Введение
В последние десятилетия акушеры-гинекологи все чаще сталкиваются с отдаленными последствиями абдоминального родоразрешения — беременностью в рубце на матке (БРМ, в англоязычной литературе используется аббревиатура CSP — cesarean scar pregnancy). Согласно общепризнанной стратификации БРМ относится к варианту эктопической беременности. Впервые о беременности в рубце на матке упоминалось в работе J. Larsen и M. Solomon в 1978 г. [1]. До 2001 г. в иностранном медицинском сообществе было зарегистрировано всего 19 наблюдений, а в настоящее время распространенность составляет 0,05—0,4% (от 1 на 1800 до 1 на 2500) от всех беременностей [2]. Однако, по данным R. Kutlesic и соавт. [3], один случай БРМ приходится на 800—2500 оперативных родов. В структуре эктопической беременности на долю беременности в рубце на матке приходится 6% наблюдений среди женщин с одним абдоминальным родоразрешением в анамнезе.
Репрезентативным признаком беременности в рубце на матке служит ее способность к рецидивированию (recurrent CSP — RCSP). По сообщениям различных исследователей, частота рецидивов беременности в рубце после кесарева сечения (КС) колеблется в пределах 10,8—34,3% [4—6]. В работе M. Morlando и соавт. [7] БРМ рецидивировала у 21% после хирургического лечения и у 15,2% женщин, перенесших лечение другими методами.
Иностранными авторами было изучено течение последующей беременности у женщин после лечения БРМ. Выкидыши, преждевременные роды и аномальное расположение плаценты наблюдались соответственно в 19,1 (65/341), 10,3 (25/243) и 4,0% беременностей, а 67,0% беременностей были физиологическими [5, 7].
Центральным звеном патогенеза беременности в рубце является проникновение плодного яйца в миометрий через микроскопическое расхождение краев рубца. Локальное воздействие на эндометрий предполагает снижение кровоснабжения, неполную регенерацию всех слоев маточной стенки и формирование «хода» между рубцом и полостью матки [8, 9].
В работе В.И. Краснопольского и соавт. [8] сообщается о механизме locus minoris resistentia, т.е. с увеличением срока гестации происходит проникновение ворсин хориона вглубь рубца с высокой вероятностью разъединения как прочных, так и слабых соединений в тканях. По данным авторов, при несостоятельном рубце на матке высок риск развития глубокой инвазии ворсин хориона вплоть до стенки мочевого пузыря с тотальным разрушением миометрия [8].
Интерес к новой нозологии вполне оправдан, так как, несмотря на низкую распространенность, смертность при БРМ составляет 191,2 на 100 тыс. случаев, что в 12 раз превышает смертность при трубной беременности (разрыв матки при прогрессировании беременности, массивное кровотечение, поздняя диагностика, ложная клиническая картина) [2, 10—14].
Одной из проблем своевременного лечения беременности в рубце на матке является выбор терапии эмпирическим путем (вслепую). Так, по данным литературы, специфическая клиническая картина беременности в рубце на матке проявляется в сроке 8 нед, в дальнейшем она протекает «под маской» патологической беременности. Запоздалая диагностика и лечение и/или выжидательная тактика могут привести к необратимым последствиям, а гистерэктомия вероятна в 71% наблюдений [15].
В работе A. Stupak и соавт. [13] ярко представлены клинические наблюдения выжидательной тактики ведения БРМ. Так, пациентке в сроке 17 нед гестации в экстренном порядке была проведена эмболизация маточных артерий и гистерэктомия на фоне кровопотери 1500 мл, поэтому авторы отмечают ценность ранней диагностики и своевременной терапии. Диагностика беременности в рубце на матке во II триместре, как правило, заканчивается радикальными мерами в отсутствие шанса на органосохраняющие операции [13].
Беременность в рубце на матке стратифицируется на 2 типа: первый тип (эндогенный) характеризуется прогрессированием беременности в шеечной области или в полости матки с высокой вероятностью отслойки плаценты, для второго типа (экзогенный) специфично глубокое проникновение ворсин хориона в рубцовый дефект с риском прорастания в мочевой пузырь и брюшную полость. При экзогенном типе возможны разрыв матки и кровотечение на ранних сроках беременности [16—18].
Однако ряд исследователей отмечают, что более показательна классификация, предложенная медицинской ассоциацией акушеров и гинекологов Китая по диагностике и лечению беременности в рубце [19—21]. Согласно этой классификации при первом (I) типе толщина миометрия в области разреза больше 3 мм, при втором (II) типе толщина миометрия в области разреза меньше или равна 3 мм, кровоток сохранен.
