Введение
В последнее десятилетие использование высокотехнологических методов исследования позволяет обнаружить отдаленное осложнение после кесарева сечения (КС) — беременность в рубце на матке (БРМ). В клинических рекомендациях, утвержденных Минздравом Российской Федерации, БРМ классифицирована как форма эктопической (внематочной) беременности [1]. Актуальность изучения проблемы объясняется увеличением числа случаев этого осложнения. Беременность в рубце на матке среди наблюдений эктопической беременности диагностируют в 8,63%, что прямо пропорционально росту числа оперативных родоразрешений [2]. В исследовании Q. Tang и соавт. [3] частота развития БРМ составила 24,5% среди 1958 обследованных пациенток с эктопической беременностью. Такая высокая частота, по сообщениям авторов, является результатом специализации медицинского учреждения по оказанию помощи при эктопической беременности [3].
По сообщениям I. Timor-Tritsch и соавт. [4], с увеличением срока гестации плодное яйцо выполняет полость матки, что позволяет исключать БРМ из структуры эктопической беременности. M. Fowler и соавт. [5] сделано заключение, что локализация плодного яйца при БРМ происходит непосредственно в теле матки, и поэтому такая беременность является ложно-внематочной, ассоциированной с риском непоправимых последствий.
Перипетии прослежены и в определении БРМ, различные авторы интерпретируют ее как имплантацию плодного яйца в «дефект» рубца на матке после КС [6, 7]. В ряде других исследований представлено существование форм беременности «на рубце» и «в нише», соответствующих 1-му и 2-му типам [8—10]. При этом в рамках анализа опубликованных работ распространенность БРМ варьирует от 6 до 6,1%, данные о частоте развития беременности в «нише» рубца на матке или «на рубце» без признаков анатомической несостоятельности не представлены [2, 3]. Статистические данные искажены и нивелированием БРМ такими диагнозами, как несостоявшийся выкидыш, миома матки, шеечная или неразвивающаяся беременность [5, 6, 11—13].
Основными гестационными осложнениями беременности в рубце на матке являются аномалии прикрепления плаценты, риск прерывания беременности в любом сроке, массивное кровотечение, обусловленное разрывом матки или перфорацией во время кюретажа [2, 5, 12]. В исследовании G. Calì и соавт. [6] у пациенток с БРМ разрыв матки произошел в 9,9% (95% доверительный интервал — ДИ 2,9—20,4%) наблюдений, при прогрессировании беременности в III триместре развилось кровотечение в 39,2% (95% ДИ 15,4—66,2%) случаев.
Клиническая картина беременности в «нише» рубца на матке непатогномонична, что в существенной степени затрудняет своевременное выявление БРМ: бессимптомное течение, аменорея, боли в животе и кровяные выделения из половых путей [2—5]. L. Luo и соавт. [14] отмечено, что кровяные выделения из половых путей, не являющиеся специфическим признаком БРМ, в сочетании с факторами риска снижают диагностическую ошибку.
Обзор отечественных и иностранных работ позволил представить следующие предикторы, способствующие формированию беременности в рубце на матке после КС: 2 КС и более, дефект миометрия в области рубца больших размеров, интраоперационные технические погрешности, метод восстановления разреза нижнего маточного сегмента, внутриматочные вмешательства, короткий интервал между родами, искусственное прерывание беременности, степень кровоснабжения нижнего маточного сегмента, беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [2—7, 14—17]. Роль циклов ВРТ в имплантации эмбриона в проекции рубца показана в работе S. Saravelos и соавт. [18]. Авторы сообщили о движении эмбрионов из дна к шеечной области матки после переноса; кроме того, сократительная деятельность матки в 2 раза увеличивает риск имплантации эмбриона в нижней трети полости матки [18].
