. Мукозит описывают как воспалительный процесс в слизистой вокруг имплантата, периимплантит — как воспалительный процесс, который поражает еще и поддерживающую кость [7].

Материал и методы

В ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ проведены обследование и лечение с использованием эрбиевого лазера 48 (18 мужчин и 30 женщин в возрасте от 25 до 73 лет) пациентов с осложнениями имплантологического лечения. Среди них было 10 лиц с ранними осложнениями (7 мужчин и 3 женщины) — 1-я группа, и 38 — с поздними (11 мужчин и 27 женщин) — 2-я группа.

В 1-ю группу вошли пациенты с ранним мукозитом и периимплантитом, вызванными нагноением гематомы над заглушкой имплантата (6 пациентов), остаточным пломбировочным материалом в структурах костной ткани (2) и инфекционным процессом в периодонте рядом стоящих зубов (2).

38 пациентам 2-й группы всего было установлено 93 имплантата разных имплантологических систем, средний срок функционирования имплантатов — 58 мес. В ходе клинического, рентгенологического и лабораторного исследований диагноз мукозита был поставлен в области 32 имплантатов, а периимплантита в области 53 имплантатов, из которых 27 были удалены.

Для подтверждения диагноза периимплантита, помимо клинических (см. таблицу) и рентгенологических данных, использовали оценку содержания наиболее вирулентных видов пародонтопатогенных бактерий в патологических карманах в области имплантатов с помощью молекулярно-биологических методов исследования (ПЦР-диагностика). Основываясь на научно доказанных данных о количественном и качественном составе бактериальной флоры в патологических карманах в области имплантатов [9, 17], мы выявили ДНК следующих видов бактерий: Aggregatibacteractinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, Tannerella forsythensis. Данные, полученные до лечения и через 3 нед после него, позволяют использовать их как один из критериев успешности лечения. Согласно сведениям из литературы, фрагменты ДНК убитых микробов могут сохраняться в полости рта до 2 нед [17].

В предоперационном периоде всем пациентам проводились профессиональная гигиена полости рта и обучение самостоятельной гигиене. До проведения профессиональной гигиены и через 3 нед после нее определяли индексы: OHI—S, Грина—Вермиллиона, PMA.

Терапия периимплантитных инфекций сходна с систематической пародонтологической терапией и включает в себя 4 фазы: системную, гигиеническую, корригирующую и поддерживающую [8, 10].

Лечение позднего мукозита (см. схему)

Схема 1. Тактика терапии дентального мукозита и периимплантита.

заключалось в тщательном проведении профессиональной гигиены полости рта. Для этой цели в области имплантатов использовались пластиковые или углеродные кюреты и насадки на ультразвуковой наконечник. Хорошие результаты при лечении мукозита дала также обработка пораженного участка с помощью аппарата Вектор и лазерных систем Er:YAG или CO2. Немаловажно назначение антисептических полосканий на 5—7 дней после лечения [13, 14].

Первоначальная терапия периимплантита (см. схему) заключалась в удалении всех наддесневых и поддесневых отложений и патологических тканей вокруг имплантата и в деконтаминации его поверхности. В этих целях можно использовать углеродные или пластиковые кюреты (имплакеры), ультразвуковые скалеры, air-powder flow, аппарат Вектор, лазерные системы (диодный лазер, эрбиевый, неодимовый и СО₂-лазер) [1].

Мы пользовались эрбиевым лазером OpusDuo EC (рис. 1, см. на цв. вклейке)

Рисунок 1. Центр лазерной стоматологии «OpusDuo EC».

с длиной волны 2940 нмк. Основное вещество, или активная среда лазера — аллюмо-иттриевый гранат. Глубина проникновения эрбиевого лазера в биоткани — 0,05 мм. Работа производилась в импульсном режиме с мощностью 800/12 Дж. Эта лазерная система способна эффективно удалять камень и грануляционные ткани с поверхности корней зубов и имплантатов без нагревания соседних тканей благодаря высокому поглощению выделяющегося тепла с помощью воды. Описан и антимикробный эффект лазера (термическое повреждение микроорганизмов) [4, 11, 15].

Периимплантит уже функционирующих имплантатов всегда сопровождается образованием горизонтальных, вертикальных или комбинированных костных дефектов, и после удаления всех патологических тканей и деконтаминации поверхности имплантата встает вопрос: что делать дальше?

