Введение

Ежегодно в мире происходит около 23 млн выкидышей, что, по оценкам, приводит в среднем к 44 потерям беременности каждую минуту [1].

Актуальность проблемы репродуктивных потерь обусловлена серьезными негативными последствиями, ведущими к экономическим и демографическим проблемам на общенациональном уровне, эмоционально-психическому и социальному неблагополучию женщины [2].

В России общее число самопроизвольных абортов за 2022 г. составило 79 235, в Алтайском крае — 814 (1,0%) [3], из них около 10% — это потенциально предотвратимые, не обусловленные генетическими поломками поздние выкидыши, частота которых не снижается, несмотря на развитие и усовершенствование методов, направленных на предотвращение поздних репродуктивных потерь [4].

Физиологическое течение беременности и ее исход зависят от различных эндо- и экзогенных факторов, включая иммунный статус. По этой причине в настоящее время большое число исследований посвящено оценке иммунной микросреды на границе между матерью и плодом, сформированной в основном стромальными и эпителиальными клетками, трофобластом, иммунными клетками децидуальной оболочки и продуцируемыми этими клетками цитокинами — одними из регуляторов, играющих основополагающую роль в сохранении беременности [5, 6].

В зависимости от функций цитокины классифицируются как провоспалительные (продуцируемые T-хелперами 1-го типа, индуцирующие клеточно-опосредованный цитотоксический ответ) или противовоспалительные (продуцируемые T-хелперами 2-го типа, генерирующие гуморальный иммунитет и иммунную толерантность) [7]. Провоспалительными цитокинами в основном являются IL-6, IL-8, альфа-фактор некроза опухоли (TNF-α), интерферон-гамма (IFN-γ) и IL-1β; противовоспалительными цитокинами — IL-4, IL-5, IL-10 и IL-13 [8].

Классическая модель иммунной регуляции во время беременности состоит в превалировании Th2-опосредованных иммунных реакций над Th1-опосредованными. Однако в настоящее время утверждается, что эта простая бинарная классификация не может объяснить сложные иммунологические взаимодействия в иммунной микросреде «мать—плод» [9].

В одном из исследований авторы представляют данные о том, что интерлейкины IL-6 и IL-8 среди других цитокинов являются одними из решающих факторов физиологических процессов и патологических состояний, связанных с беременностью [10]. В ряде исследований провоспалительные цитокины изучались в качестве предикторов преждевременных родов; установлено, что у пациенток, которым проведен серкляж шейки матки, отмечается повышенный уровень интерлейкина-1 бета (IL-1β), IL-6, IL-8, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (GCSF) и матриксной металлопротеиназы-8 (MMP-8) в плазме крови матери [11].

В недавнем исследовании, направленном на изучение системного и местного иммунитета беременных в сроки гестации 8—13, 18—23 и 28—33 нед, продемонстрировано повышение концентрации IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α в цервиковагинальном отделяемом на фоне снижения концентрации IL-1β, в сыворотке крови у пациенток, беременность которых закончилась преждевременными родами [12]. Вероятнее всего, патофизиологическое действие IL-1β, IL-6, IL-8 и TNF-α, связанное с преждевременными родами, реализуется через повышение в теле и шейке матки продукции простагландинов, матриксных металлопротеиназ и других эффекторных молекул, что в результате ослабляет цервикальный и амниотический барьеры, способствуя микробной инвазии в амниотическую полость, активации миометрия, разрыву плодных оболочек и прерыванию беременности [13].

