Хирургическое лечение заболеваний челюстно-лицевой области (ЧЛО) у гематологических больных — сложная задача, так как связано с опасностью развития тяжелых осложнений после оперативного вмешательства.

Для заболеваний кроветворной системы характерны значительное снижение иммунитета, ухудшение регенерации тканей, повышенная кровоточивость. Кроме того, цитостатическая терапия, проводимая у данной категории больных, давая противоопухолевый эффект, с другой стороны может усугублять цитопению и способствовать развитию инфекционных осложнений.

У 25—30% больных в результате приема глюкокортикоидных препаратов или цитостатиков вследствие резкого снижения защитных свойств слизистой оболочки и кожи развивается стоматит. У 80% пациентов возникают различные формы гингивитов, в том числе и язвенно-некротические. Сначала гингивит протекает как самостоятельное заболевание, позже присоединяются деструктивные изменения в костной ткани челюстей, приводящие к развитию тяжелых форм пародонтита с последующей потерей зубов [7].

При нейролейкемии возможно изолированное поражение лицевого нерва с вялым парезом мимической мускулатуры [10].

Клиническое течение лейкозов часто осложняется развитием одонтогенных воспалительных процессов, таких как острые и обострившиеся хронические периодонтиты, острые периоститы, абсцессы и флегмоны, хронические гаймориты и др. [1, 5].

Поражения свертывающей системы крови проявляются различными формами коагулопатий: гемофилией, болезнью Виллебранда, болезнью Кристмаса. Наиболее распространенной наследственной коагулопатией считается гемофилия. Гемофилия А — геморрагический диатез, обусловленный дефицитом VIII плазменного фактора свертывания крови по рецессивному признаку, сцепленным с Х хромосомой.

Заболевания ЧЛО и зубочелюстной системы у больных гемофилией встречаются довольно часто. Так, по данным разных авторов, 100% взрослых пациентов с гемофилией страдают кариесом и его осложнениями, при которых требуется хирургическая санация полости рта [9].

Имеются сообщения, что при травме челюстей возможно возникновение приводящих к деструкции кости поднадкостничных гематом (так называемых гемофилических псевдоопухолей) у 1—2% больных [2, 3, 12]. По данным С.И. Козловой и др. (1987), при гемофилии характерен гематомный тип кровотечения с преобладанием кровоизлияний в крупные суставы.

Оказание хирургической стоматологической помощи пациентам с гемофилией представляет значительные трудности и, как правило, своевременно не осуществляется, так как большинство врачей-стоматологов опасаются за конечный исход. В то же время до сих пор нет единого мнения о сроках оказания хирургической стоматологической помощи таким больным, выборе метода обезболивания и тактике их ведения [4, 8, 11].

Современная заместительная гемостатическая терапия концентратами фактора VIII позволяет значительно улучшить качество жизни больных гемофилией и выполнять различные хирургические вмешательства [2]. Однако, несмотря на высокую эффективность современной гемостатической терапии, стоматологические вмешательства у таких пациентов до настоящего времени сопряжены с высоким риском развития фатальных геморрагических осложнений. Это связано с наличием распространенных клетчаточных пространств вблизи жизненно важных органов шеи и с повышенной васкуляризацией ЧЛО, что способствует развитию обструкции верхних дыхательных путей гематомой либо возникновению наружных кровотечений, плохо поддающихся хирургическому гемостазу. В связи с этим любые стоматологические вмешательства у больных гемофилией должны осуществляться высококвалифицированным хирургом-стоматологом, пользующимся модифицированными методиками, в присутствии специалиста, отвечающего за назначение заместительной гемостатической терапии. При любых хирургических вмешательствах у больных гемофилией нужна коагулологическая лаборатория, в которой можно определить уровень фактора VIII и ингибитора фактора VIII, что необходимо для последующего хирургического лечения.

Методика удаления зубов у больных с заболеваниями системы крови в настоящее время разработана достаточно хорошо. Однако отсутствуют рекомендации по проведению у таких больных в стационарных условиях хирургического лечения заболеваний ЧЛО и зубочелюстной системы (хронический верхнечелюстной синусит, одонтогенные абсцессы и флегмоны ЧЛО и шеи различной локализации, переломы челюстей, опухоли слюнных желез и др.). Недостаточно освещены в литературе и вопросы профилактики и лечения обширных послеоперационных гематом лица и шеи у лиц данного контингента.

Цель работы — изучение распространенности и структуры заболеваний ЧЛО, при которых требуется хирургическое стоматологическое лечение с участием врача-гематолога.