Нами представлены данные обследования пациенток с беременностью в «нише» (несостоятельного) рубца на матке после КС, приведенные факторы риска могли негативно влиять на процессы регенерации в миометрии в области рубца после КС, а эктопическая беременность, в свою очередь, стать логическим исходом такого состояния. Тем не менее, согласно проведенному углубленному анализу данных литературы, имплантация плодного яйца могла произойти и в полости матки на фоне несостоятельного рубца на матке [19, 20]. По нашему мнению, существуют определенные факторы риска, способствующие прикреплению плодного яйца непосредственно в «нише» рубца.
Цель исследования — определение факторов риска развития эктопической беременности в «нише» рубца на матке после КС.
Материал и методы
Ретро-проспективное поперечное исследование проведено на базе отделения оперативной гинекологии Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии имени академика В.И. Краснопольского с использованием данных медицинской документации, результатов клинического, лабораторного и инструментального методов исследования. Проведен тщательный анализ клинико-анамнестических факторов риска возникновения эктопической беременности в «нише» рубца на матке после КС с 2020 по 2023 г. В указанном промежутке времени всего были обследованы 80 пациенток.
Для анализа потенциально значимых факторов риска развития эктопической беременности в «нише» рубца на матке после КС обследуемые пациентки распределены на 2 группы: основная (1-я) группа (n=43) — пациентки с беременностью малого срока в «нише» рубца на матке после КС; в контрольную (2-ю) группу (n=37) были включены пациентки с маточной беременностью и с рубцом на матке после КС без признаков нарушения анатомической целостности рубца. Математические расчеты полученных в ходе исследования данных проведены общепринятым методом с помощью компьютерной программы SPSS 16.0. Статистическая обработка данных подтвердила сопоставимость групп по всем исследуемым параметрам.
Результаты
Средний возраст (Me) обследованных пациенток составил 33,9±0,56 года, при этом минимальный (min) возраст — 20 лет, максимальный (max) — 45 лет. В 1-й (основной) группе (n=43) средний возраст составил 33,3±0,78 года (20—44 года), в контрольной группе (n=37) — 34,6±0,8 года (21—45 лет; 95% ДИ 34,4—34,8 года). В ходе анализа установлено, что пациентки 1-й группы статистически значимо были в возрасте от 33 до 37 лет (p<0,05).
Средний индекс массы тела (ИМТ, индекс по Кетле) обследуемых пациенток в 1-й группе (n=43) составил 25,5±1,07 (17—55,8%), в контрольной группе (n=37) — 24,9±0,7 (18,6—36,3%; p>0,05.В табл. 1 представлен ретроспективный анализ течения беременностей, завершившихся КС. У пациенток основной группы беременность осложнилась анемией (44,1%), обострениями заболеваний бронхолегочной системы (34,8%; p>0,05), угрозой прерывания беременности в I триместре (27,9%), гестационным сахарным диабетом (20,9%); беременность у пациенток контрольной группы была отягощена преэклампсией (37,8%), анемией (24,3%) и ранним гестозом (18,9%).
