Введение

В настоящее время одной из наиболее актуальных и социально значимых проблем остается бесплодие в супружеских парах. Развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности, экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в течение последних 40 лет помогает успешно преодолевать бесплодие [1, 2]. Женщин, у которых беременность наступила в результате применения программы ЭКО, относят к группе риска невынашивания беременности. У женщин с одноплодной беременностью, которая наступила в результате применения программы ЭКО, частота развития акушерских осложнений, таких как гестационный сахарный диабет, преждевременные роды, задержка роста плода, гестационная артериальная гипертензия, преждевременное излитие околоплодных вод и других, — выше, чем в общей популяции [3—6]. Актуальным направлением научных исследований в области проблем реализации репродуктивной функции остается поиск ранних прогностических критериев развития патологических состояний при беременности [7], в частности, выявление клинико-анамнестических факторов прогноза прерывания беременности в I триместре, не связанного с хромосомными аномалиями плода, позволяет прогнозировать риск ранних репродуктивных потерь, начиная с этапа планирования беременности, и выбирать персонифицированную тактику наблюдения у женщин данного контингента [8].

Успех вынашивания беременности определяется правильным формированием плаценты и своевременным становлением ее эндокринной функции. Известно, что нормальное развитие плаценты напрямую зависит от правильной инвазии трофобласта, процессов васкулогенеза [9]. Ключевыми факторами, регулирующими васкулогенез в период гестации, являются фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и фактор роста плаценты (PLGF) [10, 11]. Специфическое влияние факторов роста на эндотелий осуществляется посредством взаимодействия с рецепторами VEGF-R1, VEGF-R2, VEGF-R3, экспрессированными на эндотелиоцитах [12, 13]. Равновесие между различными механизмами ангиогенеза важно для нормального развития и функционирования плаценты. Дисбаланс между биохимическими процессами внутри фетоплацентарной системы является одним из факторов развития осложнения беременности [14]. Информативными маркерами функции плаценты также служат трофобластический β₁-гликопротеин (ТБГ) [15], свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), протеин-A, ассоциированный с беременностью (PAPP-A). Маркером беременности, специфическим маркером плодовой части плаценты является ТБГ. Его определение в крови используется для диагностики развития плацентарной недостаточности, что позволяет оценить состояние фетоплацентарной системы на ранних этапах патологического процесса [16]. Определение β-ХГЧ и сывороточного белка PAPP-A (факторы скрининга в I триместре) необходимо для формирования групп высокого риска развития хромосомной патологии у плода и осложнений беременности [17]. В литературе широко освещена роль плацентарных факторов в функционировании фетоплацентарной системы во время беременности, однако их особенности у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, изучены недостаточно [18].

Цель исследования — изучение особенностей продукции плацентарных факторов при беременности, наступившей в результате применения ЭКО, в сроке 11—14 нед.

Материал и методы

Исследование проводилось в лаборатории клинической биохимии и генетики ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России. Обследованы 152 пациентки в сроке беременности 11—14 нед. Основную группу составили 82 пациентки с беременностью, наступившей после ЭКО. У всех женщин осуществляли свежий перенос эмбрионов при нативной стимуляции. Контрольную группу составили 70 пациенток с самопроизвольно наступившей беременностью. Все пациентки подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.

Критерии включения: срок беременности 11—14 нед; беременность, наступившая в результате ЭКО — основная группа, беременность, наступившая спонтанно — контрольная группа. Минимальный возраст для пациенток составлял 20 лет, максимальный возраст — моложе 45 лет.

Критерии отказа от включения: возраст женщин моложе 20 лет и старше 45 лет; изолированная эндокринная форма бесплодия в анамнезе (включая синдром поликистозных яичников — СПКЯ); мужской фактор как основная причина бесплодия в браке; острые и обострения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний в момент включения в исследование; тяжелая экстрагенитальная патология у женщин, а также хроническая артериальная гипертония, пороки сердца с сердечной недостаточностью, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет 1-го или 2-го типа.

Материалом для исследования служила периферическая венозная кровь. В сыворотке крови иммуноферментным методом (ИФА) с помощью наборов реактивов определяли уровни следующих плацентарных факторов: VEGF-A, sVEGF-R1, PIGF, ТБГ. Результаты ИФА оценивали с помощью автоматического ридера EL-808.

Оценивали содержание свободной β-ХГЧ и PAPP-A (эти исследования входят в скрининг I триместра).