В настоящее время активно обсуждаются морфофункциональные эффекты перечисленных цитокинов. Опубликованы результаты исследований, демонстрирующих значительное повышение концентрации IL-6 в сыворотке крови у пациенток с невынашиванием, в том числе в зависимости от механизма прерывания беременности по сравнению с пациентками с физиологической беременностью [14]. В другом исследовании установлено, что средний уровень IL-6 в сыворотке крови у женщин с самопроизвольным абортом и привычным невынашиванием был выше, чем у пациенток с физиологической беременностью, в то время как для уровня IL-10 наблюдалась обратная динамика [4]. Кроме того, высказано мнение, что у пациенток с невынашиванием по сравнению с женщинами с нормальной беременностью экспрессия IL-6 в мононуклеарных клетках периферической крови и децидуальной ткани значительно увеличивается на фоне существенного снижения экспрессии miR-374c-5p [15]. В то же время продемонстрировано, что средний уровень IL-6 в сыворотке крови был достоверно низким (79,63±1,49 пг/мл) у женщин, имевших в анамнезе невынашивание беременности, по сравнению со здоровыми беременными женщинами (93,26±1,63 пг/мл), тогда как повышенный уровень IL-8 (72,97±1,67 пг/мл) наблюдался у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе по сравнению с таковым в контрольной группе здоровых беременных (64,67±1,36 пг/мл) [11]. X. Yang и соавт. [8] выявили, что уровень IL-6 был значительно выше в супернатанте культуры мононуклеарных клеток периферической крови женщин с физиологической беременностью по сравнению с таковым у пациенток с привычным невынашиванием. Кроме того, у женщин из группы привычного невынашивания на ранних сроках беременности с низким уровнем IL-6 были сопряжены неблагоприятные исходы беременности. Более высокие уровни IL-10 продемонстрированы в сыворотке крови у здоровых беременных в сравнении с пациентками с ранним самопроизвольным выкидышем [9]. Другими авторами не установлено статистически значимых различий в концентрации IL-6 в сыворотке крови у пациенток с неразвивающейся и физиологически протекающей беременностью, однако при сопоставлении с концентрацией IL-10 обнаружено, что при неразвивающейся беременности повышение концентрации IL-10 сопровождалось значительным повышением концентрации IL-6. У здоровых беременных наблюдалось противоположное явление [13]. Такая неоднозначность результатов исследований, приводимых отечественными и зарубежными авторами, обусловлена плейотропностью и мультипотентностью цитокинов [7]. В разных концентрациях они могут оказывать различное воздействие, при этом противоположное по направленности в зависимости от сроков беременности. Концентрации интерлейкинов изменяются в зависимости от особенностей течения беременности, гестационных осложнений [16]. В частности, IL-6 действует разнонаправленно, поскольку, с одной стороны, стимулирует воспалительные процессы, а с другой — подавляет секрецию TNF-α и стимулирует дифференцировку B-клеток в плазматические клетки. Такая универсальность приводит к различной оценке этого цитокина исследователями, которые демонстрируют его взаимосвязь как с цитокинами Th1, так и с цитокинами Th2 [13].

Таким образом, имеются исследования, в которых различные про- и противовоспалительные цитокины рассматриваются в качестве предикторов ранних выкидышей, привычного невынашивания, преждевременных родов. В то же время неоднозначность полученных данных, изучение разных типов цитокинов и их комбинаций из всего существующего многообразия, практически полное отсутствие данных о цитокиновом статусе у пациенток с поздним самопроизвольным абортом определили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — прогнозирование позднего самопроизвольного аборта на основании анамнестических и клинических данных, а также анализа цитокинового статуса на местном и системном уровнях у пациенток с угрожающим поздним самопроизвольным абортом.

Материал и методы

В период 2022—2024 гг. проведено сплошное проспективное сравнительное исследование, включавшее 67 пациенток. Основную группу составили 35 пациенток с клиническими проявлениями угрожающего самопроизвольного аборта в гестационные сроки 10,0—21,6 нед беременности, проходивших стационарное лечение в гинекологическом отделении №2 КГБУЗ «Городская больница №8 г. Барнаул».

Основная группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от исхода беременности: 1-я подгруппа — 9 пациенток, у которых произошел поздний самопроизвольный аборт; 2-я подгруппа — 26 пациенток с благоприятным исходом беременности. Группу сравнения составили 32 беременные с физиологическим течением беременности, закончившейся срочными родами.

Критерии включения в основную группу: кровянистые выделения из половых путей и/или наличие внутриматочной гематомы, выявленной при ультразвуковом исследовании (УЗИ), болевой синдром, немедикаментозное и медикаментозное лечение пациенток с угрожающим самопроизвольным абортом на основании существующих клинических рекомендаций [17].

