Введение
Кожный зуд (pruritus) — одна из самых частых жалоб на приеме дерматовенеролога как в сочетании с высыпаниями, так и без видимых поражений кожи. По данным E. Weisshaar [1], этот симптом встречается более чем у 50% пациентов с дерматологической патологией и примерно у каждого десятого в общей популяции. По данным L. Woelber [2], распространенность кожного зуда в популяции составляет 17—23%, при этом до 10% таких наблюдений составляют пациентки, предъявляющие жалобы на локализованный зуд вульвы. В гинекологической и дерматовенерологической практике отмечается увеличение частоты жалоб на локализованный зуд в области гениталий [3]. Аногенитальный зуд относится к локализованному кожному зуду и встречается как вторично, являясь симптомом различных заболеваний, так и первично, когда причину зуда выявить не удается даже при полном клинико-лабораторном обследовании [4—6]. Ю.Н. Перламутров [7] приводит данные о наличии симптома аногенитального зуда у 1—5% взрослого населения.
По данным Международного общества по изучению болезней вульвы и влагалища (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease, ISSVD), в 20—25% случаев причиной аногенитального зуда становится аллергический контактный вульвит (реже — вульвовагинит), развитие которого может быть обусловлено применением различных лекарственных и косметических средств, средств интимной гигиены, а также латексных изделий, что важно учитывать при сборе анамнеза. Интерес представляет посткоитальный вульвовагинит, ассоциированный с сенсибилизацией к протеинам спермы. Кроме того, причиной зуда может стать воздействие облигатных повреждающих факторов и развитие ирритантного (простого контактного) дерматита, в частности, в результате неадекватной гигиены аногенитальной области [8, 9].
Зуд может сопровождать инфекции кожи грибковой (кандидоз), бактериальной (интертригинозное импетиго, эритразма), вирусной (генитальный герпес), паразитарной (чесотка) этиологии, может быть спровоцирован раздражением кожи вульвы при обильных выделениях из половых путей (при острой гонококковой инфекции, трихомониазе, бактериальном вагинозе и др.). Кроме того, важно помнить о глистно-протозойных инвазиях (прежде всего энтеробиозе) как причине аногенитального зуда [8, 10—12].
Зуд является одним из наиболее частых симптомов хронических лихеноидных дерматозов, поражающих аногенитальную область (красный плоский лишай, склероатрофический лишай, псориаз, очаговый нейродермит, плазмоклеточный вульвит Зуна), а также может быть первым субъективным проявлением неоплазий данной локализации (плоскоклеточная карцинома вульвы, экстрамаммарная болезнь Педжета) [13].
Помимо локальных причин кожный зуд может быть маркером соматической, эндокринной, онкологической патологии и может быть вызван приемом ряда лекарственных препаратов и продуктов [14, 15].
В связи с деликатностью локализации пациентки испытывают стыд и стеснение, предпринимают попытки самолечения, обращаясь к врачу спустя длительное время с момента появления симптомов. Многообразие причин аногенитального зуда приводит к диагностическим и тактическим ошибкам, неадекватной и низкоэффективной терапии, и, как следствие, к снижению приверженности пациенток к лечению. Хронический аногенитальный зуд часто становится причиной нарушений сна и работоспособности, снижения сексуальной активности, социальной дезадаптации, невротизации, снижая качество жизни пациенток [8, 15].
Одной из частых причин зуда служит ограниченный нейродермит [16]. Ограниченный нейродермит (ОН, лишай Видаля, lichen simplex chronicus) представляет собой приобретенный сильно зудящий хронический дерматоз с ограниченными лихенифицированными1 очагами, возникающими вследствие механического раздражения (расчесывания, растирания) визуально не измененной кожи.
Впервые это заболевание описано в 1891 г. Л. Броком и Жако Потрие как готовность пациентов с неврастенической конституцией отвечать зудом на любое раздражение [цит. по 17]. Распространенность ОН в популяции составляет около 12%, поражая преимущественно пациентов в возрасте 35—50 лет. Женщины страдают ОН чаще мужчин. При этом до 0,5% в общей популяции составляет ОН аногенитальной области. ОН вульвы встречается у 10—30% пациенток клиник, специализированных на заболеваниях вульвы, и более 30% — среди проведенных по поводу неопухолевых процессов биопсий вульвы. По данным R. Fruchter и соавт. [18], ОН служит причиной аногенитального зуда у 2,5% пациенток.