Таблица 1. Течение беременности у пациенток обследованных групп
| Осложнение беременности | 1 группа, n=43 | 2 группа, n=37 | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Анемия | 19 | 44,1 | 9 | 24,3 | >0,05** |
| Ранний гестоз | 7 | 16,2 | 7 | 18,9 | >0,05** |
| Преэклампсия | 8 | 18,6 | 14 | 37,8 | >0,05** |
| Носительство ЦМВ, ВПЧ, цервицит | 8 | 18,6 | 5 | 13,5 | >0,05** |
| Угроза прерывания беременности: | |||||
| в I триместре | 12 | 27,9 | 7 | 18,9 | >0,05** |
| в II триместре | 9 | 20,9 | 6 | 16,2 | >0,05** |
| в III триместре | 7 | 16,2 | 7 | 18,9 | >0,05** |
| Низкая плацентация | 9 | 20,9 | 1 | 2,7 | — |
| Отслойка хориона | 7 | 16,2 | 1 | 2,7 | — |
| Гестационный СД | 9 | 20,9 | 4 | 10,8 | >0,05** |
| Заболевания бронхолегочной системы (включая COVID-19) | 15 | 34,8 | 5 | 13,5 | <0,05* |
| Гинекологические осложнения (миома матки, установление пессария при ИЦН) | 3 | 6,9 | 6 | 16,2 | — |
| Другие: изменение количества ОПВ (много-, маловодие); ФПН | 10 | 23,2 | 11 | 29,7 | >0,05** |
| Экстрагенитальная патология: АГ, холестаз беременных, заболевания МВС (включая инфекции) | 7 | 16,2 | 8 | 21,6 | >0,05** |
Примечание. Здесь и в табл. 2—5: * — существуют достоверные статистически значимые различия между сравниваемыми показателями; здесь и в табл. 2—5: ** — нет достоверных статистически значимых различий между сравниваемыми показателями. ЦМВ — цитомегаловирусная инфекция; ВПЧ — вирус папилломы человека; СД — сахарный диабет; ИЦН — истмикоцервикальная недостаточность; ОПВ — околоплодные воды; ФПН — фетоплацентарная недостаточность; АГ — артериальная гипертензия; МВС — мочевыделительная система.
В соответствии с полученными результатами математических расчетов выявлены статистически значимые различия у пациенток с обострением заболеваний бронхолегочной системы (p<0,05), существенные корреляции у пациенток с угрозой прерывания беременности в III триместре, ранним гестозом и гестационным сахарным диабетом.
Нами была дополнительно запрошена и изучена медицинская документация (выписки из стационаров, протоколы операций, амбулаторные карты, результаты ранее проведенных обследований, внутриматочных вмешательств). Проведенный сравнительный анализ течения родов, длительности родовой деятельности и безводного промежутка при нарушении целостности плодных оболочек не обнаружил статистически значимых различий в изучаемых группах (p>0,05).
У 67,4% пациенток в основной группе КС проведено в экстренном порядке (табл. 2). Пациентки контрольной группы статистически значимо чаще родоразрешались в плановом порядке (p<0,05). Факторный анализ при экстренном типе КС показал увеличение в основной группе риска развития беременности в рубце на матке в 3,1 раза по сравнению с таковым в контрольной группе (ОР 3,1; 95% ДИ 1,764—5,795).
Таблица 2. Экстренное и плановое кесарево сечение (КС) у пациенток обследованных групп
| Тип КС | 1-я группа, n=43 | 2-я группа, n=37 | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Экстренное | 29 | 67,4 | 9 | 24,3 | <0,05* |
| Плановое | 14 | 32,6 | 28 | 75,6 | <0,05* |
Пациентки 1-й группы родоразрешены в среднем в сроке гестации 37,9±0,38 (29—41 нед) нед, пациентки 2-й группы — в 36,03±0,77 нед (25—42 нед).
Показаниями к оперативному родоразрешению у пациенток основной группы были рубец на матке после КС (41,7%), аномалии родовой деятельности (11,6%), гипоксия плода (11,6%). У пациенток контрольной (n=37) группы показаниями были рубец на матке после КС (29,7%), аномалии родовой деятельности (16,2%). Достоверного различия между сравниваемыми показателями не обнаружено.
Оценка метода восстановления целостности матки выявила связь между наложением однорядных швов и развитием эктопической беременности в рубце на матке (p<0,05). Данный параметр был установлен на основании анализа 55% наблюдений из запрошенных выписок историй предыдущих родов. Однорядное наложение швов проведено в основной группе у 73% пациенток, в контрольной группе — у 38,8% пациенток, что способствовало обнаружению риска формирования несостоятельного (с нишей) рубца у пациенток основной группы (ОР 1,8; 95% ДИ 1,006—3,508).