Математическую и статистическую обработку полученных данных проводили при помощи пакета лицензионных программ Statistica for Windows 13.0. и Open Epi. Данные представляли в виде медианы с указанием 25-го и 75-го перцентилей — Me [25-й П; 75-й П]. Различия между показателями оценивали с помощью критериев Манна—Уитни и считали статистически значимыми при p<0,05. Расчет отношения шансов (ОШ) факторов риска выполняли с помощью системы Open Epi с определением 95% доверительного интервала (ДИ).

Результаты исследования

Средний возраст пациенток в обследуемых группах статистически значимо не различался и составил у женщин с беременностью после ЭКО 32 [29,0; 36,0] года, у пациенток контрольной группы — 33 [29,0; 37,0] года.

При оценке социального статуса в обследованных группах отмечено, что женщины обеих групп не различались по уровню образования. Пациентки основной группы статистически значимо чаще имели рабочую профессию по сравнению с пациентками контрольной группы (ОШ 2,32; 95% ДИ 1,12—4,50; p=0,02). Последние чаще находились в незарегистрированных отношениях (ОШ 0,22; 95% ДИ 0,07—0,74; p=0,003), тогда как женщины с беременностью после применения ЭКО чаще состояли в браке (ОШ 0,22; 95% ДИ 0,07—0,74; p=0,003).

Пациентки обеих групп были сопоставимы по частоте перенесенных инфекционных заболеваний в детском и взрослом возрасте. Среди экстрагенитальной патологии в обеих группах отмечались вегетососудистая дистония, заболевания желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы без статистически значимых различий (p>0,05).

При оценке гинекологического статуса и репродуктивного анамнеза отмечено, что возраст наступления менархе и начала половой жизни, а также такие характеристики менструальной функции, как регулярность менструаций, продолжительность менструального цикла, объем кровопотери и наличие альгодисменореи в обследуемых группах статистически значимо не различались (p>0,05). Распространенность воспалительных гинекологических заболеваний (независимо от локализации процесса) в анамнезе у пациенток с индуцированной беременностью была выше, чем у женщин с самопроизвольно наступившей беременностью (ОШ 1,59; 95% ДИ 1,20—2,11; p=0,003). Среди невоспалительных заболеваний женских половых органов у пациенток основной группы эндометриоз, подтвержденный при лапароскопии, встречался статистически значимо чаще (ОШ 25,1; 95% ДИ 9,06—69,4; p=0,001), чем у пациенток контрольной группы, у которых диагноз был выставлен только на основании клинических и ультразвуковых данных.

Бесплодие в анамнезе у женщин с беременностью после ЭКО было в 100% наблюдений, а в контрольной группе не выявлено. При этом в основной группе первичное бесплодие было у 52%, вторичное бесплодие — у 48% женщин. Среди причин бесплодия трубный фактор выявлялся у 71% пациенток с индуцированной беременностью и у 29% установлены другие формы бесплодия (сочетание мужского фактора бесплодия и эндометриоза или СПКЯ у женщины).

При изучении репродуктивного анамнеза среди пациенток основной группы по сравнению с таковыми контрольной группы статистически значимо чаще встречались первобеременные первородящие — 45 и 21% соответственно (ОШ 2,08; 95% ДИ 1,05—4,10; p=0,05) и повторнобеременные первородящие — 40 и 17% соответственно (ОШ 2,32; 95% ДИ 1,11—4,82; p=0,035); реже встречались повторнобеременные повторнородящие — 16 и 61% пациенток соответственно (ОШ 0,26; 95% ДИ 0,13—0,51; p=0,001). Беременные обследуемых групп были сопоставимы по частоте потерь беременности в ранних сроках по причине самопроизвольного аборта и/или гибели эмбриона (p>0,05 во всех наблюдениях). Не получено статистически значимых различий по частоте преждевременных родов в анамнезе и перинатальных потерь (p>0,05).

Пациентки основной группы имели в анамнезе внематочную беременность чаще, чем пациентки контрольной группы (ОШ 11,9; 95% ДИ 1,52—92,0; p=0,002).

По наличию рубца на матке после кесарева сечения, гестационной артериальной гипертензии (АГ), преэклампсии (ПЭ) при предыдущей беременности различий не получено (p>0,05).

В ходе сравнительного анализа данных об особенностях течения настоящей беременности установлено, что во всех наблюдениях имелась ранняя постановка на учет в женской консультации по беременности (до 12 нед).

При сравнительной оценке осложнений и перенесенных за время амбулаторного наблюдения заболеваний выявлено, что у 59% женщин с беременностью, наступившей после ЭКО, и у 30% женщин с самопроизвольно наступившей беременностью развилась угроза прерывания во II триместре (ОШ 1,96; 1,06—3,62; p=0,04). По частоте развития осложнений в виде нарушения функции сердечно-сосудистой системы, эндокринной, кроветворной и других систем различий у женщин обследуемых групп не выявлено (p<0,05).

