Введение
Половая дифференцировка эмбриона начинается в момент оплодотворения и зависит от того, несет сперматозоид хромосому X или Y.
Одним из видов нарушения половой дифференцировки, характеризующегося врожденным развитием половых органов промежуточного типа, при котором происходит слияние уретры и влагалища с образованием общего канала, открывающегося на промежности, является урогенитальный синус (УГС) [1, 2].
В ходе эмбриогенеза эта анатомическая структура возникает в процессе нормального развития гениталий плода женского пола. На последующих этапах должно происходить разделение УГС с формированием уретры и влагалища. Если этого не происходит, то к моменту рождения УГС сохраняется [1, 2].
Этиология
Наиболее часто причиной персистенции УГС служат нарушения половой дифференцировки, 80% которых обусловлены врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН).
В результате процесса вирилизации у девочек происходит развитие мужских половых признаков из-за нарушения 6 и более этапов биосинтеза альдостерона и/или кортизола (гидрокортизона). Все наследственные заболевания, при которых страдает биосинтез альдостерона и/или кортизола (гидрокортизона) наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Одна из наиболее тяжелых патологий — врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром), ключевую роль в развитии которого играет недостаточность 21-гидроксилазы. Так называемую классическую форму заболевания характеризуют недостаточность альдостерона, кортизола и накопление адренокортикостероидов, большинство из которых имеют андрогенные свойства [2].
В этих случаях персистирующий УГС сочетается с женским кариотипом 46;XX и разной степенью вирилизации гениталий по шкале Prader [цит. по 1].
Реже УГС существует изолированно и не сопровождается признаками вирилизации и ВДКН. УГС также может встречаться в составе генетических синдромов, в частности, синдрома Тернера (кариотип 45;X0) [3]. УГС может сочетаться с другими пороками развития, включая нарушения развития мочеполовой (33%), сердечно-сосудистой (13%) систем, желудочно-кишечного тракта (13%). В частности, УГС наиболее часто сочетается с аномалиями развития мюллеровых протоков, атрезией или удвоением влагалища, гидронефрозом, агенезией почек, поликистозом почек и др. [4]. Частота сочетания УГС с пороками мочеполовой системы обусловлена общностью их эмбрионального развития.
В 33% случаев УГС сопровождается развитием гидрометрокольпоса, который образуется в результате нарушения оттока в месте слияния влагалища и уретры в общий канал [1].
Распространенность
УГС — врожденный порок развития половых органов и органов мочевыделительной системы, относящийся к группе аноректальных мальформаций, встречается редко и составляет 3,5% от всех аноректальных мальформаций [3].
Распространенность составляет 2—2,8 наблюдения на 100 тыс. новорожденных.
Классификация
В зависимости от уровня слияния выделяют высокие, низкие и промежуточные анатомические варианты УГС [5].
В связи с анатомическими особенностями высокой формы УГС его коррекция представляет собой большую сложность и имеет худшие отдаленные результаты по сравнению с группой с низкими формами УГС.
Наряду с оценкой «внутренней» анатомии степень вирилизации наружных половых органов оценивается по шкале, которую разработал A. Prader в 1974 г. (рис. 1).
Рис. 1. Шкала вирилизации Prader 1974 г.
При I степени определяют умеренно гипертрофированный клитор с входом во влагалище и отдельно расположенным меатусом (наружное отверстие мочеиспускательного канала). Для II степени характерны гипертрофия клитора и частичное сращение малых половых губ (высокая задняя спайка). При III степени определяется выраженно гипертрофированный клитор со сформированной головкой, сращение больших половых губ и единое отверстие общего мочеполового канала, расположенное у основания клитора. При IV степени гипертрофированный клитор подобен половому члену, а при V — соответствует мужскому половому члену (см. рис. 1).
Наиболее комплексную оценку каждого конкретного случая дает классификация PVE, описанная R. Rink, M. Adams и R. Misseri. Она может помочь врачам в хирургическом планировании и анализе результатов лечения [6].
