Введение

Струма яичника — герминогенная (опухоль из зародышевых листков) опухоль яичника, относящаяся к редким разновидностям тератом яичника. Состоит из тканей щитовидной железы, развивается на фоне различных пороков эмбрионального развития, в результате чего возникает гетеротопия элементов щитовидной железы в яичник [1].

Большинство этих опухолей находится в состоянии законченной дифференцировки и состоит из различных зрелых тканей. В редких случаях тератома яичника может быть представлена только тканью щитовидной железы — коллоидная струма яичника. Таким образом, струма яичника не имеет отношения к эмбриогенезу щитовидной железы [2, 3].

Струма яичника в основном встречается у женщин в возрасте 40—60 лет, хотя и составляет всего 1,4% от общего числа кистозных тератом [4].

Струму яичника относят к тем тератомам, в которых тиреоидная ткань преобладает или составляет значительный компонент опухоли. Однако в 20—30% наблюдений опухоль представлена только тканью щитовидной железы; 5—6% этих опухолей продуцируют тиреоидный гормон в количестве, достаточном для развития гипертиреоза [5].

По данным авторов, 5—10% струм яичника могут трансформироваться в карциному [3, 6]. При злокачественном варианте, составляющем 5—20%, симптоматика соответствует серозному раку яичников [7, 8]. Заболевание протекает длительно без клинических проявлений. Первыми клиническими проявлениями заболевания могут быть увеличение живота в объеме за счет опухоли, асцит, дискомфорт и боли в области малого таза. Иногда у пациенток диагностируется синдром Мейгса (асцит, гидроторакс, опухоль яичников) [9—12].

Основным методом первичной диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ). Эхографические признаки представлены следующими: мелкогубчатое строение преимущественно средней эхогенности (губчатый компонент — одна из составных частей зрелой тератомы или муцинозной цистаденомы); внутренняя структура губчатого компонента неоднородна — в нем определяются единичные небольшие (диаметром около 4 мм) гиперэхогенные включения либо микрокальцификаты, оставляющие за собой акустический эффект усиления [13, 14].

В процессе диагностики также исследуют поглощение радиоактивного йода щитовидной железой и яичниками, проводят сцинтиграфию и компьютерную томографию яичников [15, 16].

Макроскопически эта опухоль обычно представлена твердыми и кистозными структурами с красно-коричневым или коричнево-желтоватым цветом, в то время как кистозный компонент представлен прозрачной зелено-коричневой жидкостью. Микроскопическое исследование позволяет обнаружить небольшое количество фолликулов щитовидной железы, разделенных фиброзными перегородками. Опухолевые клетки обычно имеют умеренное количество эозинофильной цитоплазмы, однородные овальные ядра без плеоморфизма [17, 18]. Злокачественная струма яичника чаще всего имеет картину папиллярного рака [19].

Описание клинического наблюдения

В клиническом наблюдении представлено течение заболевания у пациентки М. 69 лет, поступившей в отделение оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром Московского областного НИИ акушерства и гинекологии имени академика В.И. Краснопольского с диагнозом: «Объемное образование левого яичника больших размеров. Гидросальпинкс слева больших размеров. Забрюшинное образование малого таза слева. Полип эндометрия больших размеров. Хронический пельвиоперитонит. Элонгация шейки матки. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Полипоз желудочно-кишечного тракта. Ишемическая болезнь сердца: диффузный кардиосклероз. Ожирение I стадии». Масса тела 85 кг. Рост 164 см. Индекс массы тела (ИМТ) 31,60 кг/м².

Из анамнеза: перенесенный менингококковый менингит, который осложнился параличом лицевого нерва. Варикозное расширение вен нижних конечностей — удаление тромбов в 2011 и в 2023 гг.

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 4—5 дней, через 28 дней, регулярные, безболезненные, умеренные. Менопауза с 55 лет. Объемное образование левого яичника обнаружили при профилактическом осмотре 20 лет назад. Планировалось оперативное лечение, от которого пациентка категорически отказалась, несмотря на настойчивые рекомендации врачей. За последние 3 года отмечает увеличение объемов живота.

По данным УЗИ органов малого таза: объемное многокамерное образование левого яичника 200×130×150 мм. Проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: левый яичник представлен многокамерным кистозным образованием 120×115×160 мм, с солидным компонентом, активно накапливающим контрастный препарат. Кистозно-солидное образование левого яичника с признаками малигнизации ORADS 5. Гиперплазия эндометрия. Ретроцервикальные солидные образования, субсерозные миоматозные узлы? тубулярные образования? Интрамуральная миома матки. Элонгация шейки матки.

Онкомаркеры: СА 125—16,9 ед/мл (норма), НЕ 4—79,6 пмоль/л (норма).