При сопоставлении результатов клинико-анамнестического анализа и обследования пациенток представлена достоверная корреляция между формированием беременности в несостоятельном рубце на матке и анемией, а также числом выполненных внутриматочных операций (выскабливание) в раннем послеоперационном периоде (p<0,05). Нужно отметить, что в раннем послеоперационном периоде у пациенток в 1-й группы были выявлены следующие осложнения: анемия — 41,7% (у 18 из 43), субинволюция матки — 18,6% (у 8 из 43), маточные кровотечения — 9,3% (у 4 из 43), а во 2-й группе: повышение температуры тела до субфебрильной указано в 18,9% (у 7 из 37) наблюдений, анемия — в 16,2% (у 6 из 37). В раннем послеоперационном периоде внутриматочные операции (выскабливание стенок полости матки, вакуум-аспирация) проведены в 10 из 43 наблюдений, а в контрольной группе — в одном, при этом риск формирования неполноценного рубца на матке установлен у пациенток основной группы (ОР 7,7; 95% ДИ 1,029—58,304). Наряду с этим анемия в раннем послеоперационном периоде повышает риск развития беременности в рубце на матке (ОР 2,5; 95% ДИ 1,145—5,819).
В табл. 3 представлен репродуктивный анамнез обследованных пациенток. В основной группе 1 роды отмечены в 34,8%, 2 родов — в 41,7% (n=18), 3 родов — в 18,5% (n=8), 4 родов и более— в 4,6% (n=2) наблюдений; у пациенток контрольной группы 2 родов были в 37,8%, 3 родов — в 5,4% (у 2 из 37) и 4 родов — в 5,4% (у 2 из 37) наблюдений. При математических расчетах 3, 4 и 5 родов были объединены в группу «2 родов и более», при этом статистически значимых различий между группами не обнаружено.
Таблица 3. Число родов у пациенток обследованных групп
| Число родов | 1-я группа, n=43 | 2-я группа, n=37 | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Одни | 15 | 34,8 | 19 | 51,3 | >0,05** |
| 2 и более | 28 | 64,2 | 18 | 48,6 | >0,05** |
Одно КС имелось в анамнезе у пациенток 1-й группы в 39,5% (у 17 из 43) наблюдений, 2 КС — в 37,2% (у 16 из 43), 3 КС — в 20,9% (у 9 из 43) и 4 КС — в 2,32% (у одной из 43). Во 2-й группе 1 КС в анамнезе было у 62,2% пациенток (у 23 из 37), 2 КС — у 32,4% (у 12 из 37), 3 КС — у 5,4% (у 2 из 37) пациенток. Полученные данные свидетельствуют, что пациентки 1-й группы статистически значимо чаще имели в анамнезе 2 КС и более (p<0,05).
На рисунке представлено графическое изображение временных интервалов между КС, выраженных в годах. Средний интервал между повторными оперативными родоразрешениями в основной группе составил 3,46±0,56 (1—12) года, в контрольной группе — 4,93±0,82 (2—11) года. При анализе полученных данных выявлено, что интервал между повторными КС до 3 лет увеличивает риск наступления беременности в «нише» послеоперационного рубца в 3,2 раза по сравнению с таковым в контрольной группе (ОР 3,2; 95% ДИ 1,354—7,896).
Графическое изображение временны́х интервалов между кесаревыми сечениями у пациенток 1-й и 2-й групп.
Репродуктивный анамнез был отягощен у пациенток основной группы следующими потерями: медицинский (элективный) аборт (53,4%), неразвивающаяся беременность (16,2%), самопроизвольный выкидыш (6,9%); у пациенток контрольной группы медицинский (элективный) аборт выполнен в 24,3% наблюдений, самопроизвольный выкидыш (СПВ) произошел в 10,8% (табл. 4).
