Введение

Врожденная диафрагмальная грыжа (ВДГ) представляет собой тяжелую врожденную аномалию, с распространенностью от 2 до 3 случаев на 10 тыс. живорождений [1]. Имеется тенденция к увеличению распространенности ВДГ [1], связанная, по нашему мнению, с развитием пренатальной диагностики. Смертность устойчиво снижается в связи с успехами в области детской хирургии и реанимации новорожденных. Введение стандартного постнатального протокола лечения детей с ВДГ позволило значительно увеличить выживаемость в данной группе пациентов.

Однако, несмотря на все позитивные тенденции, смертность в группе с летальной легочной гипоплазией и, как следствие, с высокой легочной гипертензией может достигать 49% [2]. ВДГ — это дефект развития диафрагмы, скелетной мышцы, участвующей в дыхании и желудочно-кишечном транзите, которая разделяет грудную и брюшную полости. Его основными тканевыми компонентами являются миофибриллы и соединительная ткань [3]. Фенотипический спектр ВДГ варьирует от эвентрации диафрагмы до локализованных дефектов и полной агенезии полудиафрагмы. Около 80% дефектов возникает на левой, реже на правой стороне. Двусторонняя локализация дефекта встречается крайне редко, однако значительно ухудшает постнатальный прогноз [4]. Патофизиология ВДГ включает сдавление внутригрудных органов в период внутриутробного развития органами брюшной полости, находящимися в грыжевом мешке, что приводит к гипоплазии легких с развитием аномалий легочных структур и легочной гипертензии, к дилатации и недостаточности правого желудочка с последующим формированием дыхательной и сердечной недостаточности в постнатальном периоде [4]. ВДГ может проявляться как изолированная структурная аномалия либо в сочетании с одной или несколькими аномалиями [5]. Сопутствующие аномалии могут быть разнообразными и поражать различные системы органов. Наиболее частыми являются пороки сердца, пороки развития мочеполовой системы, центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата, пороки развития конечностей и желудочно-кишечные аномалии [1, 6]. ВДГ также служит признаком некоторых отдельных клинических синдромов с известными моногенными причинами. Грыжи с сопутствующими аномалиями развития принято называть «осложненными ВДГ» или «неизолированными ВДГ». В отсутствие сопутствующих аномалий ВДГ считается «изолированной». Долгосрочная заболеваемость выживших пациентов с ВДГ может быть связана с самим дефектом развития или с требуемым лечением и может включать задержку роста, проблемы с кормлением, задержку развития, поведенческие проблемы, хроническое заболевание легких, гастроэзофагеальный рефлюкс, асимметрию грудной клетки и нейросенсорную тугоухость [7—9].

Материал и методы

Выполнен ретроспективный анализ данных пренатальных ультразвуковых исследований и данных магнитно-резонансных томографий плодов с ВДГ. Проведена оценка рисков применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) после рождения. Оценены методы родоразрешения. Сопоставлены данные о состоянии детей после рождения с учетом результатов пренатальной диагностики. Для сравнения двух не связанных между собой выборок использовали непараметрический критерий Манна—Уитни, сходные характеристики сравнивали с помощью критерия χ².

Статистический анализ и управление данными выполняли с применением программ Statistica 10.0 («Statsoft Inc.», США) и Excel («Microsoft Corporation», США). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

В период с 2020 по 2022 г. пролечены 46 детей с различными вариантами ВДГ. Возрастные характеристики беременных к моменту родоразрешения представлены следующими группами: у 21 (42,7%) женщины возраст на момент рождения ребенка с ВДГ колебался от 18 до 29 лет, у 20 (41,8%) — 30—39 лет, и 5 (5,4%) пациенток — 40 лет и старше.

Повторнородящими были 28 беременных, и в анамнезе у них не было рождения детей с врожденными пороками развития и генетическими синдромами. У 7 пациенток беременность протекала с явлениями угрозы прерывания беременности в I и II триместрах.