При анализе результатов ультразвукового исследования плода и плаценты отмечено, что статистически значимых различий между группами не выявлено (p>0,05).

Анализ исходов беременностей показал, что во всех группах женщин в большинстве случаев беременность закончилась родами (p>0,05). Срок родоразрешения в группах не различался: 38,0 [37,0; 39,0] нед у женщин с беременностью после ЭКО и 39,0 [38,0; 39,0] у пациенток контрольной группы (p<0,05). У 1% женщин основной и у 6% контрольной группы беременность закончилась поздним самопроизвольным абортом, однако статистически значимого различия по эти показаниям не выявлено (p>0,05). Родоразрешение путем кесарева сечения проведено у 86% пациенток основной группы и 43% пациенток контрольной группы (ОШ 2,39; 95% ДИ 1,39—4,12; p=0,002).

Результаты биохимических исследований фетоплацентарной системы у пациенток обеих групп представлены в таблице.

Биохимические маркеры функционирования фетоплацентарной системы беременных обследованных групп со спонтанно наступившей беременностью и беременностью после ЭКО

Примечание.* — различия между группами статистически значимы (p=0,001). Данные представлены в виде Me [25-й П; 75-й П]. Результаты исследвания маркеров пренатального скрининга представлены в единицах МоМ, отражающих отклонения индивидуальных результатов теста от медианы. Для расчета относительной величины уровня маркера в единицах МоМ измеренную концентрацию маркера необходимо разделить на значение медианы (нормы) для данного срока беременности. Ориентировочными референсными значениями для медиан являются показатели от 0,5 до 2,0 МоМ.

По данным проведенных нами исследований, в крови у пациенток при беременности, наступившей в результате ЭКО (основная группа), выявлено статистически значимое повышение содержания VEGF-A (p=0,001) и снижение уровней sVEGF-R1 (p=0,001) по сравнению с показателями у пациенток контрольной группы.

Уровень ТБГ достоверно не различался в обследованных группах, его значения входили в диапазон нормальных значений для данного срока гестации (для срока беременности 11—14 нед, диапазон нормальных значений составляет 14 000—45 000 нг/мл).

При определении β-ХГЧ и сывороточного белка PAPP-A (входят в скрининг I триместра) не удалось обнаружить статистически значимых различий между его уровнями в обследованных группах беременных (p>0,05).

На основании полученных данных ранее нами был разработан «Способ прогнозирования угрозы прерывания беременности во II триместре в виде угрожающего позднего выкидыша и угрожающих преждевременных родов у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО» (патент № 2784346 от 23.11.2022 года [19]).

Способ осуществляется путем определения в периферической венозной крови женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, в 11—14 нед гестации содержания VEGF-A и ТБГ. На основании математической обработки полученных данных методом дискриминантного анализа определяют прогностический индекс D по формуле:

D=4,016 ‒ 0,0058·X1 ‒ 0,0001·X2,

где X1 — содержание VEGF-A (пг/мл); X2 — содержание ТБГ (нг/мл); 4,016 — Constant.

— если D менее 0, то прогнозируют угрозу прерывания беременности во II триместре — угрожающий поздний выкидыш и/или угрожающие преждевременные роды у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО;

— если D более 0, то прогнозируют отсутствие угрозы прерывания беременности во II триместре в виде угрожающего позднего выкидыша и/или угрожающих преждевременных родов у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО.

Указанный способ позволяет прогнозировать угрозу прерывания беременности (угрожающий поздний самопроизвольный аборт и угрожающие преждевременные роды) во II триместре у 53% пациенток и более, беременность у которых наступила в результате ЭКО.