Таблица 4. Отягощенный репродуктивный анамнез у пациенток обследованных групп
| Группа | Медицинский аборт | СПВ | Неразвивающаяся беременность | Внематочная беременность | |
| Основная, n=43 | абс. | 23 | 3 | 7 | 1 |
| % | 53,4 | 6,9 | 16,2 | 2,32 | |
| Контрольная, n=37 | абс. | 9 | 4 | 4 | 2 |
| % | 24,3 | 10,8 | 10,8 | 5,4 | |
| p | — | <0,05* | >0,05** | >0,05** | >0,05** |
Сравнительный анализ выявил, что медицинский аборт чаще выполнялся у пациенток основной группы (p<0,05), чем у пациенток контрольной группы; при этом риск развития эктопической беременности составил 2,1 (ОР 2,1; 95% ДИ 1,168—4,141).
Учитывая полученные сведения, мы выполнили оценку способов прерывания беременности в зависимости от времени, прошедшего после КС. Внутриматочное вмешательство (хирургическое прерывание беременности) выполнено у пациенток основной группы в 25,5% наблюдений в течение 1—2 лет после КС, у 3 пациенток было 4 и более хирургических абортов в анамнезе. У пациенток контрольной группы внутриматочное вмешательство в течение 1—2 лет после КС выполнено по следующему поводу: прерывание беременности — в 2,7%, удаление полипа — в 2,7% наблюдений; в течение 3—5 лет после КС проведено хирургическое прерывание беременности у 8,1% женщин. Помимо негативного влияния хирургического прерывания беременности, статистически значимым в отношении развития эктопической беременности в «нише» рубца на матке оказался и временнόй интервал после КС. После внутриматочного вмешательства в течение 1—2 лет после КС беременность формируется в «нише» рубца чаще в 4,7 раза (ОР 4,7; 95% ДИ 1,120—19,997).
При обследовании в отделении в структуре гинекологических заболеваний у 23,2% пациенток основной группы выявлен хронический эндометрит (табл. 5), в контрольной группе — аденомиоз (24,3%), бесплодие (21,6%), заболевания шейки матки (18,9%). Установлено, что при хроническом эндометрите увеличивается частота имплантации плодного яйца в «нише» рубца на матке по сравнению с таковой у пациенток контрольной группы (ОР 8,6; 95% ДИ 1,155—64,099).
Таблица 5. Структура гинекологических заболеваний у пациенток обследуемых групп
| Показатель | 1-я группа, n=43 | 2-я группа, n=37 | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Аденомиоз | 7 | 16,2 | 9 | 24,3 | >0,05** |
| Аномалии развития | 1 | 2,32 | 1 | 2,7 | — |
| Бесплодие | — | — | 8 | 21,6 | — |
| Сальпингоофорит, хронический эндометрит | 10 | 23,2 | 1 | 2,7 | — |
| Заболевания шейки матки | 6 | 13,9 | 7 | 18,9 | >0,05** |
| Кисты яичников | 5 | 11,6 | 1 | 2,7 | — |
| Миома матки | 8 | 18,6 | 6 | 16,2 | >0,05** |
| НГЭ, в том числе эндометриоз рубца | 5 | 11,6 | 1 | 2,7 | — |
Примечание. ** НГЭ — наружный генитальный эндометриоз.
При поступлении в отделение обследуемые пациентки основной группы (n=43) предъявляли жалобы на длительные «мажущие» кровяные выделения из половых путей (41,8%) и/или боли внизу живота (30,2%). У 27,9% обследуемых пациенток не выявлено клинических жалоб. В контрольной группе пациентки с беременностью малого срока (n=15) предъявляли жалобы, не связанные с наличием рубца на матке после КС.
Оценка результатов УЗИ у пациенток 1-й группы показала следующее: в 32 (74,4%) наблюдениях — прогрессирующая беременность (у 2 из 32 — многоплодная беременность), в 11 (25,6%) — неразвивающаяся. При статистическом анализе влияния толщины сохраненного миометрия (несостоятельность рубца на матке) на прогрессирование беременности не установлено (p>0,05).