Этиология ОН неизвестна. В основе патогенеза ОН лежит патологический круг: зуд—расчесы—воспаление—зуд. Отмечена роль С-нейронов, отвечающих как за чувство зуда, так и за температурную чувствительность, с чем может быть отчасти связано усиление зуда в ответ на повышение температуры (например, в теплое время года) [19].
В качестве одного из наиболее значимых триггерных факторов выделяют стресс, причем наряду с тем, что психоэмоциональное напряжение может стать предпосылкой к дебюту или обострению ОН, наличие ОН также оказывает влияние на качество жизни пациентов, приводя к эмоциональному напряжению, депрессии, тревожным расстройствам. Кроме того, в литературе можно найти указания на связь с нейроэндокринной патологией, интоксикациями, соматическими заболеваниями [17].
Типичный пациент с ОН предъявляет жалобы на одиночные или единичные зудящие очаги на коже. Большое значение в диагностике имеют характеристики зуда. Зуд чаще постоянный либо пароксизмальный, сильный, усиливается в ночное время суток. Течение заболевания хроническое, носит рецидивирующий либо персистирующий характер. Факторами, усиливающими зуд, являются стресс, потение, в отношении аногенитального зуда — длительная ходьба или бег. Расчесывание не всегда приводит к облегчению, зачастую наоборот, усиливая чувство зуда, провоцируя появление чувства жжения, боли и даже кровотечение в результате механического повреждения кожи [18, 19].
Около 25% пациенток имеют семейную или личную историю атопии, указывая на наличие атопического дерматита, поллиноза, атопической бронхиальной астмы у себя или ближайших родственников. Зачастую пациентки имеют многолетнюю историю заболевания, попытки самолечения, обращения к врачам различных специальностей [7, 16, 20].
Общее состояние не страдает, однако пациентки могут быть беспокойными, тревожными, акцентуированными на своем заболевании либо могут демонстрировать признаки депрессии (апатия, вялость, тихая речь).
Одной из характерных локализаций, поражаемых при ОН, является вульва, наличие же экстрагенитальных очагов значительно облегчает своевременную диагностику заболевания. Типичной локализацией экстрагенитальных очагов является задняя поверхность шеи и тыльная поверхность стоп. Для ОН аногенитальной области характерно поражение больших и малых половых губ, преимущественно задней их части, промежности, перианальной области, ягодиц (рис. 1). Поражение может быть как двусторонним, симметричным, так и односторонним, часто преобладает на стороне доминирующей руки [21]. Кожный процесс, как правило, ограниченный, представлен лихенифицированной бляшкой, которая может демонстрировать три паттерна: 1) бляшка, окруженная мелкими папулами по периферии; 2) множественные отдельные папулы, покрывающие лихенифицированную бляшку; 3) лихенифицированные бляшки и экскориации. На поверхности очагов могут наблюдаться шелушение, геморрагические или гнойно-геморрагические корки, трещины, гиперпигментация [22]. Особой разновидностью ОН аногенитальной области является гигантский гипертрофический нейродермит, или гигантская лихенификация Брока—Потрие, отличающаяся резко выраженной инфильтрацией и веррукозной2 поверхностью очагов [23].
Рис. 1. Ограниченный нейродермит у пациентки П., 28 лет.
а — плотно инфильтрированный очаг лихенификации и экскориации на коже аногенитальной области; б — типичный лихенифицированный очаг на задней поверхности шеи.
Диагностика ОН клиническая, основана на обнаружении характерных жалоб и анамнестических данных, типичной клинической картины. Сбор жалоб и анамнеза должен быть подборным, активным и включать данные о характеристиках зуда, других субъективных симптомах (жжение, боль), длительности и характере течения заболевания, триггерных факторах (трение, потение, физическая и сексуальная активность, связь с менструациями), об особенностях интимной гигиены, выделениях из половых путей, недержании мочи или кала, применяемых ранее терапевтических методах, включая попытки самолечения, о влиянии заболевания на качество жизни (нарушение сна, снижение повседневной и сексуальной активности, настроение); гинекологическом анамнезе, включая воспалительные заболевания половых органов в анамнезе; дерматологическом анамнезе (семейный анамнез кожных заболеваний и атопий, хронические заболевания кожи и слизистых оболочек у пациентки); о сопутствующей патологии, приеме лекарственных препаратов, аллергоанамнезе; вредных привычках и особенностях питания [22, 24].