У 12 пациенток имелся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: наличие рубца на матке после кесарева сечения в предыдущих родах, у 6 пациенток — миома матки, у 6 — эрозия шейки матки. У одной беременной была дихориальная диамниотическая двойня с ВДГ у одного из плодов. Кроме того, данной пациентке был установлен разгрузочный акушерский пессарий в связи с явлениями угрозы преждевременных родов. Через естественные родовые пути были родоразрешены 32 пациентки, а 11 выполнено экстренное кесарево сечение: 7 операций — по показаниям у плода: острая гипоксия, ягодичное предлежание плода, гидроцефалия, 3 операции — в плановом порядке с учетом показаний у матери: эпилепсия, рубец на матке после кесарева сечения. Среди 46 детей 38 (82,6%) были непосредственно рождены в перинатальном центре, 8 (17,4%) переведены в 1-е сутки жизни из различных регионов страны. Общая летальность составила 21,7% (умерли 10 детей), а ранняя послеоперационная летальность — 10,5%. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) была проведена 9 новорожденным. В этой группе пациентов летальность составила более ¹/₂ (умерли 5 детей). Во всех случаях, когда пациентки родоразрешались в перинатальном центре, во время пребывания в отделении патологии беременности им были выполнены УЗИ и МРТ плода с последующей оценкой перинатальных индексов. После этого проводился перинатальный консилиум, обсуждалась необходимость применения ЭКМО в каждом отдельном наблюдении.

Использовалась хорошо известная формула, оценивающая соотношение площади контралатерального легкого к окружности головки плода — легочно-головное отношение — LHR (lung head ratio) для оценки тяжести гипоплазии легких и расчета предполагаемого прогноза выживаемости плода с ВДГ [10]. Полученные результаты трактовались следующим образом:

— индекс LHR >1,4 — относительно благоприятный диагностический признак;

— индекс LHR 1,0—1,4 — высокий риск применения ЭКМО;

— индекс LHR <1,0 — прогноз крайне неблагоприятный, высока вероятность летальной гипоплазии легких плода [11].

К сожалению, указанные индексы не лишены недочетов и погрешностей. В частности, несмотря на связь между LHR и выживаемостью новорожденных, использование этого индекса в качестве сонографического критерия хирургического вмешательства у плода с ВДГ ставится под сомнение [12]. Кроме того, определение индекса LHR считается наиболее информативным в сроке гестации от 12 до 32 нед, после чего происходит его экспоненциальное увеличение. Все УЗИ в нашем исследовании выполнялись преимущественно в сроках 34 нед гестации и более. Это связано с тем, что регионы направляли к нам пациентов непосредственно перед родоразрешением, стараясь сократить сроки дородового пребывания в стационаре.

Учитывая перечисленные замечания, в 2011 г. R. Quintero и соавт. [13] предложили, в качестве альтернативы рассчитывать количественный легочный индекс (QLI) — независимый от гестационного возраста сонографический предиктор роста легких плода. Наиболее важным преимуществом QLI является его относительная стабильность в широком интервале гестационного возраста. Это позволяет оценивать размеры правого легкого плода и классифицировать пациентов на две группы: с высоким либо низким риском летальной легочной гипоплазии независимо от срока гестации на момент проведения измерения. Индекс рассчитывается по математической формуле:

QLI = площадь легкого/(соответствующая сроку беременности окружность головки/10)²_.

Индекс ниже 0,6 свидетельствует о тяжелой гипоплазии легких плода. В этой группе пациентов должен обсуждаться вопрос о возможности внутриутробной окклюзии трахеи, либо применении ЭКМО после рождения ребенка [13, 14].

Стоит помнить, что погрешность измерений многократно возрастает при наличии у плода микроцефалии, гидроцефалии, синдрома задержки роста, при многоплодной беременности. Практически неприменима прогностическая оценка выживаемости плода при наличии у него множественных пороков развития, хромосомных аномалий. Стоит помнить, что, несмотря на высокую квалификацию врача-эксперта, выполняющего измерения, вся пренатальная ультразвуковая диагностика остается оператор-чувствительным методом.