Исследование проведено у больных с заболеваниями крови, находящихся на стационарном лечении в Гематологическом научном центре.

Нами выполнено стоматологическое обследование 102 больных, находившихся на стационарном лечении в Гематологическом научном центре Минздравсоцразвития России по поводу различных заболеваний системы крови. Больных с острыми лейкозами было 23, с апластическими анемиями — 3, с лимфомами — 25, с хроническими миело- и лимфолейкозами — 18, с нарушениями свертывающей системы крови (гемофилия, болезнь Виллебранда) — 33.

Основными методами исследования явились: изучение истории болезни; опрос; выяснение жалоб и анамнеза заболевания; осмотр ЧЛО. При определении нуждаемости больных в хирургической санации полости рта учитывали: степень разрушения коронки зуба, в том числе наличие острых краев коронок, вызывающих травмирование окружающих мягких тканей; подвижность зубов; дистопию зуба, вызывающую травму окружающей слизистой оболочки; ретенцию или полуретенцию зуба, осложненную воспалительными процессами.

Кроме того, обращали внимание на наличие кариеса зубов — над- и поддесневых зубных отложений, на состояние съемных и несъемных зубных протезов, а также на их отсутствие.

При необходимости проводили рентгенологическое исследование тканей ЧЛО с использованием ортопантомографии, дентальных снимков, рентгенографии верхнечелюстных пазух. Полученные данные подвергали анализу и статистической обработке.

Из 102 больных мужчин было 70 (69%), женщин — 32 (31%), т.е. значительно меньше. Преобладали взрослые больные в возрасте от 24 до 59 лет (75%); 9 (9%) пациентов находились в юношеском возрасте. На эти возрастные группы пришлось в совокупности 85 больных (84% от общего их числа).

Таким образом, большинство обследованных принадлежали к более активной и трудоспособной категории населения, что особенно важно для медико-социальной реабилитации (табл. 1).

По данным ряда авторов [6], профилактика и лечение некоторых гематологических заболеваний (гемофилия А, гемофилия В) заключается в длительном применении плазменных факторов VIII и IX и других препаратов крови. В связи с этим многие больные являются вирусоносителями сывороточных гепатитов В и С. Гепатиты обнаружены у 36 (из 102) наших пациентов, что составило 35% от общего числа обследованных. Их них 16 (16%) страдали гепатитом В, 18 (18%) — гепатитом С и у 2 (2%) выявили одновременно вирус гепатита В и С.

Наибольшей была частота гепатитов у больных гемофилией: у 28 из 33, т.е. у 85%. Следует отметить, что стоматологическое обследование и хирургические процедуры в полости рта у таких пациентов должны осуществляться только с использованием индивидуальных средств защиты (перчатки, маски, защитные очки), а применяемые инструменты следует подвергать тщательной термической и химической обработке (табл. 2).

В ходе исследования у 82 (80%) пациентов выявили кариес. Из табл. 3

При апластической анемии и хроническом лимфо- и миелолейкозе кариес выявлялся в 67% случаев.

Высокой была частота кариеса зубов (82%) и у больных гемофилией и другими геморрагическими диатезами.

Возникновение и распространение кариеса у таких больных во многом обусловлено частыми кровотечениями, приводящими к нарушению фосфорно-кальциевого баланса, деминерализации твердых тканей зубов и декальцинации костей лицевого скелета.

По данным разных авторов, 100% взрослых пациентов с гемофилией страдают кариесом и его осложнениями в виде запущенных форм, требующих хирургической санации полости рта [9].

Среди наблюдаемых нами больных у 11 (33%) пациентов с гемофилией имелись зубы с полностью разрушенными коронками, не подлежащие лечению и требующие удаления (см. табл. 3). Такую высокую нуждаемость в удалении зубов по сравнению с ее потребностью у лиц с другими гематологическими заболеваниями (например, при острых лейкозах — у 2 (9%) больных, при лимфомах — у 3 (12%), при хронических лимфо- и миелолейкозах — у 2 (11%) можно объяснить страхом как больных, так и врачей-стоматологов перед возможным развитием тяжелых геморрагических осложнений после хирургических вмешательств, иногда приводящих к летальному исходу.

Возможно, схожая мотивация наблюдалась и в случае с больными апластической анемией (33%), однако обследование касалось небольшого числа больных (3), поэтому делать основополагающие выводы нецелесообразно.

У 25 (25%) пациентов диагностировали поражение тканей пародонта с развитием пародонтита, проявляющегося кровоточивостью десен, особенно во время чистки зубов и при приеме пищи. Один пациент с гемофилией отмечал спонтанные кровотечения из десны в области подвижного зуба, купирующиеся только при проведении специальной заместительной гемостатической терапии.