Классификация PVE:
— P — размер (длина и ширина) фаллоса в сантиметрах (измеряется с помощью линейки в вялом состоянии при максимальном вытяжении фаллоса от лобковой кости до кончика головки), под наркозом во время эндоскопии с точностью до 0,1 см. Например, при длине фаллоса 3 см и ширине 1 см ребенок относится к категории P3,1.
— V — расположение уретрально-влагалищного соустья по отношению к шейке мочевого пузыря (ШМП) и промежностного меатуса (отверстия). Определяется с помощью цистоскопа и катетера с сантиметровыми отметками (используется в качестве линейки). Например, V2,3: 2 см — от ШМП до влагалища, 3 см — от меатуса до мочеполового синуса.
— E — внешний вид гениталий. Используются обозначения системы Prader (I—V).
Предполагалось, что степень вирилизации наружных половых органов и «высота» УГС могут быть взаимосвязаны и зависят от степени внутриутробного воздействия андрогенов. Чем выше уровень андрогенов, тем проксимальнее уровень слияния влагалища и уретры и выраженнее вирилизация, но M. Marei и соавт. [7] установили, что степень вирилизации слабо коррелирует с длиной влагалищно-уретрального слияния.
Диагностика
Диагностика УГС на уровне первичного звена сильно затруднена. Ф.А. Отамурадов, Н.Ш. Эргашев [3] описывали 9 клинических наблюдений, в которых диагноз направления ни разу не совпал с окончательным диагнозом.
Основу диагностики УГС составляют визуализирующие методы исследования, они также играют большую роль во время операционной подготовки, так как при планировании оперативного вмешательства необходима точная анатомическая оценка данной аномалии. С этой целью используются УЗИ, МРТ, цистоуретрография и цисто- и генитоскопия [4].
УЗИ, в том числе 3D-УЗИ органов малого таза является первым и наиболее безопасным диагностическим инструментом для выявления аномалии.
Наибольшую диагностическую ценность представляют собой эндоскопические методы исследования. K. Ashour и соавт. [8] сравнили точность этих методов и пришли к выводу, что предоперационная диагностическая цистоуретроскопия является наиболее точным методом визуализации этой аномалии.
На этапе планирования хирургического вмешательства во время цистоуретро- и генитоскопии необходимо определить размеры [9] влагалищно-уретрального слияния от промежности и длину проксимальной уретры (от шейки мочевого пузыря до места слияния).
Лечение
По заключению Чикагского консенсуса 2006 г., посвященного вопросам интерсексуальных нарушений, феминизирующая пластика гениталий показана пациентам в случае выраженной вирилизации по шкале A. Prader (Prader III—V) [10]. Все случаи УГС оцениваются как Prader III и выше, следовательно, нуждаются в хирургической коррекции.
Целями хирургического вмешательства являются следующие:
— разделение мочевыводящих и половых путей;
— реализация возможности осуществления репродуктивной функции и половой жизни;
— удовлетворительное удержание мочи в послеоперационном периоде [12].
Как указывалось ранее, хирургическая тактика зависит от уровня формирования УГС относительно наружного уретрального сфинктера, поскольку важным предиктором хирургической сложности является длина проксимальной уретры (уретра до слияния с влагалищем). Установлено, что чем меньше этот показатель, тем глубже расположено влагалище, следовательно, тем больше необходимый объем диссекции для последующего низведения влагалища на область промежности [7].
Большую распространенность получили следующие методы коррекции.
При высоком УГС чаще используются 2 таких метода.
1. Тотальная мобилизация УГС (TUM), в ходе которой последовательно выполняется промежностный доступ, мобилизация УГС единым блоком и низведение влагалища на промежность, для формирования преддверия влагалища используется задний кожный лоскут по Fortunoff или ткани УГС [12].