Критерии исключения из исследования: экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации, многоплодная беременность, пороки развития плода, хромосомная патология плода, беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, хориоамнионит, наследственные и приобретенные тромбофилии, инфекционный процесс любой локализации, отказ от участия в исследовании.

Для обследования пациенток были применены следующие методы: сбор клинико-анамнестических данных; клинические методы обследования согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 г. № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» и клиническим рекомендациям «Выкидыш (самопроизвольный аборт) 2021, 2024 гг.»; УЗИ плода и цервикометрия на сканере VolusonE6 (GE Healthcare) трансабдоминальным и трансвагинальным доступами. Проводилась оценка длины шейки матки и наличия ретрохориальной гематомы в виде гипо- или анэхогенного участка на периферии нормального плодного яйца между хорионом и миометрием, имеющего характерный вид полулуния или серпа (размер гематомы рассчитывали путем умножения трех размеров гематомы, определенных с помощью ультразвука, и деления полученного результата на 2).

Определяли концентрацию IL-6, IL-8, IL-10 в сыворотке крови и цервикальной слизи методом иммуноферментного анализа при помощи наборов реагентов для иммуноферментного определения концентрации интерлейкинов.

Забор образцов периферической венозной крови из локтевой вены в пробирку с ЭДТА осуществляли по стандартной методике, затем для получения сыворотки кровь центрифугировали со скоростью 2000 оборотов в минуту в течение 10 мин. Отделившуюся от сгустка сыворотку помещали в пробирки типа «Эппендорф». Полученные образцы хранили в морозильной камере при температуре –20 °C до проведения иммуноферментного анализа.

При стандартном гинекологическом исследовании шейки матки с помощью зеркал брали образцы цервикальной слизи. С помощью стерильного одноразового гинекологического зеркала обнажали шейку матки, зеркало фиксировали, удаляли вагинальное отделяемое стерильным марлевым тампоном, после чего осуществляли забор цервикальной слизи мягким стерильным универсальным зондом типа A5 путем его введения в цервикальный канал на глубину 2 см и двукратного поворота по часовой стрелке и против часовой стрелки. Пропитанный цервикальной слизью урогенитальный зонд помещали в пробирку типа «Эппендорф», содержащую 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. После забора материала содержимое центрифугировали в течение 10 мин при 3750 оборотах в минуту с последующей заморозкой при температуре –40 °C до проведения исследования. После размораживания в полученных образцах сыворотки крови и цервикальной слизи с помощью иммуноферментного анализа на микропланшетном ридере BIORAD iMARK были определены концентрации IL-6, IL-8 и IL-10, выражаемые в пикограммах на 1 мл (пг/мл) в соответствии с инструкцией фирмы-производителя.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием программы Statistics 13.0. Количественные данные описывались с помощью медианы (Me), верхнего и нижнего квартилей [Q₁; Q₃]. С помощью U-критерия Манна—Уитни выполняли сравнение двух групп по количественным показателям. Оценка достоверности различий между группами в отношении показателей, характеризующих частоту признака, имеющего два значения, проводилась с помощью критерия хи-квадрат (χ²) Пирсона, при значениях частот менее 5 — с помощью точного критерия Фишера. В группе бинарных показателей были построены четырехпольные таблицы, рассчитано отношение шансов (ОШ).

Для количественных показателей (уровни исследуемых цитокинов в сыворотке крови) при помощи программы для статистической обработки данных MedCalc были построены ROC-кривые в целях определения порогового значения индекса Юдена и оценки эффективности их применения в качестве маркера реализации позднего самопроизвольного аборта (чувствительности, специфичности, площади под кривой — AUC и их 95% ДИ).

При проведении множественных сравнений уровня цитокинов в обследуемых группах применялась поправка Бонферрони с целью корректировки значения α при помощи формулы:

где α — первоначальный уровень альфа (0,050); α_B — скорректированное значение α с помощью поправки Бонферрони; m — число сравнений.

Результаты

Возраст пациенток обследуемых групп существенно не различался: средний возраст в основной группе составил 29,0 [22,0; 34,0] лет, в группе сравнения — 27,0 [24,0; 32,0] (p=0,215), в 1-й подгруппе — 34,0 [24,0; 39,0] года, во 2-й подгруппе — 29,0 [24,0; 34,5] лет (p=0,134).