Временнόй интервал между диагностированной эктопической беременностью в рубце и КС варьировал в пределах 0,7—12 лет, Me 3,88±0,48. Эктопическая беременность в рубце на матке выявлена после КС в течение 1—3 лет у 55,8% пациенток (n=24), 4—6 лет — у 27,9% (n=12), от 7 до 12 лет — у 16,2% (n=7) пациенток в изученной серии наблюдений. В контрольной группе в интервале от 1 до 3 лет после КС беременность наступила в 16,2% (n=6), от 4 до 6 лет — в 10,8% (n=4), от 7 до 12 лет — в 13,5% (n=5) наблюдений, средний временной интервал наступления беременности составил 5,0±0,92 года.
В результате статистической обработки установлено, что наступление беременности в течение первого года после КС увеличивает риск имплантации плодного яйца в области рубца на матке в 3,0 раза по сравнению с таковым в контрольной группе (ОР 3,0; 95% ДИ 1,085—8,357). К тому же при сопоставлении временнόго интервала после КС с толщиной сохраненного миометрия обнаружено, что средний временнόй интервал при толщине остаточного миометрия менее 0,5 мм составил 2,8 года, при толщине 0,6—1,5 мм — 5 лет, и при толщине более 1,6 мм — 5,29 года.
Толщина остаточного миометрия в области рубца на матке по данным ультразвукового исследования у пациенток основной группы была следующей: 0—0,5 мм в 48,8% наблюдений, 0,6—1,5 мм — в 30,2%, 1,6—2,5 мм — в 21%. У 22 пациенток контрольной группы на этапе планирования беременности Me толщины сохраненного миометрия составила 4,36±0,32 (3,0—8,0) мм, у 17 беременных пациенток контрольной группы с рубцом на матке после КС средняя толщина остаточного миометрия достигала 3,75±0,29 [2,2; 6,0] мм.
Обсуждение
Несомненно, рубец на матке после КС является фактором риска развития БРМ. Ряд авторов сообщают о развитии эктопической беременности в рубце на матке у 6% пациенток с одним КС в анамнезе [2, 3, 17, 21]. В работе O. Naji и соавт. [22] представлены результаты сравнительного анализа имплантации плодного яйца. Обнаружено, что у пациенток с оперированной маткой имплантация плодного яйца происходила в области задней стенки матки в 53% наблюдений, в отсутствие КС в анамнезе — в области дна в 42%; к тому же, плодное яйцо располагалось на 8,7 мм ниже у пациенток с КС в анамнезе (95% ДИ 6,7—10,7 мм; p<0,0001) [22]. Этиопатогенетическим звеном в формировании БРМ, по сообщениям H. Saravelos и соавт. [18], является отсутствие мышечной ткани в области рубца, которое снижает или сводит к нулю сократительную способность миометрия в проекции рубца. Помимо снижения сократительной способности, по мнению J. Ben-Nagi и соавт. [23], влияет на формирование БРМ и замедление секреторной фазы менструального цикла.
Согласно данным иностранных исследователей тотальное кровотечение при БРМ опосредовано толщиной сохраненного миометрия менее 2 мм [24, 25]. По результатам собственных наблюдений авторов статьи, у 79% пациенток толщина сохраненного миометрия варьировала в пределах 0—1,5 мм.
При сопоставлении клинико-анамнестических данных и результатов обследования основную группу статистически значимо чаще составляли пациентки, имевшие в анамнезе осложненное течение беременности (гестационный сахарный диабет, угроза прерывания беременности с неоднократными госпитализациями, низкое расположение плаценты, обострение заболеваний мочеполовой и бронхолегочной системы, включая COVID-19), внутриматочные вмешательства (ОР 7,7; 95% ДИ 1,029—58,304) и анемию (ОР 2,5; 95% ДИ 1,145—5,819) в послеродовом периоде, экстренный тип КС (ОР 3,1; 95% ДИ 1,764—5,795), однорядное наложение швов (ОР 1,8; 95% ДИ 1,006—3,508). Следует отметить, что осложненное течение беременности, родов и послеоперационного периода после КС, вероятно, влияет на нарушение репаративных процессов в миометрии и является пусковым, но не основным фактором риска развития эктопической беременности в рубце на матке.