2. Операция ASTRA (anterior sagittal transrectal access) — передний сагиттальный трансректальный доступ с последующим низведением на промежность. И.М. Каганцов и соавт. [5] в 2018 г. детально описали первый в России опыт этой операции на примере трех клинических наблюдений. В ходе операции во влагалище и мочевой пузырь устанавливают 2 катетера Фоллея, ребенка укладывают на грудь, таз приподнимают, ноги разводят. Рассекают переднюю стенку прямой кишки по срединной линии до пальпируемого во влагалище раздутого катетера Фоллея. Выделяют заднюю стенку влагалища и рассекают близко к месту слияния с уретрой так, что после рассечения визуализируется уретра. Вагинальный катетер выводят в рану и его проксимальный конец подтягивают вверх, что позволяет создать хороший обзор для визуализации уретры. Затем влагалище мобилизуют и отделяют от уретры путем осторожной диссекции. После полного разделения уретры и влагалища дефект задней стенки первой зашивают. Этот этап операции заканчивают зашиванием передней стенки прямой кишки и ануса. Затем следует промежностный этап, в ходе которого авторы осуществляют лабио- и клиторопластику с формированием отверстий уретры и влагалища [5].
Некоторые авторы описывают модифицированные методики, совмещающие преимущества TUM и ASTRA [11].
При низком УГС используется дистальная мобилизация синуса влагалища и уретры с последующим отделением уретры и влагалища и низведение на промежность без натяжения с формированием преддверия [3]. Для решения этой задачи могут использоваться разные методики: формирование кожных лоскутов по Fortunoff [13] и прием G. Passerini-Glazel, в ходе которого преддверие влагалища формируется из слизистой оболочки УГС. Последний способ сопряжен с меньшим риском формирования послеоперационного стеноза влагалища [14]. Кроме того, возможно применение комбинации этих методик с одновременным формированием двух лоскутов: задний кожный лоскут используется для пластики задней стенки влагалища, а передний лоскут — из слизистой оболочки УГС — для пластики передней стенки влагалища [14].
В настоящее время не проведено рандомизированных контролируемых исследований, позволяющих стандартизировать подходы к хирургическому лечению пациенток, нуждающихся в реконструктивном хирургическом вмешательстве. В связи с этим мы хотим поделиться опытом хирургической коррекции низкого УГС промежностным доступом с использованием индивидуального вагинального стента.
Описание клинического наблюдения
Пациентка В., 10 лет, впервые поступила в гинекологическое отделение перинатального центра СПбГПМУ в июне 2022 г. планово с диагнозом направления: «Мукокольпос. Атрезия нижней трети влагалища. Адреногенитальный синдром, сольтеряющая форма».
Из анамнеза известно, что после рождения в ходе неонатального скрининга выявлено выраженное повышение уровня 17(OH)-прогестерона, в результате дальнейшего обследования был установлен диагноз: «Адреногенитальный синдром, сольтеряющая форма», начата заместительная гормональная терапия гидрокортизоном, флудрокортизоном.
В рамках выявленного синдрома установлен порок развития наружных половых органов с высокой степенью вирилизации.
В ходе комплексного генетического консультирования был установлен кариотип 46;XX и выполнено секвенирование по Сэнгеру. У отца и брата диагностирован адреногенитальный синдром. Ребенок с рождения состоит на диспансерном учете у эндокринолога.
В 2014 г. пациентка перенесла первый этап феминизирующей операции (клиторопластика). Оперативное лечение заключалось в иссечении кавернозных тел клитора.
В 2021 г. было выполнено УЗИ органов малого таза, при котором выявлено подозрение на мукокольпос.
Пациентка поступила в отделение СПбГПМУ в плановом порядке с целью дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения. Объективно: при осмотре половое развитие по Таннеру соответствует I стадии (Ax1P1Ma1Me0), визуализируются неправильно развитые половые органы (рис. 2) с признаками вирилизации (по Prader III—IV). Клитор гипертрофирован, большие половые губы «мошонкобразные», на промежности определяется отверстие размером 3×5×3 мм, которое может быть как уретрой, так и входом во влагалище (урогенитальный синус?).