При анализе соматических заболеваний установлено, что обследуемые группы были сопоставимы по частоте выявления хронической артериальной гипертензии: у 1 (2,9%) пациентки в основной группе и у 1 (3,1%) в группе сравнения диагностирована гипертоническая болезнь (ОШ 0,91; 95% ДИ 0,05—15,2; p=0,949), в 1-й подгруппе 1 (11,1%) пациентка страдала гипертонической болезнью, тогда как в во 2-й подгруппе не было пациенток с этим заболеванием (p=0,278). Частота выявления заболеваний мочевыводящих путей в группах статистически значимо не различалась: в основной группе в анамнезе был хронический пиелонефрит у 7 (20,0%) пациенток, в группе сравнения — у 6 (18,8%; ОШ 1,08; 95% ДИ 0,32—3,65; p=0,897), в 1-й подгруппе пациенток с заболеваниями мочевыводящих путей не было, во 2-й подгруппе хроническим пиелонефритом страдали 7 пациенток. Частота заболеваний щитовидной железы также статистически значимых не различалась в обследуемых группах: 2 (5,7%) пациентки в основной и 3 (9,4%) в группе сравнения имели заболевание щитовидной железы (ОШ 0,59; 95% ДИ 0,09—3,75; p=0,569), каждая подгруппа основной группы включала одну пациентку с такой патологией (ОШ 0,32; 95% ДИ 0,02—5,72; p=0,418). Результаты, полученные в отношении заболеваний лор-органов, не имели статистических различий в основной группе и группе сравнения: 4 (11,4%) пациентки и 1 (3,1%) пациентка соответственно страдали хроническим тонзиллитом (ОШ 4,0; 95% ДИ 0,42—37,84; p=0,196), в 1-й подгруппе не было случаев этой патологии, тогда как 4 пациентки 2-й подгруппы имели в анамнезе заболевания лор-органов, но различия статистически незначимы (p=0,558). В отношении наличия ожирения не выявлены статистически значимые различия у пациенток сравниваемых групп: 8 (22,9%) пациенток основной группы и 1 (3,1%) пациентка группы сравнения страдали ожирением различной степени (ОШ 9,19; 95% ДИ 1,08—78,22; p=0,18). При анализе частоты развития заболеваний желудочно-кишечного тракта — ЖКТ (хронический гастрит, хронический колит) также не выявлено статистически значимых различий у пациенток изучаемых групп. У 7 (20,0%) пациенток основной группы и 6 (18,8%) пациенток группы сравнения имелись в анамнезе заболевания ЖКТ (ОШ 1,08; 95% ДИ 0,32—3,65; p=0,897). Однако выявлено, что у пациенток основной группы чаще, чем в группе сравнения, определялась железодефицитная анемия — соответственно у 12 (34,3%) и 2 (6,3%) пациенток (ОШ 7,83; 95% ДИ 1,59—38,47; p=0,005).

При анализе гинекологических заболеваний получены следующие результаты: пациентки основной группы и группы сравнения не имели различий по частоте выявления заболеваний шейки матки, у 7 (20,0%) пациенток основной группы с угрозой прерывания беременности и у 6 (18,8%) пациенток с физиологической беременностью диагностированы эрозия или эктопия шейки матки (ОШ 1,08; 95% ДИ 0,32—3,65; p=0,897), однако в основной группе у 4 (11,4%) пациенток ранее применялись деструктивные методы лечения заболеваний шейки матки, тогда как в группе сравнения таковые отсутствовали (p=0,122). В 1-й подгруппе патология шейки матки отмечена у 2 пациенток, а во 2-й — у 5, без статистически значимых различий (ОШ 1,20; 95% ДИ 0,19—7,63; p=0,847), в отношении деструктивных методов лечения в подгруппах основной группы различий также не было. Не выявлено различий по частоте нарушений менструального цикла в сравниваемых группах: у 4 (11,4%) пациенток основной и у 1 (3,1%) пациентки группы сравнения диагностировано нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (ОШ 4,0; 95% ДИ 0,42—37,84; p=0,196).