У 4 плодов нами была пренатально диагностирована правосторонняя локализация дефекта в диафрагме; дети умерли после рождения. При этом что один ребенок родился преждевременно в 32 нед 4 дня, с массой 1550 г и умер в течение суток. Второй ребенок родился в доношенном сроке, подключен к ЭКМО и скончался на 15-е сутки жизни. Третий ребенок имел сочетанный порок развития в виде гипоплазии дуги аорты и также умер в течение первых суток. Четвертый ребенок выжил, несмотря на наличие обширного правостороннего дефекта в диафрагме, тяжелого состояния при рождении, подключение к ЭКМО в течение 18 сут.

Существует большое число исследований, свидетельствующих о худшем прогнозе при правосторонней локализации дефекта. Однако, по последним данным, полученным на наблюдении 3754 детей с ВДГ, из которых 16% имели правостороннюю локализацию, установлена одинаковая выживаемость при дефекте одинакового размера, независимо от его локализации. Кроме того, проведенный многопараметрический логистический регрессионный анализ с выживаемостью в качестве зависимой переменной выявил значительную корреляцию с размером дефекта, но не с его стороной [15].

Наличие в грыжевом мешке печени плода при изолированной ВДГ напрямую коррелирует с ухудшением прогноза его выживаемости. Так, положительный признак «liver up» увеличивает риск летального исхода до 44%. При наличии того же признака в сочетании с индексом LHR <1 летальность составляет 66% [16]. В нашем исследовании у 31 ребенка данные пренатальной диагностики совпали с результатами исследований, проведенных после рождения. Однако у 7 новорожденных наличие печени в грудной клетке констатировалось уже в постнатальном периоде. Трем пациентам исследование не проводилось, так как они были переведены из других учреждений на 3—5-е сутки после родов. Наши данные свидетельствуют о недостаточной информативности пренатальной диагностики. Возможно, более широкое применение МРТ позволит повысить точность пренатальной диагностики в будущем.

После рождения все дети были разделены на 5 групп, исходя из прогнозируемой вероятности летального исхода при применении ЭКМО (см. таблицу). Оценка степени риска при проведении ЭКМО включала параметры от ИВЛ до ЭКМО, pH крови, анализ результата предшествующей операции — пластики диафрагмального дефекта, данные о «критическом» врожденном пороке сердца, о перинатальной инфекции, а также демографические показатели [17]. Самые высокие частота применения ЭКМО и летальность выявлены в 4-й и 5-й группах пациентов. Исходя из данных пренатальной диагностики, полученных ретроспективно, можно проследить более высокую летальность у пациентов с неблагоприятным прогнозом выживаемости.

Прогнозируемая вероятность летального исхода у новорожденных с ВДГ

Обсуждение

Проанализировав данные пациенток, родоразрешенных в специализированном перинатальном центре им. В.А. Алмазова за последние 4 года, мы установили, что выживаемость детей с ВДГ составляет 78,3%. В странах с высоким уровнем дохода смертность пациентов с ВДГ стабилизировалась на уровне 20—30%, однако в регионах с низким доходом смертность может превышать 90% [18]. Несмотря на успешное восстановление дефекта диафрагмы, более 50% выживших детей имеют длительную мультисистемную заболеваемость, которая часто остается с ними на всю взрослую жизнь [19].

Расчет пренатальных индексов выживания показал высокую достоверность и точность диагностики вне зависимости от того, измерялись ли отношение площади легкого к окружности головки плода (LHR) либо количественный индекс легкого (QLI). В наших наблюдениях прогноз коррелировал с состоянием ребенка после рождения, несмотря на то что большинство исследований выполнялись в сроке 36 нед гестации и более. В 7 наблюдениях из 45 не было диагностировано наличие печени в грудной клетке, хотя этот маркер крайне важен. Исходя из клинических потребностей, инструментальная диагностика степени тяжести ВДГ, прогнозирование выраженности легочной гипертензии новорожденного требуют дальнейшего усовершенствования. Необходимо внедрение комплексного УЗИ с расчетом параметров ИКС (индекса компрессии сердца), а также проведение МРТ плода с определением индекса TFLV (тотального объема легкого) [20].