Рис. 2. Половые органы с признаками вирилизации (по Prader III—IV).
При УЗИ органов малого таза визуализируется тело матки размером 15×12×20 мм, что соответствует возрасту, яичники не изменены, в верхней трети влагалища скопление жидкости — 40×30×43 мм, нижняя треть влагалища представлена гиперинтенсивным тяжем.
По совокупности данных, полученных в результате сбора анамнеза, объективного осмотра и применения инструментальных, лабораторных методов, предварительный диагноз звучал следующим образом: «Врожденная аномалия развития женских половых органов: аплазия нижней трети влагалища. Напряженный мукокольпос. Урогенитальный синус. Адреногенитальный синдром, сольтеряющая форма».
В ходе дальнейшего диагностического поиска проведена диагностическая уретроцистовагиноскопия, в ходе которой была определена низкая форма урогенитального синуса и длина общего канала — 3 см.
После комплексной предоперационной подготовки осуществлено оперативное вмешательство в следующем объеме: разобщение урогенитального синуса промежностным доступом; пластика уретры; кольпопоэз нижней трети влагалища; реконструкция промежности клиторо- и лабиопластикой; стентирование* неовлагалища.
На первом этапе операции по проводнику под контролем УЗИ установлены два катетера Фоллея №10 и №12 во влагалище и в уретру соответственно.
В последующем, на втором этапе, был выкроен «обратный» U-образный лоскут промежности. После диссекции окружающих тканей тупым и острым путем выделен уровень соустья влагалища и уретры, затем осуществлена мобилизация стенки влагалища и разобщение урогенитального синуса. Дефект уретры зашит двухрядным швом при промежностном доступе.
Дистальная часть влагалища низведена на промежность за счет «обратного» U-образного кожно-мышечного лоскута, что исключало эффект «натяжения» тканей.
Из мобилизованной уретры и ее слизистой оболочки был выкроен лоскут, за счет которого в последующем было сформировано преддверие влагалища. За счет собственных тканей выполнены клиторо- и лабиопластика.
В результате данного реконструктивного оперативного вмешательства сформирована функциональная промежность по женскому типу (рис. 3).
Рис 3. Результат реконструктивной генитопластики.
На финальном этапе было выполнено стентирование влагалища с помощью напечатанного на 3D-принтере индивидуального вагинального расширителя (рис. 4). Особенность этого вагинального стента заключается в его конгруэнтности** с поверхностью неовлагалища за счет полученных при обследовании на предоперационном этапе (МРТ, цистоуретроскопия, генитография) параметров, которые позволили изготовить расширитель подходящей длины, диаметра и объема.
Рис. 4. Индивидуальный вагинальный расширитель.
В послеоперационном периоде осуществляли ежедневную обработку раны и введение заживляющих лекарственных средств. На 7-й день послеоперационного периода был беспрепятственно извлечен вагинальный расширитель, а на 13-й день послеоперационного периода выполнена диагностическая уретероцистовагиноскопия, по данным которой, калибр входа в неовлагалище составил 14 мм, швы во влагалище и уретре состоятельны, длина неовлагалища 6—7 см.
Больная была выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки послеоперационного периода под наблюдение детского гинеколога.
На рис. 5. представлен результат через 3 мес после оперативной реконструкции влагалища.
Рис. 5. Результат генитопластики через 3 мес.
Обсуждение
Важными принципами ведения детей с нарушением формирования пола являются следующие:
— своевременная диагностика имеет решающее значение для оптимального ведения пациентки. Приоритетными методами диагностики являются современные геномные технологии (секвенирование экзома, хромосомные микрочипы) [15];
— Необходимо, чтобы с пациенткой взаимодействовала опытная мультидисциплинарная команда. В принятии решения должны участвовать как сама пациентка, так и ее семья.
— Тактика должна учитывать определение пола, оценку риска развития злокачественных новообразований, потенциал фертильности, заместительную гормональную терапию, психосоциальный скрининг.