По данным многочисленных опубликованных работ, факторами риска развития эктопической беременности в рубце на матке служат возраст матери старше 35 лет, наличие в анамнезе более 2 искусственных абортов (особенно более 5 абортов), в том числе медикаментозных после КС, интервал менее 5 лет (особенно менее 2 лет) между текущей беременностью и последним КС, выполнение КС в медицинском учреждении первого уровня, положение матки в retroflexio [18, 26—28]. B. Gull и соавт. [26] подчеркнуто влияние курения в I триместре на развитие эктопической беременности в рубце на матке.
В настоящем исследовании пациентки с эктопической беременностью в рубце на матке были в возрасте 33—37 лет (p>0,05), что, на наш взгляд, объясняется смещением репродуктивного возраста ввиду изменения приоритетов современных женщин — откладывания репродуктивных планов и/или, напротив, наличием у пациенток в таком возрасте отягощенного акушерского анамнеза: неоднократных КС, хирургического прерывания беременности, внутриматочных операций. В исследовании C. Wang и соавт. [27] наблюдается увеличение риска развития эктопической беременности в 8 раз (ОШ 8,020; 95% ДИ 5,966—10,781) после внутриматочных операций. Оценка данных настоящего исследования показала, что внутриматочные операции (прерывание беременности, выскабливания стенок полости матки по поводу аномальных маточных кровотечений/гиперпластических процессов в эндометрии) в течение первых двух лет после КС способствуют прикреплению плодного яйца к рубцу на матке в 4,7 раза чаще (ОР 4,7; 95% ДИ 1,120—19,997). Большое число внутриматочных операций, по мнению C. Mwalwanda и соавт. [29], опосредовано наступлением нежелательной беременности в 10—44% наблюдений в первый год после оперативных родов [29]. По данным Всемирной организации здравоохранения, 6 из 10 нежелательных беременностей и 3 из 10 всех беременностей заканчиваются искусственным абортом. Нами обнаружена статистически значимая корреляция между искусственным прерыванием беременности и эктопической беременностью в нише рубца после КС (ОР 2,1; 95% ДИ 1,168—4,141).
Констатировано, что эктопическая беременность в рубце на матке формируется статистически значимо чаще у пациенток с 2 КС в анамнезе и более (p<0,05), что соответствует данным, полученным J. Shah и соавт. (p<0,001) [28]. C. Wang и соавт. [27] выявили увеличение шанса прикрепления бластоцисты в 14 раз (ОШ 14,051; 95% ДИ 9,699—20,356) в области рубца на матке после 2 КС.
B. Gull и соавт. [26] установили, что увеличение числа родов повышает риск развития БРМ на 30%. На основании наблюдений авторов статьи прослежена вероятность (ОШ 1,9; 95% ДИ 0,771—4,684) имплантации плодного яйца в рубец на матке у пациенток с 2 родами и более в основной группе.
L. Luo и соавт. [14] представлена зависимость между временными интервалами 0—1 и 2—3 года после КС и формированием эктопической беременности (ОШ 2,27; 95% ДИ 1,11—4,67 и ОШ 2,15; 95% ДИ 1,15—4,03). В результате настоящего исследования обнаружено увеличение риска имплантации бластоцисты в область рубца на матке в 3,0 раза (ОР 3,0; 95% ДИ 1,085—8,357) по сравнению с таковым в контрольной группе при наступлении беременности в течение первого года после КС. Кроме того, выявлено, что по прошествии в среднем 2,8 года после КС у пациенток с БРМ толщина сохраненного миометрия составляет менее 0,5 мм; через 5 лет — 0,6—1,5 мм.