Однако в основной группе чаще, чем в группе сравнения, выявлялись доброкачественные новообразования матки и придатков (миома, кистозные образования яичников): у 10 (26,8%) пациенток с угрожающим поздним самопроизвольным абортом и у 2 (6,3%) пациенток с физиологической беременностью (ОШ 6,0; 95% ДИ 1,20—29,97; p=0,017); в подгруппах результаты были сопоставимы — у 2 и 8 пациенток соответственно (ОШ 0,64; 95% ДИ 0,11—3,81; p=0,625).

При изучении акушерского анамнеза установлено, что пациентки основной группы и группы сравнения были сопоставимы по числу беременностей. Так, число первобеременных пациенток в основной группе составило 40,0%, в группе сравнения — 37,5% (ОШ 1,11; 95% ДИ 0,42—2,97; p=0,834), повторнобеременных в основной группе 60,0%, в группе сравнения — 62,5% (ОШ 0,90; 95% ДИ 0,34—2,41; p=0,834), однако 1-я подгруппа состояла преимущественно из повторнобеременных пациенток — 8 женщин из 9, а во 2-й подгруппе только 13 пациенток из 26 имели вторую или последующую беременность (ОШ 8,00; 95% ДИ 0,87—73,40; p=0,040). Выявлено, что в основной группе чаще, чем в группе сравнения, и в 1-й подгруппе чаще, чем во 2-й акушерский анамнез был отягощен самопроизвольными абортами, различий по числу преждевременных родов и артифициальных абортов не выявлено (табл. 1). Установлены следующие особенности течения настоящей беременности у пациенток сравниваемых групп: в основной группе чаще, чем в группе сравнения, беременность осложнялась угрозой прерывания. Так, у 16 (45,7%) пациенток наблюдалась рецидивирующая угроза прерывания, тогда как в группе сравнения лишь 3 (9,4%) пациентки проходили стационарное лечение с диагнозом «угрожающий самопроизвольный аборт», клиническими проявлениями которого были боли тянущего характера в нижних отделах живота в отсутствие кровянистых выделений из половых путей (ОШ 8,14; 95% ДИ 2,09—31,78; p=0,001). В подгруппах основной группы частота этого гестационного осложнения статистически значимо не различалась (5 пациенток в 1-й подгруппе с реализовавшимся выкидышем и 11 во 2-й подгруппе с благоприятным исходом беременности, осложненной угрозой прерывания (ОШ 1,70; 95% ДИ 0,37—7,85; p=0,492). Внутриматочная гематома при УЗИ была выявлена у 30 (85,7%) пациенток основной группы, в группе сравнения данный ультразвуковой маркер угрожающего выкидыша отсутствовал (p=0,000), в 1-й подгруппе основной группы он установлен у 7 пациенток, во 2-й — у 23 без статистически значимых различий (ОШ 0,46; 95% ДИ 0,06—3,30; p=0,430). Зафиксирована бόльшая частота развития ОРВИ у пациенток с угрозой прерывания беременности: в течение настоящей беременности перенесли ОРВИ 9 (22,9%) пациенток основной группы и 2 (6,3%) пациентки группы сравнения (ОШ 5,19; 95% ДИ 1,03—26,23; p=0,032), результаты в подгруппах были сопоставимы: 3 пациентки в 1-й подгруппе и 6 пациенток во 2-й подгруппе (ОШ1,67; 95% ДИ 0,32—8,76; p=0,544). Не отмечено статистических различий между основной группой и группой сравнения по частоте нарушения микробиоценоза влагалища: у 8 (22,9%) и 4 (12,5%) пациенток соответственно в анамнезе имелся вагинит или бактериальный вагиноз (ОШ 2,07; 95% ДИ 0,56—7,70; p=0,269), между 1-й и 2-й подгруппами статистически значимых различий не выявлено (ОШ 0,95; 95% ДИ 0,15—5,86; p=0,958).

Таблица 1. Акушерский анамнез у пациенток сравниваемых групп

Примечание. p_1—4 — статистически значимые различия между показателями основной группы и группы сравнения по критерию χ²; p_2—3 — статистически значимые различия между показателями подгрупп основной группы по критерию χ²; p_2—4 статистически значимые различия между показателями 1-й подгруппы и группы сравнения по критерию χ²; p_3—4 — статистически значимые различия между показателями 2-й подгруппы и группы сравнения по критерию χ². * — статистически значимые различия по точному критерию Фишера.