Клиническое обследование включает полный дерматологический осмотр всего кожного покрова и видимых слизистых оболочек, перианальной области, оценку лимфатических узлов, гинекологический осмотр (включающий вульвоскопию, кольпоскопию). Применяемые лабораторные и инструментальные методы направлены на поиск фоновой патологии, которая могла стать первоначальной причиной зуда. Обязательны микроскопия соскоба и отделяемого из мочеполовых путей, исключение инфекций, передаваемых преимущественно половым путем (ИППП), исследование кала на глистно-протозойную инвазию. При необходимости проводится соскоб с пораженной кожи с последующей микроскопией для исключения инфекционных дерматозов. Пациентки с очаговым нейродермитом нуждаются в междисциплинарном ведении, консультациях дерматовенеролога, гинеколога, в ряде случаев — уролога, колопроктолога, невролога, психолога и/или психотерапевта [7].
В качестве дополнительного метода диагностики может быть проведено дерматоскопическое исследование, при котором очаг демонстрирует полиморфные (линейные, линейно-изогнутые, точечные) сосуды на беловато-сером фоне и увеличение количества сосудов по сравнению с непораженной кожей [21].
Гистологическое исследование проводится только в случаях необходимости дифференциальной диагностики. Гистологическая картина ОН характеризуется компактным орто-гиперкератозом, акантозом, гранулезом, фиброзом сосочков дермы, периваскулярными инфильтратами и меланофагами в дерме. Кроме того, в дерме могут встречаться крупные многоядерные фибробласты. M. Chan и соавт. [25] сообщают о таком характерном для ОН патогистологическом признаке, как «зоны бледного эпителия» — это скопления кератиноцитов с ободком светлой цитоплазмы вокруг ядра. От койлоцитов их отличает нормальный размер ядер или их пиктотические изменения [19, 25].
Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями, как контактный ирритантный3 и/или аллергический дерматит, гипертрофический красный плоский лишай, псориаз, амилоидный лихен, Т-клеточная кожная лимфома, экстрамаммарная болезнь Педжета, крауроз вульвы и др. [26, 27].
Утвержденных клинических рекомендаций по ведению пациенток с ограниченным нейродермитом, а также пациенток с изолированным поражением кожи аногенитальной области не существует. Целями терапии ОН аногенитальной области (как и любой другой локализации) являются купирование зуда, разрешение высыпаний и коррекция фоновой патологии. Наружная медикаментозная терапия включает топические глюкокортикостероиды (тГКС) средней силы и сильные и топические ингибиторы кальциневрина (тИК). Особенностью применения тГКС является ограниченная продолжительность курса ввиду риска развития местных побочных эффектов, в частности, атрофии кожи и слизистой оболочки вульвы. Поэтому для клинической практики представляет интерес группа тИК, к которой относятся препараты такролимус (в форме 0,03% и 0,1% мази) и пимекролимус (в форме 1% крема). Указанные препараты оказывают противовоспалительное действие, не вызывая побочных эффектов, характерных для тГКС, что позволяет использовать их в качестве терапии второй линии, назначая на длительный срок.
Традиционным подходом в отношении хронических воспалительных дерматозов остается назначение тГКС в качестве препаратов первой линии с последующей сменой на тИК. Длительность курса определяется клинической картиной с учетом конкретного действующего вещества и достижения клинического эффекта. При регрессе высыпаний и купировании зуда, учитывая склонность к рецидивирующему течению, возможно применение тИК в интермиттирующем режиме (1—2 раза в неделю в течение 3—4 мес) с целью пролонгации ремиссии [7, 22, 28, 29].
Учитывая иммуносупрессивное действие тГКС и тИК и необходимость их длительного применения, необходимо динамическое наблюдение пациенток с осмотрами не реже 1 раза в 3—4 нед для оценки эффективности терапии, а также исключения клинических признаков инфекционных процессов [22]. В периодической литературе сообщалось о риске развития плоскоклеточной карциномы вульвы при длительном применении тИК, однако, по данным J. Doyen и соавт. [29], распространенность плоскоклеточного рака среди пациенток, получающих терапию тИК, не превышала таковую в общей популяции.