C. Wang и соавт. [27] обнаружен риск развития эктопической беременности и при истечении 8 лет и более после последнего КС (ОШ 1,4; 95% ДИ 1,110—1,957). При аналогично поставленной задаче в данном исследовании статистической значимости не выявлено.
В работе Q. Tang и соавт. [3] у 56,3% пациенток с БРМ отсутствовали клинические симптомы, у 9,3% были боли внизу живота, у 34,4% — кровяные выделения. Установить сопряженность жалоб с признаками несостоятельности рубца на матке после КС и/или нарушенной беременностью в «нише» рубца на матке не представляется возможным ввиду неспецифической клинической картины БРМ: в 41,8% наблюдений женщины предъявляли жалобы на кровяные выделения из половых путей, 30,2% — на боли внизу живота, 27,9% обследуемых пациенток не предъявляли жалоб.
Заключение
Беременность в рубце на матке — мультифакторное отсроченное осложнение КС с общепопуляционными клиническими проявлениями (кровяные выделения из половых путей, боли) акушерско-гинекологических заболеваний. Следует отметить, что факторы риска, обнаруженные в период течения предыдущей беременности, при анализе особенностей течения родов, при изучении интра-/послеоперационного периода после КС априори не могут рассматриваться как ключевые факторы прикрепления плодного яйца к рубцу. Пациентки с осложненным течением беременности (угроза прерывания беременности с неоднократными госпитализациями, низкое расположение плаценты, обострение заболеваний мочеполовой и бронхолегочной системы, включая COVID-19), длительной родовой деятельностью, с патологическим послеродовым периодом (выскабливание стенок полости матки, анемия) и техническими особенностями КС (экстренное КС, однорядное наложение швов на матку) составляют группу риска формирования несостоятельного рубца на матке. В свою очередь, последствием несостоятельного рубца на матке является развитие в нем эктопической беременности.
На наш взгляд, само существование рубца на матке является фактором риска развития БРМ, а в случае несостоятельности рубца риск увеличивается. В целом, группу высокого риска развития эктопической беременности в «нише» рубца на матке после КС составляют пациентки в возрасте 33—37 лет, имеющие несостоятельный рубец на матке, КС, выполнение 1 год назад и менее (ОР 3,0; 95% ДИ 1,085—8,357), хронический эндометрит (ОР 8,6; 95% ДИ 1,155—64,099), в анамнезе внутриматочные операции в течение первых двух лет после КС (ОР 4,7; 95% ДИ 1,120—19,997), 2 КС и более (p<0,05) с интервалом между ними менее 3 лет (ОР 3,6; 95% ДИ 1,350—9,907).
У пациенток с оперированной маткой высока вероятность повторного абдоминального родоразрешения, что увеличивает площадь рубца на передней стенке матки, способствуя имплантации плодного яйца в проекцию рубца. В целях снижения БРМ первостепенной задачей врачей современной службы родовспоможения является упорядочение показаний к КС, стремление к проведению самопроизвольных родов после первого КС (при аргументированных возможностях), проведение прегравидарной подготовки с обязательной оценкой состояния рубца на матке после КС.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Буянова С.Н., Логутова Л.С.
Сбор и обработка материала — Торобаева М.Т., Петракова С.А., Юдина Н.В.
Статистическая обработка — Торобаева М.Т., Петракова С.А., Юдина Н.В.
Написание текста — Торобаева М.Т.
Редактирование — Буянова С.Н., Логутова Л.С.
Authors declare lack of the conflicts of interests.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Buyanova S.N., Logutova L.S.
Data collection and processing — Torobaeva M.T., Petrakova S.A., Yudina N.V.
Statistical processing of the data — Torobaeva M.T., Petrakova S.A., Yudina N.V.
Text writing — Torobaeva M.T.
Editing — Buyanova S.N., Logutova L.S.