Далее с целью оценки иммунного статуса были определены концентрации цитокинов в сыворотке крови и цервикальной слизи у пациенток обследуемых групп.

При исследовании содержания IL-6, IL-8 и IL-10 в сыворотке крови у пациенток получены следующие результаты, представленные в табл. 2.

Таблица 2. Содержание цитокинов в сыворотке крови у пациенток сравниваемых групп, Me [Q₁; Q₃]

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4: p_1—4 — статистически значимые различия между показателями основной группы и группы сравнения по критерию Манна—Уитни; p_2—3 — статистически значимые различия между показателями подгрупп основной группы по критерию Манна—Уитни; p_2—4 — статистически значимые различия между показателями 1-й подгруппы и группы сравнения по критерию Манна—Уитни; p_3—4 — статистически значимые различия между показателями 2-й подгруппы и группы сравнения по критерию Манна—Уитни. * — уровень значимости p<0,01 (согласно поправки Бонферрони).

Медиана уровня IL-6 в сыворотке крови у пациенток основной группы с угрожающим поздним самопроизвольным абортом была значительно выше, чем у пациенток с физиологическим течением беременности (p=0,001), при этом статистически значимых различий по уровню сывороточного IL-6 между пациентками с реализовавшимся выкидышем (1-я подгруппа) и пациентками, беременность которых продлилась до доношенного срока (2-я подгруппа), не выявлено (p=0,270). Аналогично содержание IL-8 в сыворотке крови у пациенток основной группы было значительно выше, чем в группе сравнения (p=0,004), а самое высокое содержание IL-8 (см. табл. 2) наблюдалось у пациенток 1-й подгруппы основной группы с состоявшимся выкидышем (p=0,006).

Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по содержанию IL-10 в сыворотке крови (p=0,080), однако во 2-й подгруппе основной группы с благоприятным исходом беременности концентрация данного цитокина была выше, чем в 1-й подгруппе с реализовавшимся поздним самопроизвольным выкидышем (p=0,024). При изучении таких показателей, как соотношение концентрации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (IL-6/IL-10, IL-8/IL-10), в сыворотке крови у пациенток обследуемых групп получены аналогичные результаты: соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в основной группе были значительно выше, чем в группе сравнения, при наиболее высоком значении этого показателя в 1-й подгруппе с реализовавшимся выкидышем. Таким образом, риск выкидыша увеличивается как при повышении концентрации провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8) в сыворотке крови, так и в отсутствие повышения концентрации противовоспалительного цитокина IL-10. Соответственно, при повышении соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови риск выкидыша повышается.

Было изучено содержание цитокинов в цервикальной слизи (табл. 3). В цервикальной слизи содержание IL-6 у пациенток основной группы было значительно выше, чем в группе сравнения (p=0,002), тогда как между подгруппами основной группы статистически значимых различий не выявлено (p=0,280). Относительно IL-8 результаты были аналогичными: его концентрация в цервикальной слизи у пациенток с угрожающим самопроизвольным абортом была выше, чем у пациенток с физиологической беременностью (p=0,006), однако статистически значимых различий по концентрации его в цервикальной слизи у пациенток 1-й и 2-й подгрупп основной группы не выявлено (p=0,159). Содержание IL-10 в цервикальной слизи у пациенток основной группы также было значительно выше, чем в группе сравнения (p=0,00007), различия его концентраций в подгруппах основной группы отсутствовали (p=0,147). Соотношение концентраций IL-6/IL-10 в цервикальной слизи не имело различий в обследуемых группах, соотношение IL-8/IL-10 у пациенток с угрожающим самопроизвольным абортом было ниже, чем у пациенток с физиологическим течением беременности (p=0,015), различия между подгруппами отсутствовали (p=1,000).

Таблица 3. Содержание цитокинов в цервикальной слизи у пациенток сравниваемых групп, Me [Q₁; Q₃]

Следовательно, повышение концентрации IL-6, IL-8 и IL-10 в цервикальной слизи сопряжено с увеличением риска реализации позднего выкидыша, тогда как соотношение IL-6/IL-10 и IL-8/IL-10 демонстрирует обратную зависимость: при повышении значения данных показателей риск реализации позднего самопроизвольного аборта снижается.