С целью купирования зуда назначаются системные антигистаминные препараты и анксиолитики [22, 28, 29]. Н.И. Чернова и соавт. [30] сообщают об опыте применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии ОН вульвы. Большое значение имеет исключение триггерных факторов и обучение пациенток правилам ухода за кожей аногенитальной области, использование эмолиентов4 [18, 31].
Приводим собственные клинические наблюдения.
Клиническое наблюдение 1
На амбулаторный дерматовенерологический прием пришла пациентка К., 26 лет, с жалобами на постоянный сильный зуд кожи вульвы и перианальной области, усиливающийся в ночное время.
Anamnesis morbi. Зуд кожи вульвы и перианальной области с подросткового возраста, имел хроническое рецидивирующее течение. Отмечала усиление зуда после приема алкоголя и при стрессе. В 2019 г. была проконсультирована дерматовенерологом, поставлен диагноз: «ограниченный нейродермит». Проводились терапия топическим комбинированным препаратом, содержащим дифлукортолон и изоконазол, системная десенсибилизирующая терапия с положительным эффектом во время терапии и последующим обострением спустя неделю.
Anamnesis vitae. Аллергических заболеваний не было. Вредные привычки, наличие хронических дерматозов у родственников, сопутствующие заболевания отрицает. Гинекологический анамнез: менархе в 16 лет, цикл установился сразу. Беременность 1, роды 1, беременность протекала без патологии, родоразрешение естественным путем. На момент обращения ребенку 4 мес, мать кормит грудью. Состоит в браке, постоянный половой партнер один (муж).
Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Status specialis. Кожный покров физиологической окраски и влажности. Фототип 2 по Фицпатрику. Кожный процесс симметричный, локализован в паховых областях, на коже больших половых губ, в области задней спайки и перианальной области, представлен эритематозно-сквамозным очагом неправильной формы с четкими границами и выраженной лихенификацией, на коже ягодиц по периферии очага множественные экскориации (рис. 2).
Рис. 2. Ограниченный нейродермит аногенитальной области у пациентки К., 26 лет.
а — эритематозно-сквамозный очаг с выраженной лихенификацией на коже больших половых губ, в области задней спайки и перианальной области, экскориации на коже ягодиц; б — в динамике спустя 1 мес терапии: разрешение эритемы и инфильтрации, локусы с отсутствием лихенификации и с сохранением лихенификации и гиперпигментации.
Проведено гинекологическое исследование, микроскопия отделяемого урогенитального тракта без признаков воспаления, ИППП методом ПЦР, яйца глистов и цисты лямблий при микроскопическом исследовании кала не обнаружены.
На основании полученных клинико-анамнестических данных и результатов обследования поставлен диагноз: «Ограниченный нейродермит аногенитальной области, обострение». Назначена терапия: метилпреднизолона ацепонат 0,1% мазь 1 раз в сутки 1 мес, даны рекомендации по уходу. Спустя месяц наблюдалась положительная динамика в виде отсутствия зуда, разрешения инфильтрации, сохранялась лихенификация и гиперпигментация (см. рис. 2). С учетом длительности и персистирующего характера течения заболевания, а также кормления грудью после отмены метилпреднизолона ацепоната назначена наружная терапия пимекролимусом 1% кремом 2 раза в сутки 1 мес с последующим переходом на интермиттирующий режим использования.
Клиническое наблюдение 2
Пациентка Т., 57 лет, обратилась с жалобами на сильный генитальный, перигенитальный и перианальный зуд.
Течение хроническое, рецидивирующее. Отмечает, что первый аналогичный эпизод был в возрасте 47 лет, когда помимо аногенитального зуда был зудящий очаг на задней поверхности шеи. Это обострение в течение 3 лет, начало обоих эпизодов связывает со стрессом. В 2018 г. обращалась к дерматовенерологу, назначалась терапия топическими стероидами с временным положительным эффектом, эмпирически назначался флуконазол — без эффекта. В последние годы к дерматовенерологу не обращалась, самостоятельно длительно применяла тГКС с перерывами не более месяца. На фоне применения тГКС отмечала положительный эффект в виде разрешения зуда, однако при попытке прекращения терапии зуд возобновлялся.