При подвижности имплантата, а также при горизонтальной резорбции костной ткани более половины его длины имплантат удаляли.

Многие авторы рекомендуют удалять имплантаты, если горизонтальная резорбция костной ткани вокруг них превышает треть длины [5, 8, 16].

Ф. Шварц в своей книге «Peri-Implant Infection» (2007) выделяет 5 классов вертикальных костных дефектов при периимплантите (рис. 2, см. на цв. вклейке).

Рисунок 2. Классификация вертикальных костных дефектов вокруг имплантатов при периимплантите (Schwarz F., 2007).

Автор показывает, что восстановить костную ткань с помощью остеопластических материалов можно только при тех дефектах, которые имеют костную поддержку, соответственно самым «благоприятным» для восстановления является класс «e». Поверхность имплантата, не имеющая костной поддержки (на рис. 2 она выделена), должна быть сглажена шаровидными алмазными борами и резиновыми колесами. Эта манипуляция называется имплантопластикой. Имплантопластика необходима для уменьшения кумуляции зубного налета на поверхности имплантата и обеспечения лучшей самостоятельной гигиены [10].

Мы проводили имплантопластику алмазными борами. Для восстановления дефектов костной ткани вокруг имплантатов, имеющих костную поддержку, использовали остеопластический материал Bio-Oss и резорбируемую мембрану Bio-Gide.

В послеоперационном периоде всем пациентам назначали антибиотикотерапию (антибиотик Аугментин в дозе 625 мг 2 раза в день на 7 дней) и антисептические полоскания 0,05% раствором хлоргексидина.

Результаты и обсуждение

Клинический случай №1(рис. 3, см. на цв. вклейке).

Рисунок 3. Пациент А.; вид слизистой и наличие свищевого хода в области зуба 36 через 3 мес после установки имплантата.

Пациенту А., на момент обращения, 3 мес назад, в области отсутствующего зуба 36 был установлен имплантат системы Astra-Tech. Клинически определяется гиперемия слизистой оболочки в области зуба 36 и свищевой ход со скудным гнойным отделяемым. Болезненность при зондировании и пальпации отсутствовала. При рентгенологическом обследовании (рис. 4, см. на цв. вклейке)

Рисунок 4. Рентгенологическое изображение: наличие пломбировочного материала в области средней трети имплантата.

определялись щелевидная резорбция в области верхней половины имплантата и остатки пломбировочного материала. Удаление всех грануляционных тканей и пломбировочного материала производилось эрбиевым лазером (рис. 5, см. на цв. вклейке),

Рисунок 5. Удаление всех грануляционных тканей вокруг имплантата с помощью эрбиевого лазера.

что позволило избежать дополнительной потери костной ткани вокруг имплантата (рис. 6, см. на цв. вклейке).

Рисунок 6. Щелевидный дефект костной ткани в области имплантата.

Ввиду незначительного дефекта остеопластический материал не использовался.

Через год функционирования данного имплантата с постоянной ортопедической реставрацией клинически наблюдалось отсутствие признаков воспаления в слизистой (рис. 7, см. на цв. вклейке).

Рисунок 7. Клиническая картина через год после лечения.

Здоровый цвет и текстура слизистой, отсутствие кровоточивости, патологических карманов, вредных привычек (в частности курения) и четкое соблюдение правил самостоятельной гигиены (что подтверждают индексы гигиены: папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс PMA, индекс Грина—Вермиллиона) позволяют прогнозировать долгосрочное функционирование данного имплантата. Рентгенологическая картина (рис. 8, см. на цв. вклейке)

Рисунок 8. Рентгенологическое изображение через год после лечения.

подтверждает полное удаление пломбировочного материала и восстановление щелевидного костного дефекта, а ПЦР-диагностика содержимого десневой борозды — отсутствие пародонтопатогенных бактерий.

Клинический случай №2. Пациентка Б., 47 лет, обратилась с жалобами на боли в слизистой вокруг имплантата в области зуба 37 и неприятный запах изо рта. Период функционирования имплантата — 4 года. При клиническом обследовании определяются (рис. 9, см. на цв. вклейке)

Рисунок 9. Пациент Б.; клиническая картина периимплантита в области имплантата 37.