Далее изучили соотношение концентрации цитокинов в цервикальной слизи и сыворотке крови у пациенток обследованных групп (табл. 4). Отношение содержания IL-6 в цервикальной слизи к его содержанию в сыворотке крови не имело статистических различий в обследуемых группах (p=0,281).

Таблица 4. Соотношение концентраций цитокинов в цервикальной слизи и в сыворотке крови пациенток сравниваемых групп, Me [Q₁; Q₃]

Соотношение IL-8 слизь/IL-8 сыворотка крови у пациенток основной группы было значительно ниже, чем у пациенток группы сравнения (p=0,003). Более низкое значение данного показателя наблюдалось у пациенток 1-й подгруппы с поздним самопроизвольным абортом по сравнению с таковым у пациенток 2-й подгруппы с благоприятным исходом беременности (p=0,027). Соотношение IL-10 (слизь)/IL-10 (сыворотка крови) в основной группе было статистически значимо выше, чем в группе сравнения (p=0,0004), различий между подгруппами основной группы не выявлено (p=0,186). При анализе соотношения содержания цитокинов в цервикальной слизи к их содержанию в сыворотке крови установлено, что при снижении значений соотношений IL-6 (слизь)/IL-6 (сыворотка) и IL-8 (слизь)/IL-8 (сыворотка) повышается риск реализации выкидыша, тогда как при снижении соотношения IL-10 (слизь)/IL-10 (сыворотка) снижается риск потери беременности (см. табл. 4).

Для оценки эффективности определения уровня цитокинов в сыворотке крови как предикторов реализации риска самопроизвольного прерывания беременности были построены ROC-кривые для каждого из цитокинов, при этом наилучшая прогностическая возможность установлена для сывороточного содержания цитокинов IL-8 и IL-10 (см. рисунок).

ROC-кривая уровней IL-8 и IL-10 в сыворотке крови у пациенток с угрожающим самопроизвольным абортом и с реализовавшимся выкидышем.

Точка отсечения для ИЛ-8>24,3 пг/мл, индекс Юдена 0,630, чувствительность 88,9% (95% ДИ 51,8—99,7), специфичность 74,1% (95% ДИ 53,7—88,9), площадь под кривой (AUC) 0,815 (95% ДИ 0,582—0,885).

Точка отсечения для ИЛ-10≤2,6 пг/мл, индекс Юдена 0,479, чувствительность 55,6% (95% ДИ 21,2—86,3), специфичность 92,3% (95% ДИ 74,9—99,1), площадь под кривой (AUC) 0,756 (95% ДИ 0,650—0,924).

Таким образом, установлено, что при концентрации ИЛ-8≥24,3 пг/мл прогнозируется поздний самопроизвольный аборт с чувствительностью 88,9% и специфичностью 74,1%, площадь под кривой (AUC) 81,5% (p<0,001). При концентрации ИЛ-10 в сыворотке крови ≤2,6 пг/мл прогнозируется неблагоприятный исход беременности, чувствительность 55,6%, специфичность 92,3%, площадь под кривой (AUC) 75,6% (p=0,01).

Обсуждение

Исследование имело ряд ограничений, обусловленных малым объемом выборки, а также отсутствием референсных значений концентрации исследуемых цитокинов в сыворотке крови в сроки гестации, соответствующие II триместру беременности. Во время гестации продуцентами цитокинов являются децидуальная ткань, амниотические оболочки, а также шейка матки. Соответственно, в зависимости от «источника» указанных медиаторов их концентрации могут быть определены в сыворотке крови, околоплодных водах и цервикальной слизи [18]. Определение уровня цитокинов в околоплодных водах сопряжено с риском возникновения ряда осложнений вследствие проведения инвазивных методик получения биологического материала, тогда как взятие цервикального секрета является малотравматичной и безопасной методикой [19].