Y. Wu и соавт. [19] выделен сонографический подтип, характерный для III типа, названный массовым типом (кистозное и/или солидное смешанное образование). Массовый тип обычно формируется из остатков плодного яйца и кровоизлияний в рубец на матке после аборта (после медикаментозного аборта или вакуум-аспирации) [19].
Наличие нескольких рубцов на матке, особенности течения послеоперационного периода, гнойно-воспалительные осложнения, более двух искусственных абортов после КС, интервал между абдоминальными родоразрешениями менее 2 лет способствуют нидации зародыша в нишу рубца на матке [9, 14]. По данным иностранных коллег, толщина нижнего сегмента матки менее 5 мм, «выпячивание» плодного яйца в пузырно-маточную складку и прерывание беременности в сроке гестации 56 дней или менее при наличии рубца после КС также являются факторами риска развития БРМ [22]. Однако W. Tadesse [2] ставит под сомнение влияние числа абдоминальных родоразрешений, хирургической техники, временно`го интервала, а также применения вспомогательных репродуктивных технологий в развитии БРМ и отмечает необходимость дальнейших исследований.
В настоящее время представлено множество вариаций лечения при эктопической беременности: медикаментозные, эндоскопические, хирургические методы лечения и их сочетание, однако единого общепризнанного алгоритма действий при беременности в рубце на матке нет [14, 17, 23].
Многие иностранные исследователи сообщают об эффективности лечения при эктопической беременности медикаментозными препаратами в раннем сроке гестации, тогда как в более поздние сроки высоки риски кровотечения и увеличения уровня хорионического бета-гонадотропина человека (β-ХГч) [14, 17]. N. Agarwal и соавт. [14] отмечают, что при оперативном лечении достигается наиболее быстрое снижение уровня β-ХГч. При неразвивающейся беременности предложено местное и системное внутривенное введение метотрексата, при сохранении сердечной деятельности плода вводят интракардиально калия хлорид для гибели плода и предотвращения дальнейшей инвазии ворсин хориона в рубец на матке, а затем метротрексат под контролем β-ХГч. Эффективность медикаментозной терапии оценивается по уровню β-ХГч: при его уровне меньше 5 мМЕ/мл терапия считается результативной [14].
A. Gerday и соавт. [24] проведено ретроспективное исследование с включением 9 пациенток различного возраста с выявленной БРМ на фоне удовлетворительного общего состояния. Лечение заключалось во введении метотрексата под ультразвуковым контролем непосредственно в плодное яйцо. В результате специалисты отметили снижение уровня ХГч и вплоть до неопределяемого спустя 3 мес., при этом частота наступления беременности после проведенного лечения составила 50% [24].
A. Karahasanoglu и соавт. [25] провели 13 пациенткам вакуум-аспирацию под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) с последующим установлением баллонного катетера Фолея 16—22 Fr. Баллон раздували 50 мл изотонического раствора для предупреждения формирования гематомы. Катетер Фолея оставляли в матке на 24 ч [25].
R. Chen и соавт. [21] рекомендуют выполнить временную двустороннюю перевязку маточных артерий во время лапароскопии в сочетании с гистероскопией с целью минимизации кровотечения. Ряд исследователей отмечают, что при удовлетворительном состоянии женщины гистероскопия под контролем УЗИ наиболее безопасная, малоинвазивная и высоко результативная процедура [20].
S. Cao и соавт. [26] провели исследование, в котором выполнили сравнение между резекцией рубца с удалением плодного яйца влагалищным доступом (n=34) и эмболизацией маточных артерий с последующим выскабливанием полости матки (n=53) при лечении БРМ II типа, согласно классификации, предложенной Китайской ассоциацией врачей [19, 20]. Установлено, что резекция рубца с удалением плодного яйца влагалищным доступом является безопасным, эффективным и экономным (минимизация медицинских затрат) методом в отличие от эмболизации маточных артерий [26].
Ретроспективный анализ всех использованных методов (выжидательная тактика, гистерорезектоскопия, внутримышечное введение препарата Метотрексат с последующей вакуум-аспирацией под контролем УЗИ, эмболизация маточных артерий и иссечение рубца на матке трансабдоминальным доступом) прерывания беременности в рубце на матке проведены P. Giampaolino и соавт. [23] в одном из медицинских учреждений г. Неаполь (Италия). В результате сравнительного исследования был сделан вывод, что при лечении БРМ на ранних сроках гестации предпочтительнее выбрать внутримышечное введение препарата Метотрексат с последующей вакуум-аспирацией под контролем УЗИ, в то время как эмболизация маточных артерий с последующей вакуум-аспирацией содержимого полости матки сопряжена с высоким риском развития осложнений на любом сроке гестации [23].