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, нормальной влажности. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. АД 110/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут. Молочные железы равномерные мягкие, без патологии. Физиологические отправления не нарушены. Пальпация по ходу вен нижних конечностей безболезненная.

Гинекологическое исследование: тело матки нормальных размеров, при пальпации безболезненное. Кзади и слева от матки определяется объемное образование левого яичника гигантских размеров, плотной консистенции при пальпации, подвижное, диаметром до 20 см. В области правых придатков патология не выявлена.

В клинике проведено полное клинико-лабораторное обследование: показатели клинического, биохимического анализов крови, коагулограммы, общего анализа мочи — в пределах референсных значений.

В отделении оперативной гинекологии с онкогинекологией и дневным стационаром Московского областного НИИ акушерства и гинекологии имени академика В.И. Краснопольского выполнено оперативное лечение в объеме нижнесрединного чревосечения, пангистерэктомии, резекции большого сальника.

По вскрытии брюшной полости обнаружено: весь малый и большой таз выполняет объемное образование, исходящее из левых придатков (рис. 1 на цв. вклейке). Левые придатки представлены многокамерным объемным образованием с гладкой капсулой, выраженным сосудистым рисунком. В структуре образования определяются как жидкостные, так и солидные компоненты. Маточная труба расширена до 5 см, с жидкостным содержимым, распластана над образованием, описанным выше. Нижний полюс образования подпаян к широкой маточной связке слева. Тело матки резко отклонено вправо, несколько больше нормы, правильной формы. Придатки справа припаяны к заднему листку широкой маточной связки. Имеется выраженное расширение вен малого таза.

Рис. 1. Интраоперационная картина опухолевых образований.

Взят смыв из брюшной полости для цитологического исследования. Пересечены, прошиты, перевязаны викрилом круглые связки матки, воронко-тазовые связки с обеих сторон. Воронко-тазовая связка слева резко инфильтрирована, отечная. Имелись интимные сращения между сигмовидной кишкой и воронко-тазовой связкой слева. Удалены придатки слева без вскрытия и отправлены на экспресс-гистологическое исследование. Получено заключение: в трех исследованных фрагментах опухоли яичников больших размеров — струма яичника.

Вскрыта пузырно-маточная складка и вместе с мочевым пузырем тупо смещена к лону. Прослежен ход мочеточников с обеих сторон. Пересечены, прошиты, перевязаны викрилом пучки маточных сосудов с обеих сторон. Пересечены, прошиты, перевязаны викрилом кардинальные связки матки с обеих сторон на протяжении. Пересечены, прошиты и перевязаны викрилом крестцово-маточные связки с обеих сторон. Вскрыт задний влагалищный свод. Тело матки с шейкой, придатками справа отсечено от сводов. Гемостаз влагалищной трубки отдельными викриловыми швами с захватом в передние швы pl. vesicouterinae, в задние — pl. rectouterinae. Из заднего свода влагалища исходит объемное образование мягкой консистенции с ростом в левый параметрий диаметром до 7×4×3 см. Образование вылущено тупым путем с гемостазом по ходу операции. Проведена резекция большого сальника, гемостаз отдельными викриловыми швами. Брюшная стенка восстановлена послойно наглухо. Кровопотеря составила 250,0 мл.

Результаты морфологического исследования (рис. 2, а, б на цв. вклейке): Левые придатки — яичник 14×12×8 см, на разрезах с множественными кистами диаметром 0,1—6 см с жидким желтоватым опалесцирующим содержимым, внутренняя поверхность кист гладкая без сосочков, внутренняя поверхность одной из кист — серая морщинистая, на отдельных участках на разрезах яичник губчатого вида, прилежит бурый мягковатый участок диаметром 4 см, к наружной поверхности яичника прилежит предположительно маточная труба длиной 11 см, диаметром 1—2 см, в просвете — прозрачная жидкость, фимбрии не определяются, слизистая оболочка гладкая желтоватая. Отдельно присланное образование в виде трех узлов: 1×1×1, 3×3×2 и 7×5×2 см, все узлы на разрезе очень плотные серые без соскоба с участками слизи.

Рис. 2. Макроскопическая картина удаленных опухолевых образований (а, б).

Фиксированная, вскрытая по передней поверхности, матка с правыми придатками: тело 6×5×4 см, шейка удлинена 5,5×3×2 см, экзоцервикс плотный серый, на разрезе с кистами до 0,3 см, эндоцервикс складчатый серый, полость матки частично расширена, углы свободные, эндометрий серый морщинистого вида, в средней трети — полип 5×1 см с широким основанием 2 см, эндометрий толщиной 0,2 см гладкий с четкой границей с миометрием, миометрий толщиной 2 см плотный на всю толщу, серозная оболочка бурая, со спайками. Правые придатки: труба 5×0,6 см, серозная оболочка блестящая, на разрезе просвет 0,1 см, яичник 3,5×2,5×1 см, на разрезе киста 0,8×0,3 см, стенки гладкие, режутся с хрустом. «Большой сальник» — 2 фрагмента жировой ткани 8×6×2 см, на разрезе однородные, без уплотнений, 29×6×10 см, на разрезе — без уплотнений.

