Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) — синдром опущения тазового дна и органов малого таза изолированно или в сочетании, который крайне негативно влияет на качество жизни пациенток [1—3].

Согласно данным мировой статистики почти 47% больных с ПТО составляют женщины трудоспособного возраста [2, 4]. Увеличение числа молодых, социально активных и ведущих половую жизнь женщин с несостоятельностью мышц тазового дна, а также рост частоты рецидивных форм выпадения внутренних половых органов обусловливают необходимость повышения эффективности хирургического лечения ПТО, что в первую очередь определяется адекватным и клинически обоснованным выбором метода коррекции этой патологии [5, 6].

Одной из эффективных и зарекомендовавших себя применением апикальной реконструкции является крестцово-остистая фиксация — метод, впервые предложенный J. Amreich в 1950 г. [7]. В 1968 г. K. Richter была разработана модификация этой операции, в рамках которой осуществлялось выделение крестцово-остистой связки через заднюю стенку влагалища и фиксация к ней шейки матки при помощи нерассасывающихся лигатур [8].

Основная сложность при выполнении такого варианта вмешательства состоит в обеспечении широкого доступа в параректальную клетчатку с выделением связок под визуальным контролем, что может быть выполнено при достаточной выраженности пролапса задней стенки влагалища и высокой квалификации оперирующего гинеколога [3, 5, 9, 10]. Существенными недостатками операции также являются выраженная болезненность в раннем послеоперационном периоде, вызванная созданием принудительного натяжения тканей, а также высокая частота рецидивирования ПТО, достигающая, по данным литературы, 70% при пятилетнем сроке наблюдения. Это, вероятнее всего, обусловлено отрывом фиксируемого органа от лигатуры при повышенной нагрузке на мышечно-связочный аппарат тазового дна [9]. Предел прочности материала — полиэстера, который наиболее часто используется при крестцово-остистой фиксации по методике Richter, составляет 172 МПа.

В течение почти полувека фиксация крестцово-остистой связки (ФКОС) используется при хирургическом лечении больных с пролапсом тазовых органов, обусловленным нарушениями целостности тазовых миофасциальных структур. В большинстве случаев эта операция выполняется с использованием интравагинального доступа, однако в последнее время все чаще используется лапароскопическое вмешательство через передний или задний доступ, при котором широкая связка используется в качестве ориентира для их дифференцировки [2, 6].

С внедрением в тазовую хирургию полипропиленовых сетчатых имплантатов было разработано большое количество направляющих перфораторов для осуществления фиксации непосредственно рукавов протеза или лигатур к крестцово-остистой связке [11]. Благодаря способности протезов создавать новые структуры, замещающие собственные несостоятельные фасциальные ткани, этот вид вмешательств позволил снизить частоту рецидивов и повысить эффективность хирургического лечения ПТО. Материалы, из которых изготовляются эти имплантаты, также обладают сравнительно высоким пределом прочности, составляющим 250—400 МПа в зависимости от типа плетения. В то же время использование компактных перфораторов позволило достигать адекватной фиксации имплантатов как через переднюю, так и через заднюю стенки влагалища, минимизируя травматическое воздействие на окружающие ткани [3, 5].

Однако при расширении спектра применяемых для коррекции ПТО изделий из инородных материалов, специалистами стали отмечаться новые специфические осложнения использования подобного рода устройств, которые в ряде стран привели к отказу от применения вагинальных имплантатов для коррекции цисто- и ректоцеле в пользу нативной реконструкции или установки протезов через абдоминальный доступ [12, 13]. Следует отметить, что в доступной литературе практически не представлены данные о возможностях и эффективности применения переднего доступа при хирургическом лечении пациенток с апикальным ПТО. Отсутствуют результаты сравнительных исследований этого подхода и других технологий хирургического лечения при рассматриваемой патологии. Все это свидетельствует о высокой актуальности всесторонней оценки различных методов хирургического лечения при апикальном пролапсе тазовых органов с использованием различных доступов.

Цель исследования — сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности методов хирургического лечения больных с апикальным пролапсом тазовых органов с использованием переднего и заднего доступов.

Материал и методы

На базе клиники ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» проведено исследование с участием 86 пациенток с симптоматическим апикальным или переднеапикальным пролапсом гениталий II—IV стадии классификации POP-Q, которым выполнялась крестцово-остистая фиксация в различных вариантах. Средний возраст пациенток составил 53,2±9,6 года.

Критериями включения пациенток в исследование были следующие:

— диагностированный переднеапикальный или апикальный пролапс гениталий (C или Ba+C пролапс по POP-Q, II—IV стадии);

— подписанное информированное согласие пациентки на оперативное лечение и на участие в клиническом исследовании.