L. Yu и соавт. [27] сравнили влияние временнóго интервала между эмболизацией маточных артерий и вакуум-аспирацией плодного яйца. В 1-й группе вакуум-аспирация после эмболизации маточных артерий была проведена в течение 0—12 ч, а во 2-й группе — в течение 12—72 ч. В результате в последней группе прослеживались более быстрое снижение уровня β-ХГч в течение 24 ч и низкие показатели воспалительного ответа [27].
Согласно клиническим рекомендациям РФ «Внематочная (эктопическая) беременность» от 2021 г. беременность в рубце на матке закодирована как редкая форма эктопической беременности, однако специфическое лечение данного состояния не изложено. В рекомендациях представлены хирургическое и медикаментозное (метотрексат) лечение всех форм эктопической беременности, при этом неизвестно, является ли метотрексат препаратом выбора при БРМ [28].
Клинические наблюдения. Нами представлены следующие клинические наблюдения беременности в рубце на матке в различные сроки гестации и наш подход к той или иной ситуации. Всего проведено лечение 28 пациенток.
Клиническое наблюдение (№1) реконструктивно-восстановительной операции с одномоментным удалением плода и последующим выскабливанием стенок полости матки.
Пациентка Ш.Л. 27 лет была направлена из перинатального центра в отделение гинекологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (МОНИИАГ) для решения вопроса о методе прерывания беременности. В перинатальный центр пациентка обратилась с жалобами на тянущие боли внизу живота, при УЗИ выявлены множественные врожденные пороки развития плода (киста головного мозга больших размеров, расщелина лица справа). Из анамнеза: данная беременность четвертая, родов 3, все роды оперативные, интервал между абдоминальными родоразрешениями составлял 3 и 4 года между первыми и вторыми, вторыми и третьими родами соответственно. Беременность протекала на фоне анемии тяжелой степени со снижением уровня гемоглобина до критического, и в сроке 10 нед гестации была проведена гемотрансфузия.
Данные УЗИ: плацента расположена по передней стенке, полностью перекрывает внутренний зев, толщина от 7 до 30 мм. По передней стенке на расстоянии 19 мм от внутреннего зева определяются участки вероятного врастания плаценты с истончением миометрия до 1,0 мм и менее на протяжении 35 мм.
С учетом медицинских показаний и риска врастания плаценты решено произвести реконструктивно-восстановительную операцию. По вскрытии брюшной полости обнаружено: тело матки правильной формы, бледно-розовой окраски, увеличено до 16 нед беременности. Область перешейка матки выбухает, синюшной окраски, с выраженным сосудистым рисунком, предлежит плацента, миометрий истончен до 1 мм. Острым путем иссечен грыжевой мешок в пределах здоровой ткани. Произведен кюретаж стенок полости матки (рис. 1 на цв. вклейке). В полость матки введена двухпросветная силиконовая трубка, дистальный конец выведен через цервикальный канал трансвагинально. Целостность матки восстановлена двумя рядами отдельных викриловых швов: первый — слизисто-мышечный, второй — мышечно-мышечный.
Рис. 1. Выскабливание стенок полости матки.
Выставлен клинический диагноз: беременность 15—16 нед. Полное предлежание плаценты. Ультразвуковые признаки врастания плаценты. Рубец на матке после трех КС с признаками несостоятельности. Врожденные пороки развития плода: киста головного мозга больших размеров, угрожаемая по аномалии срединных структур головного мозга. Анемия легкой степени.
Гистологическое исследование: в материале с маркировкой «иссеченный рубец на матке» — фрагменты миометрия с неравномерными прослойками фиброзной ткани, к отдельным прилежит гравидарная слизистая оболочка тела матки, децидуальная ткань с расстройствами кровообращения и прилежащими ворсинками хориона с дистрофическими и некробиотическими изменениями, между мышечными волокнами определяется инвазивный трофобласт. Ворсинчатое дерево II триместра беременности с малочисленными сосудами, очаговым фиброзом стромы, фрагменты децидуальной ткани.
Результаты УЗИ перед выпиской: тело матки в антефлексио, 66×56×76 мм, объем 149 см3, шов после метропластики без гематом. Толщина миометрия в области шва 10,7 мм. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 7-е сутки пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.
Клиническое наблюдение (№2) маточной беременности на фоне признаков несостоятельности рубца на матке по данным ультразвукового исследования.