Полип эндометрия железисто-фиброзного строения больших размеров (5×1×2 см). Атрофическая слизистая оболочка тела матки (кистозный вариант). Спаечный периметрит. Элонгация шейки матки (5,5 см) с паракератозом в экзоцервиксе, ретенционными кистами (0,3 см), признаками хронического цервицита. Правый яичник с очаговой стромальной гиперплазией, кистозным белым телом (0,8×0,3 см). Правая маточная труба с возрастными изменениями. «Объемное образование малого таза» в виде трех узлов (диаметр от 1 до 7 см), представленных липолейомиомой с участками отека, местами покрытые серозой со спайками. В левых придатках (рис. 3, а, б на цв. вклейке) зрелая монодермальная тератома левого яичника (диаметром 14 см) солидно-кистозного строения, представленная струмой, с участками обызвествления. Левая маточная труба с атрофией эндосальпинкса и развитием гидросальпинкса. Полип эндометрия железисто-фиброзного строения больших размеров (5×1×2 см). Атрофическая слизистая оболочка тела матки (кистозный вариант). Спаечный периметрит. Элонгация шейки матки (5,5 см) с паракератозом в экзоцервиксе, ретенционными кистами (0,3 см), признаками хронического цервицита. Правый яичник с очаговой стромальной гиперплазией, кистозным белым телом (0,8×0,3 см). Правая маточная труба с возрастными изменениями. Большой сальник представлен жировой клетчаткой с очаговой пролиферацией клеток мезотелия.

Рис. 3. Струма (монодермальная тератома) левого яичника больших размеров (14 см), солидно-кистозного строения.

а — струма с участками отека; б — струма местами с некрозом. Струма представлена зрелой тканью щитовидной железы, содержит множественные зрелые фолликулы различной величины, выстланные однорядным кубическим и уплощенным эпителием, с наличием в просвете фолликулов эозинофильного коллоида. Ув. 100. Окраска гематоксилином и эозином.

При гистологическом исследовании диагностировано следующее: зрелая монодермальная тератома левого яичника (диаметр 14 см) солидно-кистозного строения, представленная струмой. Левосторонний гидросальпинкс. «Объемное образование малого таза» имеет строение липолейомиомы. Полип эндометрия железисто-фиброзного строения. Элонгация шейки матки. Большой сальник с очаговой пролиферацией клеток мезотелия.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 4 дня после хирургического вмешательства пациентка была выписана под наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства.

Заключение

Анализ представленного клинического наблюдения позволяет прийти к следующему заключению.

При обнаружении объемного образования яичника должна быть проведена тщательная клинико-лабораторная-инструментальная диагностика с обязательным исследованием крови пациентки на наличие онкомаркеров СА-125, СА-19.9, НЕ-4, вычислением индекса ROMA, а также клинико-лабораторно-инструментальное наблюдение при необходимости в течение 6 мес с момента первого обнаружения образования яичника. Хирургическое вмешательство — единственно возможный метод удаления при овариальной опухоли с обязательной гистологической верификацией. Объем хирургического лечения зависит от морфологической структуры струмы. При доброкачественном варианте заболевания проводят одностороннее удаление пораженного яичника. В случае злокачественной струмы требуется радикальное лечение, объем которого зависит от распространенности опухолевого процесса, возраста пациентки, ее желания сохранить репродуктивную функцию. Односторонняя аднексэктомия, биопсия контралатерального яичника у пациенток репродуктивного возраста возможны при поражении одного яичника без внеорганного распространения.

Во всех случаях необходимо хирургическое определение стадии заболевания. В остальных случаях выполняется пангистерэктомия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Попов А.А., Краснопольская И.В., Федоров А.А., Гукасян С.А.

Сбор и обработка материала — Минасян Л.К., Глебов Т.А., Фаттахов А.Р.

Написание текста — Минасян Л.К.

Редактирование — Попов А.А., Глебов Т.А.

Authors declare lack of the conflict of interests.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Popov A.A., Krasnopol’skaya I.V., Fedorov A.A., Ghukasyan S.A.

Data collection and processing — Minasyan L.K., Glebov T.A., Fattakhov A.R.

Text writing — Minasyan L.K.

Editing — Popov A.A., Glebov T.A.