Anamnesis vitae. Сопутствующие заболевания: фиброзно-кистозная мастопатия, гипотиреоз, гипертоническая болезнь, деформирующий остеоартроз правого тазобедренного сустава I степени. По поводу сопутствующих заболеваний пациентка наблюдается у смежных специалистов, получает медикаментозную терапию (L-тироксин, эналаприл, нестероидные противовоспалительные препараты). Кроме того, наблюдается у психотерапевта по поводу тревожного расстройства, по его назначению принимает фабомотизол. Гинекологический анамнез: менархе в 14 лет, менопауза с 48 лет, 2 года получала заместительную гормональную терапию. Беременностей 3, родов 2 (родоразрешение естественным путем, течение беременностей и родов без особенностей), медикаментозное прерывание беременности 1. В браке с 20 до 48 лет, с 48 лет половую жизнь отрицает. Аллергоанамнез, семейный анамнез по кожной патологии не отягощены.
Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
Status specialis. Кожный покров физиологической окраски, умеренная диффузная сухость кожи. Фототип 2 по Фицпатрику. Кожный процесс симметричный, локализован на коже больших половых губ (преимущественно в задней части), в области задней спайки и перианальной области с переходом на кожу правой ягодичной области представлен инфильтрированными эритематозными очагами неправильной формы с четкими границами и выраженной лихенификацией, с единичными экскориациями (рис. 3).
Рис. 3. Очаговый нейродермит аногенитальной области у пациентки Т., 57 лет.
а — эритематозные очаги с выраженной лихенификацией на коже больших половых губ, задней спайки, перианальной области, правой ягодичной области, экскориации; б — в динамике на фоне терапии.
Результаты лабораторных исследований (клиническое исследование крови, биохимическое исследование крови, клиническое исследование мочи, микроскопия соскоба эпителия урогенитального тракта, исследование кала на яйца глист и цисты лямблий) — в пределах нормы.
На основании клинической картины и анамнестических данных поставлен диагноз: «Очаговый нейродермит аногенитальной области, обострение». В связи с длительным применением стероидсодержащего препарата назначена терапия мазью такролимус 0,1% 2 раза в сутки в течение 1-го месяца (с последующим переходом на проактивную терапию). На фоне терапии пациентка отмечает разрешение зуда, объективно — улучшение в виде разрешения эритемы и инфильтрации, отсутствия экскориаций (сохраняется умеренная лихенификация очагов на больших половых губах).
Помимо медикаментозной терапии со всеми пациентками проведена беседа, направленная на выявление и устранение триггерных факторов, даны рекомендации по безопасному образу жизни и уходу за кожей аногенитальной области, направленные на профилактику рецидивов, рекомендовано наблюдение у дерматовенеролога и своевременное обращение при возобновлении объективных и субъективных симптомов.
Заключение
Ограниченный (очаговый) нейродермит является легко диагностируемым, но непростым в лечении заболеванием. Большое количество вероятных триггерных факторов, а также частая ассоциация с различными дерматологическими, гинекологическими, соматическими и онкологическими заболеваниями приводят к необходимости полного клинико-анамнестического, лабораторного и инструментального обследования. Своевременная и полная диагностика, адекватная терапия, а также обучение пациенток правилам ухода за кожей аногенитальной области существенно улучшают качество жизни пациенток с ограниченным нейродермитом и другими хроническими воспалительными заболеваниями кожи вульвы, что положительно влияет на приверженность к динамическому наблюдению и терапии. Приведенные нами клинические наблюдения и данные литературы демонстрируют важность междисциплинарного взаимодействия дерматовенерологов и акушеров-гинекологов при определении лечебно-диагностической тактики и ведении пациенток, предъявляющих жалобы на хронический аногенитальный зуд.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.А. Уфимцева, И.Ф. Вишневская, С.Б. Антонова
Сбор и обработка материала — М.С. Ефимова, И.Ф. Вишневская
Написание текста — М.С. Ефимова, Е.С. Мыльникова
Редактирование — М.А. Уфимцева, И.Ф. Вишневская, С.Б. Антонова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — M.A. Ufimtseva, I.F. Vishnevskaya, S.B. Antonova
Data collection and processing — M.S. Efimova, I.F. Vishnevskaya
Text writing — M.S. Efimova, E.S. Myl’nikova
Editing — M.A. Ufimtseva, I.F. Vishnevskaya, S.B. Antonova
Authors declare lack of the conflicts of interests.
1лихенификация (лат. lichenificatio) — резкое уплотнение кожи, усиление ее рисунка и нарушение пигментации.
2от англ. verrucose — бородавчатый.
3от англ. irritant — вызывающий раздражение.
4от англ. emollient — мягчительное средство.