Пациентка Г.Я. 33 лет поступила в отделение оперативной гинекологии ГБУЗ МО «МОНИИАГ» в экстренном порядке с жалобами на тянущие боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей. Из анамнеза выяснено, что данная беременность пятая, наступила спонтанно. Исход первой беременности — самопроизвольные роды в срок, без осложнений, второй беременности — артифициальный аборт, осложнившийся перфорацией матки (лапаротомия, зашивание перфорационного отверстия), третьей беременности — КС в нижнем маточном сегменте в плановом порядке в связи с перфорацией матки в анамнезе, спустя 2 года — четвертая беременность, которая закончилась КС в плановом порядке по поводу рубца на матке после КС. Послеоперационный период протекал без осложнений, грудное вскармливание после всех родов продолжалось до 4 мес, менструальный цикл восстановился через 1 мес после прекращения грудного вскармливания.
УЗИ при поступлении: в проекции рубца определяется плодное яйцо размером 28 мм, соотвествует 7,6 нед. Один живой эмбрион 14 мм — 7,4 нед. Сердцебиение определяется, желточный мешок — 5 мм. Хорион кольцевидный. Толщина миометрия в области рубца от 2,3 до 2,0 мм. Заключение: беременность 7—8 нед, в рубце. Несостоятельный рубец на матке после двух КС.
С учетом наличия прогрессирующей беременности и признаков несостоятельности рубца на матке после двух КС было решено произвести вакуум-аспирацию плодного яйца при технических возможностях, в их отсутствие выполнить метропластику с прерыванием беременности. Под контролем УЗИ в асептических условиях плодное яйцо удалено вакуум-экстрактором №8. Матка сократилась, плотная. Проведено контрольное УЗИ, по данным которого патология не выявлена.
Гистологическое исследование: беременность раннего срока с мезенхимальными ворсинами, содержащими ядерные эритроциты, элементы эмбриона, фрагменты децидуальной ткани.
Пациентка была выписана домой на следующие сутки в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение гинеколога по месту жительства. Беременность на данном этапе пациентке противопоказана, при планировании беременности рекомендовано оперативное лечение (реконструктивно-восстановительная операция).
Клиническое наблюдение (№3) реконструктивно-восстановительной операции с одномоментным удалением плодного яйца и вакуум-аспирацией.
Пациентка Ц.Е., 30 лет обратилась в центральную городскую больницу с жалобами на тянущие боли внизу живота, кровяные выделения из половых путей. Было проведено УЗИ, по данным которого диагностировали прогрессирующую беременность с расположением в нише послеоперационного рубца, после чего была переведена из центральной городской больницы в отделение гинекологии ГБУЗ МО «МОНИИАГ» для решения вопроса о тактике ведения беременной.
Из анамнеза: в 2011 г. выполнено экстренное КС по поводу слабости родовой деятельности. Послеоперационный период протекал без осложнений на фоне антибактериальной терапии. Вторая беременность в 2016 г. — неразвивающаяся, в сроке 10 нед проведена вакуум-аспирация без осложнений; третья беременность — в 2017 г., проведено плановое КС по поводу рубца на матке, выписана на 4-е сутки, послеоперационный период протекал без осложнений; четвертая беременность закончилась медикаментозным абортом, осложнившимся гематометрой, по поводу чего выполнено инструментальное выскабливание через 1 мес после аборта. Данная беременность пятая, не запланирована.
УЗИ: тело матки в ретрофлексио, 91×66×72 мм, объем 230 см3, увеличено. Деформировано за счет выбухания передней стенки и перешейка в сторону мочевого пузыря. От области внутреннего зева на протяжении 48 мм миометрий передней стенки не определяется, выбухает плодное яйцо размером 53 мм, в нем 1 живой эмбрион, копчико-теменной размер 8,8 мм, соответствует 6,6 нед беременности, желточный мешок 6 мм. Хорион расположен в проекции передней стенки матки. Полость матки деформирована, расширена максимально до 25 мм, представлена гематометрой. Заключение: беременность 6—7 нед, эктопическая в рубце. Гематометра.
Проведена операция: повторное (3е) чревосечение по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца; у удаление плодного яйца; выскабливание стенок полости матки; метропластика; пассивное дренирование полости матки; санация полости малого таза.