глубокий патологический карман по всему периметру имплантата глубиной 5—6 мм, кровоточивость и гнойный экссудат при зондировании, отечность, гиперемия слизистой и рентгенологически подтвержденная горизонтальная резорбция костной ткани вокруг имплантата на треть его длины (рис. 10, см. на цв. вклейке).

Рисунок 10. Рентгенологическое изображение: горизонтальная резорбция костной ткани более ¹/₃ длины имплантата 37.

От удаления имплантата 37 пациентка отказалась. После удаления всех грануляционных тканей (рис. 11, см. на цв. вклейке)

Рисунок 11. Вид после откидывания слизисто-надкостничного лоскута.

с помощью эрбиевого лазера обнаружена равномерная горизонтальная резорбция костной ткани без вертикальных костных дефектов. Проведена имплантопластика поверхности имплантата, лишенной костной поддержки (рис. 12, см. на цв. вклейке).

Рисунок 12. Проведена имплантопластика поверхности имплантата 37.

Спустя год после вмешательства (рис. 13, см. на цв. вклейке)

Рисунок 13. Клиническая картина через год после проведенного лечения.

при осмотре не наблюдалось признаков воспаления вокруг имплантата 37, а при рентгенологическом исследовании — дальнейшей резорбции костной ткани. При зондировании по всему периметру имплантата пуговчатый зонд погружался на 2 мм, кровоточивость и болезненность отсутствуют. Соблюдение правил самостоятельной гигиены предупреждает повторное возникновение воспалительного процесса. Микробиологическое исследование, проведенное через год после вмешательства, показало нормализацию картины микробиоценоза. Потенциально вирулентные, в том числе и пародонтопатогенные виды, не выделялись.

У всех пациентов обеих групп после лечения отмечается полное устранение воспалительного процесса вокруг имплантатов, что подтверждает не только клинические данные, но и данные ПЦР-диагностики, которая выявила наличие некоторых видов пародонтопатогенных бактерий в незначительном количестве, характерном для нормального микробиоценоза.

В раннем послеоперационном периоде пациенты не предъявляли жалоб на выраженный болевой синдром и отечность в области вмешательства, что может быть связано с тем, что лазерное воздействие обеспечивает более высокий уровень санации операционного поля, меньший травматизм прилежащих биотканей и последующую быструю регенерацию операционной раны.

Через год после лечения рецидив воспалительного процесса в виде периимплантитного мукозита был обнаружен в области 3 установленных имплантатов у 2 пациентов 2-й группы. Причинами рецидива стала неадекватная самостоятельная гигиена. Проведением тщательной профессиональной гигиены удавалось ликвидировать явления мукозита.

Заключение

Таким образом, терапия периимплантита всегда индивидуальна и зависит не только от суждений и возможностей врача, но и от желаний пациента и от правильного прогнозирования хорошего долгосрочного результата. К сожалению, периимплантитный инфекционный процесс в большинстве случаев протекает бессимптомно, и пациенты с таким грозным осложнением, как периимплантит, обращаются к врачам-стоматологам на той стадии, когда единственным способом лечения остается удаление имплантата. Продление сроков функционирования дентальных имплантатов — задача, решение которой требует от врачей-стоматологов постоянной профилактической работы, в частности пропаганды здорового образа жизни, а от пациентов — неукоснительного соблюдения правил гигиены полости рта.

В последние годы лазерное излучение используется как средство альтернативного лечения или в дополнение к обычной, механической пародонтальной терапии. Из всех лазеров, используемых в стоматологии, характеристиками, наиболее подходящими для перорального лечения, обладает эрбиевый лазер, в связи с его способностью удалять мягкие и твердые ткани, а также бактериальную биопленку и зубные отложения, без термического повреждения соседних тканей. Огромное количество экспериментальных и клинических исследований указывает на высокий потенциал такого лазера в устранении осложнений имплантологического лечения, что позволяет предполагать, что эрбиевый лазер может служить альтернативой обычной механической терапии.

Резюмируя всю совокупность выполненных к настоящему времени исследований, констатируем, что использование лазерных технологий в терапии осложнений после внутрикостной имплантации является актуальным решением важной задачи. Лазерные технологии позволяют совершенствовать хирургическое лечение и заслуживают широкого внедрения в практику как один из высокоэффективных методов.