У 11 (48%) больных с острым лейкозом обнаружили патологические десневые карманы глубиной не менее 5 мм, а также над- и поддесневые зубные отложения. Похожие данные — у больных с лимфомами — 4 (16%) — и с хроническими миело- и лимфолейкозами — 8 (45%) — см. табл. 3.

Кроме того, у всех пациентов этих 3 групп диагностировали пародонтит разной степени тяжести, сопровождающийся болью, кровоточивостью и подвижностью зубов. Это являлось следствием деструктивных изменений в альвеолярном отростке челюсти, протекавших на фоне местного иммунодефицита тканей. Подобные больные должны быть обязательно проконсультированы хирургом-стоматологом в связи с необходимостью проведения в дальнейшем хирургических вмешательств разной сложности на тканях пародонта (открытый кюретаж, гингивэктомия, лоскутная операция и др.).

При осмотре 10 (10%) пациентов обнаружили затрудненное прорезывание различных групп зубов с периодически возникающими воспалительными реакциями по типу перикоронита. Причиной данной патологии были дистопированные, ретинированные или частично ретинированные зубы мудрости и у 1 пациентки с болезнью Виллебранда — верхние клыки (см. табл. 3). Чаще всего больные жаловались на образование длительно незаживающих эрозий слизистой оболочки полости рта из-за ее постоянного прикусывания во время разговора и приема пищи. Так, у 8 (35%) больных с острыми лейкозами диагностированы патологические изменения окружающей слизистой оболочки в области дистопированных третьих моляров в виде подслизистых кровоизлияний, эрозий и язвочек.

Даже самая незначительная травма на фоне резкого снижения иммунитета, угнетения репаративно-регенераторных процессов у больных с острыми лейкозами может привести к генерализации воспалительного процесса и сепсису, поэтому такие зубы следует незамедлительно удалять. Такой же хирургической тактики нужно придерживаться и у больных с хроническими лимфо- и миелолейкозами (1 больной из 18 — 6%).

У пациентов с гемофилией (1 пациент из 33 — 3%) на первый план выступает опасность длительного кровотечения или развитие обширных гематом в результате травмы зубом окружающих мягких тканей, поэтому такие зубы также необходимо своевременно удалять.

У 1 больного с гемофилией на основании жалоб, клинического и рентгенологического обследования диагностировали хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит.

Согласно результатам нашего исследования, в консервативном терапевтическом лечении зубов нуждаются 82 (80%) гематологических пациента и 54 (53%) — в хирургическом стоматологическом пособии или консультации и обследовании хирургом-стоматологом. В группе больных с острыми лейкозами необходимость в хирургических стоматологических вмешательствах достигает 91%. Несмотря на относительно молодой возраст большинства обследованных, 47 (46%) требуется ортопедическая помощь (табл. 4).

В то же время только 17 (17%) из 102 обследованных регулярно обращались за стоматологической помощью, остальные — только при острой необходимости (см. табл. 4). Причинами этого были: низкая мотивация пациента; страх перед стоматологическим вмешательством, которое могло бы привести к некупируемому кровотечению и возникновению обширных гематом, а также высокий риск инфекционных осложнений.

Таким образом, наше исследование выявило у гематологических больных высокую стоматологическую заболеваемость. В структуре патологических процессов основное место занимает кариозное поражение твердых тканей зубов. Большинство (80%) больных с острыми и хроническими лейкозами, лимфомами, апластическими анемиями и гемофилией нуждаются в терапевтической санации полости рта. Хирургическая стоматологическая помощь показана 53% гематологических больных, у которых диагностированы различные формы хронического пародонтита и периодонтита, гингивит, ретенция и дистопия зубов, хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит.

Хирургическое стоматологическое пособие гематологическим больным заключается в проведении оперативных вмешательств разной сложности: удаление зубов; гингивэктомия; различные лоскутные операции; сложное удаление ретинированных и дистопированных зубов; вскрытие одонтогенных абсцессов и флегмон; радикальные операции на верхнечелюстной пазухе.

В связи с высоким риском развития плохо поддающихся лечению наружных и внутренних кровотечений, обширных гематом, инфицирования послеоперационных ран даже при незначительных хирургических операциях стоматологическое пособие должно осуществляться при обязательном участии специалиста-гематолога, владеющего методами заместительной гемостатической терапии.

Низкий уровень обращаемости гематологических больных за стоматологической помощью не только приводит к ранней потере зубов (у 46% пациентов), но и часто усугубляет течение основного гематологического заболевания.