На доклинической стадии гестационных осложнений цитокины в системе «мать—плацента—плод» действуют локально, что не всегда ассоциировано с системной цитокинемией [20]. Однако дальнейшее локальное действие цитокинов приводит к синтезу клеточных и плазменных медиаторов воспаления, результатом чего является повышение проницаемости маточно-плацентарного барьера и, как следствие, реализации системных эффектов цитокинов [21]. Таким образом, высокие концентрации цитокинов в сыворотке крови свидетельствуют о патологическом иммунном ответе материнского организма на плод, что может привести к грозным гестационным осложнениям, таким как невынашивание. R. Thaker и соавт. [5] утверждают, что уровень IL-6 в крови пациенток с самопроизвольным абортом был статистически значимо выше, чем у пациенток с физиологической беременностью; в другом исследовании продемонстрирован повышенный уровень IL-8 в сыворотке крови у беременных с повторным выкидышем в анамнезе по сравнению с этим показателем в группе здоровых беременных. Однако в этом же исследовании получены противоположные результаты в отношении IL-6: его уровень у пациенток с невынашиванием беременности был достоверно ниже, чем у беременных контрольной группы [14, 15]. Согласно полученным нами результатам повышение концентрации IL-6 и IL-8 в сыворотке крови и цервикальной слизи увеличивает риск развития такого гестационного осложнения, как угрожающий поздний самопроизвольный аборт, однако, исходя из полученных нами данных, на вероятность выкидыша в большей степени влияет только повышение концентрации IL-8 в сыворотке крови. По всей видимости, это связано с тем, что под действием экзогенных (липополисахариды клеточной стенки бактериального агента) и эндогенных (гипоксия) факторов в макрофагах фетоплацентарного комплекса усиливается продукция IL-6 и IL-8, которые стимулируют синтез простагландинов, повышая сократительную активность миометрия, вызывая нарушение микроциркуляции в плаценте посредством торможения пролиферации клеток эндотелия, усиления выработки протромбиназы, активации коагуляционных механизмов и снижения антикоагулянтной и фибринолитической активности крови и активации апоптоза клеток трофобласта вследствие ингибирующего влияния на фактор роста эндотелия сосудов и плацентарный фактор роста [22, 23].

В отношении противовоспалительного цитокина IL-10 получены следующие результаты: снижение его концентрации в сыворотке крови и повышение в цервикальной слизи увеличивает риск выкидыша. Среди цитокинов Th2 IL-10 является иммуносупрессивным по отношению к клеткам Th1 [15]. Основной эффект этого цитокина, направленный на пролонгирование беременности, — подавление синтеза провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, TNF-α и простагландинов [7]. Аналогичные результаты продемонстрированы F. Yang и соавт. [9]: IL-10 выявлен в более высоких концентрациях в сыворотке крови здоровых беременных по сравнению с таковым у пациенток с ранним самопроизвольным абортом. В других исследованиях также установлено, что средний уровень IL-10 в сыворотке крови у пациенток с самопроизвольным абортом и привычным невынашиванием беременности был ниже, чем у пациенток с физиологической беременностью [4, 12].

Заключение

В результате исследований установлено, что наибольшую прогностическую значимость в соотношении риска развития позднего самопроизвольного аборта и неблагоприятного исхода беременности имеют следующие факторы: снижение концентрации в сыворотке крови противовоспалительного цитокина IL-10 до 2,6 пг/мл и менее, повышение концентрации в сыворотке крови провоспалительного цитокина IL-8 до 24,3 пг/мл и более. Представляется перспективным определение цитокинового статуса у беременных с угрожающим поздним самопроизвольным абортом, особенно уровней IL-10 и IL-8, в сыворотке крови для прогнозирования исхода беременности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Раченкова Т.В., Дударева Ю.А.

Сбор и обработка материала — Раченкова Т.В., Ельчанинова С.А., Замятина С.В.

Статистическая обработка — Раченкова Т.В., Дронов С.В.

Написание текста — Раченкова Т.В.

Редактирование — Дударева Ю.А.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Rachenkova T.V., Dudareva Yu.A.

Data collection and processing — Rachenkova T.V., El’chaninova S.A., Zamyatina S.V.

Statistical processing of the data — Rachenkova T.V., Dronov S.V.

Text writing — Rachenkova T.V.

Editing — Dudareva Yu.A.