Обсуждение

VEGF и PIGF относятся к биологически активным веществам, стимулирующим ангиогенез. Регуляция функции этих факторов роста осуществляется растворимым рецептором 1-го типа VEGF — одним из основных ингибиторов ангиогенеза. Этот эндогенный протеин имеет плацентарное происхождение и способен связывать проангиогенные факторы VEGF и PIGF в сыворотке крови, блокируя их биологические эффекты, снижая биодоступность этих соединений, поэтому считается антиангиогенным фактором [12]. Известно, что VEGF-A участвует в регуляции ангиогенеза и проницаемости сосудов, активируя рецепторы VEGFR-1 (Flt-1) [20]. Ранее было выявлено, что при патологических процессах, ассоциированных с усилением ангиогенеза или увеличением проницаемости сосудов, содержание VEGF-A изменяется [21]. Выявлено, что уровень VEGF-A в крови играет важную роль при синдроме гиперстимуляции яичников [22]. Как известно, регуляция действия VEGF-A начинается на уровне его связывания с рецепторами 1-го и 2-го типов. При этом VEGF-R1 является антагонистом VEGF-A [23]. Фактор роста плаценты является гликопротеином и относится к семейству VEGF (42% гомологии с VEGF). При различных патологических состояниях его уровень в крови повышается. Уровень PIGF рассматривается в качестве раннего прогностического маркера, характеризующего начальные признаки нарушений в функционировании системы «мать—плацента—плод», возникающие на доклиническом этапе осложнений [9]. При потере беременности уровень PIGF в сыворотке крови снижается на несколько порядков [18].

ТБГ — это белок, синтезирующийся клетками цито- и синцитиотрофобласта и играющий важную роль в функционировании системы «мать—плацента—плод». По данным литературы, развитие задержки роста плода связано с низкой концентрацией ТБГ в сыворотке крови [24]. Известно, что ТБГ является иммуносупрессорным агентом, он защищает плодово-плацентарный комплекс от неблагоприятного влияния клеточных и гуморальных компонентов иммунной системы матери [25].

По нашим данным, у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, отмечен дисбаланс ангиогенных факторов в виде снижения уровня VEGF-R1 и увеличения активности VEGF-A в сыворотке крови. Это свидетельствует о развитии дисфункции эндотелия, которая может быть одним из механизмов развития плацентарных нарушений и осложнений беременности. Однако уровни PIGF и ТБГ оставались неизменными по сравнению с таковыми при спонтанно наступившей беременности, что, вероятно, связано с включением компенсаторных механизмов.

Определение свободного β-ХГЧ применяется в диагностике трофобластных заболеваний, осложнений беременности. При этом определение данного показателя входит в диагностический скрининг хромосомных аномалий плода. Наряду с выявлением свободной бета-субъединицы ХГЧ рекомендуется определение уровня в плазме протеина A, ассоциированного с беременностью (PAPP-A). Этот маркер относится к цинксодержащим ферментам (металлопротеиназам), во время беременности он в больших количествах вырабатывается фибробластами в наружном слое плаценты и децидуальной оболочке и обеспечивает полноценный рост и развитие плаценты [17]. По нашим данным, уровни этих маркеров входили в диапазон нормальных значений, что свидетельствует об отсутствии трофобластных заболеваний и осложнений беременности.

Заключение

У женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, отмечен дисбаланс ангиогенных факторов в крови в сроке 11—14 нед, который характеризуется увеличением уровня проангиогенного фактора (VEGF-A) и снижением уровня антиангиогенного фактора sVEGF-R1. Эти изменения, по нашему мнению, могут отражать механизмы формирования нарушения маточно-плацентарного кровообращения и развития осложнений беременности — угрожающего позднего выкидыша и угрожающих преждевременных родов во II триместре беременности и прогнозировать эти осложнения у 53—59% пациенток, у которых беременность наступила после применения ЭКО.

Определение этих маркеров у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, будет способствовать своевременной диагностике и адекватному лечению выявленных нарушений с целью снижения частоты развития осложнений у беременных данной категории.

Применение нового способа прогнозирования развития угрозы прерывания беременности во II триместре — угрожающего позднего выкидыша и/или угрожающих преждевременных родов у женщин с беременностью, наступившей в результате ЭКО, позволяет обеспечить персонифицированный подход к ведению этих беременных, а также своевременно провести профилактические и лечебные мероприятия с целью пролонгирования беременности и улучшения перинатального исхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.И. Малышкина, С.Б. Назаров

Сбор и обработка материала — А.А. Акимова, И.Г. Попова, Г.Н. Кузьменко, М.М. Клычева

Статистическая обработка — М.М. Клычева, И.Г. Попова

Написание текста — А.А. Акимова, И.Г. Попова, М.М. Клычева

Редактирование — А.И. Малышкина, С.Б. Назаров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — A.I. Malyshkina, S.B. Nazarov

Data collection and processing — A.A. Akimova, I.G. Popova, G.N. Kuz’menko, M.M. Klycheva

Statistical processing of the data — M.M. Klycheva, I.G. Popova

Text writing — A.A. Akimova, I.G. Popova, M.M. Klycheva

Editing — A.I. Malyshkina, S.B. Nazarov

Authors declare lack of the conflicts of interests.