По вскрытии брюшной полости обнаружено: тело матки округлой формы, синюшного цвета, увеличено до 12 нед беременности. Передняя стенка матки от средней трети выбухает, представлена «маточной грыжей» размерами 5×4 см с вовлечением задней стенки мочевого пузыря с множественной сосудистой сетью (рис. 2 на цв. вклейке). Острым путем пузырно-маточная складка вскрыта в поперечном направлении и вместе с задней стенкой мочевого пузыря бережно отсепарирована от передней стенки матки. В области рубца миометрий на всем протяжении отсутствует, пролабирует плодное яйцо (рис. 3 на цв. вклейке), ниже которого имеется второй рубец после КС, истонченный на всем протяжении до 1 мм с дефектом миометрия справа на протяжении 0,5 см. Плодное яйцо удалено. Выполнена вакуум-аспирация полости матки: эвакуировано содержимое полости матки в виде обильных темных сгустков в объеме до 100 мл и децидуальная ткань (рис. 4 на цв. вклейке). Рубцовые ткани иссечены в пределах здорового миометрия. В полость матки установлена двухпросветная трубка, дистальный конец которой выведен через цервикальный канал. Полость матки восстановлена двумя рядами отдельных викриловых швов: первый — слизисто-мышечный, второй — мышечно-мышечный, перитонизация за счет пузырно-маточной складки.
Рис. 2. Формирование «маточной грыжи» с вовлечением задней стенки мочевого пузыря с неоангиогенезом.
Рис. 3. Пролабирование плодного яйца.
Рис. 4. Сгустки в области «ниши».
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 5-е сутки пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.
Выставлен диагноз: «Несостоятельные рубцы на матке после двух КС в 2011 и 2017 г. Беременность 6—7 нед в рубце с формированием маточной грыжи и вовлечением задней стенки мочевого пузыря. Хронический слипчивый пельвиоперитонит».
Гистологическое заключение: в материале с маркировкой «плодное яйцо + содержимое полости матки» среди крови, фибрина наблюдаются фрагменты децидуальной ткани, гравидарной слизистой оболочки тела матки с кровоизлияниями, группа мелких бессосудистых ворсин с двуслойным трофобластом, ворсинчатый хорион ранних сроков беременности с ядерными эритроцитами в просвете капилляров. Материал с маркировкой «иссеченный рубец на матке» представлен гладкомышечной тканью неравномерной толщины с прослойками фиброзной ткани, прилежащим трофобластом и гравидарной слизистой оболочки тела матки с участками кровоизлияний.
УЗИ после метропластики: тело матки в антефлексио, контуры ровные, четкие, 70×73×80 мм, объем 212 см3. Структура миометрия неоднородная. Вены миометрия диффузно расширены. По передней стенке в нижней трети определяется шов после метропластики, лигатуры лежат хорошо, без особенностей, гематомы не определяются. Толщина миометрия в проекции лигатур 13 мм, М-эхо 8 мм, эндометрий повышенной эхогенности, неоднородный.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписалась на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение гинеколога по месту жительства.
Заключение
Среди 28 пациенток с беременностью в «нише» рубца после КС только у трех была проведена вакуум-аспирация плода под контролем УЗИ с планированием метропластики через 6—12 мес. Такая тактика возможна при наличии одного КС в анамнезе, сроке беременности до 8 нед и толщины миометрия в «нише» более 2 мм. У остальных 25 пациенток, поступивших с кровяными выделениями, истончением миометрия в рубце до 1 мм и меньше, с сформированным истмоцеле, имевших в анамнезе два КС и более, вакуум-аспирация чревата перфорацией матки и кровотечением, поэтому мы предпочли удаление плодного яйца и одномоментное выполнение метропластики.
Таким образом, тактика ведения беременных с наличием плодного яйца в «нише» рубца после КС должна быть индивидуализирована и зависит от числа КС в анамнезе, срока беременности и толщины миометрия в «нише» рубца. При истончении миометрия в рубце до 1 мм и меньше и наличии в анамнезе двух КС и более показано удаление плодного яйца с одновременным выполнением метропластики.
Такая тактика гарантированно позволяет исключить рецидив беременности в рубце, сохранить матку и увеличить шанс на благополучный исход следующей беременности у женщин, которые ее планируют.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.Н. Буянова
Сбор и обработка материала — М.А. Чечнева, И.В. Баринова Н.В. Юдина, М.Т. Торобаева
Написание текста — Н.В. Юдина, М.Т. Торобаева
Редактирование — С.Н. Буянова, Л.С. Логутова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — S.N. Buyanova
Collecting and processing of the data — M.A. Chechneva, I.V. Barinova, N.V. Yudina, M.T. Torobaeva
Text writing — N.V. Yudina, M.T. Torobaeva
Editing — S.N. Buyanova, L.S. Logutova
Authors declare lack of the conflicts of interests.