Дискуссионным остается вопрос: «В каком возрасте выполнять оперативное вмешательство». В консенсусном заявлении 2006 г. по нарушениям формирования пола (НФП) содержатся основные положения более осторожного подхода к хирургическим вмешательствам.
Сторонники выполнения хирургической коррекции в грудном возрасте приводят доводы, что материнские эстрогены, циркулирующие в крови ребенка после рождения, влияют на слизистую оболочку наружных половых органов новорожденного, благодаря чему ткани становятся эластичными, возрастает их регенерационная способность, благодаря этому послеоперационные рубцовые изменения окажутся минимальными [13]. У младенцев часто удается ограничиться низведением влагалища на промежность без формирования кожного лоскута [3].
Другие исследователи указывают на необходимость участия ребенка в принятии решения о феминизирующей операции. К тому же в возрасте менархе благодаря повышению уровня половых гормонов влагалище растет и уровень его впадения в УГС может уменьшиться [14]. Кроме того, в соответствии с рекомендациями Чикагского консенсуса 2006 г. вагинопластика и расширение влагалища у пациенток не рекомендованы к выполнению до наступления полового созревания.
Возможным осложнением хирургического лечения может стать развитие гематокольпоса в период полового созревания и менархе. Возможно формирование стеноза дистальной части влагалища в период пубертата и позже, что не исключает необходимости в повторном оперативном лечении. Многие хирурги с целью профилактики стеноза неовлагалища используют различные дилатирующие приспособления, например надувной баллон [6], корпус одноразового шприца и т.д. С этой целью на предоперационном этапе на 3D-принтере был напечатан индивидуальный вагинальный расширитель из высокотехнологичного гипоаллергенного стоматологического полимера, который допустим для изготовления медицинских изделий и пригоден для обработки. Цилиндрическая конструкция смоделирована таким образом, что предусматривает дренирование серозно-сукровичного отделяемого из влагалищной раны и фиксацию к окружающим тканям.
В настоящее время все еще недостаточно данных об отдаленных результатах генитопластики, что позволило бы объективно судить о сохранении и качестве сексуальной и репродуктивной функций у пациенток с НФП.
Заключение
Нарушение формирования пола, еще недавно считавшееся редким и необычным явлением, наблюдаемое в узкоспециализированных академических центрах, получило широкое распространение, в связи с чем требуется принятие принципов ведения пациентов с отклонениями в половом развитии.
Случаи НФП следует вести в рамках модели помощи, ориентированной на пациенток, согласно которой необходимо поощрять открытое общение с пациентами и членами их семей. Важным условием ведения детей с НФП является наличие опытной многопрофильной команды, которая должна включать эндокринолога, детского уролога, детского гинеколога, генетика, педиатра, психиатра, психолога.
Фундаментальное понятие, которое необходимо изначально установить с семьей: ребенок с НФП имеет потенциал стать полноценным членом общества.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Н. Тайц, А.И. Осипов, А.А. Малышева
Сбор и обработка материала — А.Д. Орлова, А.А. Малышева, Ю.Э. Аюпова
Статистическая обработка данных — А.Д. Орлова, Ю.Э. Аюпова, Д.К. Колобова
Написание текста — А.Д. Орлова, Ю.Э. Аюпова, Д.К. Колобова
Редактирование — Д.О. Иванов, Л.А. Романова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — A.N. Taits, A.I. Osipov, A.A. Malysheva
Data collection and processing — A.D. Orlova, A.A. Malysheva, Yu.E. Ayupova
Statistical processing of the data — A.D. Orlova, Yu.E. Ayupova, D.K. Kolobova
Text writing — A.D. Orlova, Yu.E. Ayupova, D.K. Kolobova
Editing — D.I. Ivanov, L.A. Romanova
Authors declare lack of the conflicts of interests.
1англ. stent — растягивать, расширять.
2лат. congruentia — соответствие, совпадение.