Использование такого системного подхода на антенатальном этапе позволит уменьшить вариабельность интерпретаций прогноза выживаемости новорожденного с помощью каждого отдельно взятого метода исследования. В перспективе наличие четких критериев расчета летальной легочной гипоплазии с неблагоприятным прогнозом позволит выделить группу пациентов, которым показана внутриутробная терапия для улучшения перинатальных исходов [20, 21].

Отдельного внимания заслуживает применение ЭКМО у пациентов с ВДГ. Критерии отбора на ЭКМО могут различаться в различных лечебных учреждениях и зачастую являются спорными. В 2008 г. R. Haricharan и соавт. [22] разработали шкалу прогнозирования смертности в ситуациях применения ЭКМО у детей с ВДГ, используя данные реестра организации экстракорпорального жизнеобеспечения (ELSO). Модели, разработанные для определения рисков и летальности, учитывают, был ли установлен диагноз пренатально. Однако потенциально важная информация о пренатальных прогностических факторах, включая отношение площади легких к головке, объемы легких при МРТ и вовлечение печени в патологический процесс, не учитывалась при создании реестра.

Применение перечисленных сведений могло бы потенциально повысить прогностическую эффективность калькулятора у пациентов, диагноз у которых был установлен пренатально. Однако в настоящее время отсутствует четкая стандартизация перечисленных измерений, которая позволила бы передать их в центральный регистр.

В настоящее время наши оценки могут служить превосходным исследовательским инструментом для сравнительного анализа результатов работы различных центров. Способность систематически и объективно оценивать риск неблагоприятного исхода может обеспечить более пациенто-ориентированный процесс для принятия решений и улучшить уход за новорожденными с высоким риском летального исхода.

Заключение

Смертность детей с ВДГ остается высокой и не снижается значимо в течение последних 20 лет. При использовании современных методов диагностики и коррекции данной патологии в НМИЦ им. В.А. Алмазова выживаемость новорожденных составила 78,3%. Среди госпитализированных пациентов были и те, у кого тяжелое состояние и высокий риск применения ЭКМО прогнозировались на антенатальном этапе. Будущие исследования могут быть направлены на разработку методов стандартизации прогнозирования состояния плода и сравнительной проверки пренатальной оценки риска и постнатальных исходов. Необходимо создание единого реестра и объединение усилий всех центров, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ВДГ, для оценки последующего развития и состояния здоровья детей.

Кроме того, в настоящее время в нашей стране существуют всего несколько больших центров с возможностями ЭКМО, и нет ни одного, в котором коррекция ВДГ проводилась бы на внутриутробном этапе.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ф.А. Овсянников, Н.В. Косовцова

Сбор и обработка материала — Е.В. Патий, Н.Р. Рябоконь, И.И. Аверкин, А.А. Сухоцкая, И.Е. Зазерская

Статистическая обработка — Д.В. Петров

Написание текста — Е.В. Патий, Н.Р. Рябоконь

Редактирование — Ф.А. Овсянников, Н.В. Косовцова, И.И. Аверкин, А.А. Сухоцкая, И.Е. Зазерская

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — F.A. Ovsyannikov, N.V. Kosovtsova

Data collection and processing — E.V. Patii, N.R. Ryabokon’, I.I. Averkin, A.A. Sukhotskaya, I.E. Zazerskaya

Statistical processing of the data — D.V. Petrov

Text writing — E.V. Patii, N.R. Ryabokon’

Editing — F.A. Ovsyannikov, N.V. Kosovtsova, I.I. Averkin, A.A. Sukhotskaya, I.E. Zazerskaya

Authors declare lack of the conflicts of interests.