В качестве критериев невключения рассматривали следующие:

— ранее перенесенная гистерэктомия;

— воспалительные заболевания органов малого таза;

— тяжелая экстрагенитальная патология;

— любой вид злокачественных новообразований.

В зависимости от использованного метода лечения пациентки были разделены на 2 группы:

— 1-я группа — 41 пациентка, которой выполнялась билатеральная задняя крестцово-остистая фиксация с применением лигатуры LPSSF (ligature posterior sacrospinous ligament fixation);

— 2-я группа — 45 пациенток, которым лечение проводилось с использованием метода передней билатеральной крестцово-остистой фиксации с применением синтетической ленты (TASSF — tape anterior sacrospinous ligament fixation).

Длительность наблюдения после хирургического лечения составила 12,9±1,2 мес. Оценивали частоту интра- и послеоперационных осложнений и рецидивов, проводили сравнение анатомических и функциональных результатов лечения апикального пролапса гениталий при использовании переднего и заднего доступов.

Осмотры пациенток проводили через 3, 9 и 12 мес после операции. Анатомические характеристики оценивали с помощью классификации POP-Q, функциональные результаты — с использованием валидированных вопросников PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire-7), PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory-20), которые позволяют оценить качество жизни пациенток на основании выявления мочевых, аноректальных симптомов и симптомов пролапса гениталий, а также вопросника PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire-12), позволяющего выполнить оценку качества половой жизни пациенток.

При лечении пациенток 1-й группы осуществляли крестцово-остистую фиксацию через заднюю стенку влагалища, при этом заднюю поверхность шейки матки подшивали либо напрямую к самой связке, либо к синтетической ленте посредством полиэстеровых узловых швов, что в обоих случаях приводило к возникновению зон повышенной нагрузки.

В лечении пациенток 2-й группы использовали разработанный нами способ коррекции апикального пролапса гениталий с одномоментной возможностью реконструкции цистоцеле [14]. Использование такого подхода было анатомически обоснованным, поскольку после проведения ленты-эндопротеза через переднюю стенку влагалища и фиксации ее швами к передней стенке шейки матки, последующего прохождения ее через перфорационное отверстие в крестцово-остистой связке она подковообразно огибала нижележащую часть связки; такое расположение эндопротеза и его адгезивные свойства обеспечивали надежную интеграцию имплантата в тканях.

В процессе выполнения этого вмешательства осуществляли тактильный контроль точки перфорации крестцово-остистой связки и отступа на 1,5—2,0 см от седалищной ости. Это позволяло стандартизировать ход раневого канала, минуя критические анатомические структуры, такие как прямая кишка, срамной нерв, средние прямокишечные артерия и вена. Использование этого подхода препятствовало возникновению в дальнейшем контакта синтетической ленты-эндопротеза с перечисленными структурами.

После осуществления анестезиологического пособия пациентке проводили катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея, соединенным с мочеприемником. Выполняли гидропрепаровку с использованием 40 мл 0,9% раствора хлорида натрия, который вводили субфасциально в переднюю стенку влагалища и седалищно-прямокишечные ямки с двух сторон. Скальпелем осуществляли продольный разрез на передней стенке влагалища длиной 4—5 см, края слизистой оболочки влагалища захватывали зажимами Эллиса, выполняли отсепаровку задней стенки мочевого пузыря от передней стенки влагалища и шейки матки. Мобилизовали крестцово-остистые связки с двух сторон.

Затем с одной стороны проводником-перфоратором со свободным концом ленты-эндопротеза перфорировали крестцово-остистую связку на расстоянии 1,5—2,0 см от седалищной ости под углом 20° к срединной сагиттальной плоскости. После этого, не меняя направления проводника-перфоратора, проводили его изнутри-кнаружи до кожи (рис. 1 на цв. вклейке). Выводили свободный конец ленты-эндопротеза через кожный разрез в ягодичной области, сформированный в проекции проведенного конца проводника-перфоратора (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 1. Ход направляющего перфоратора через крестцово-остистую связку.

Рис. 2. Место выкола перфоратора в ягодичной области.

Использовали монофиламентную полипропиленовую ленту, особенностью которой являются наличие атравматических краев и сравнительно меньшая выраженность адгезивных свойств при ее имплантации в ткани. Данное преимущество позволяет достичь максимально физиологичного натяжения при коррекции ПТО за счет подвижности ленты в ходе активных движениях пациентки в раннем послеоперационном периоде и осуществлять фиксацию исключительно при помощи крестцово-остистой связки, а не якорных свойств самой ленты-эндопротеза.

В качестве проводника-перфоратора использовали устройство для транссакроспинального проведения рукавов от системы OPUR с маркированной рукояткой белого цвета [15].

Затем с противоположной стороны маневр повторяли аналогичным образом. Центральную часть ленты-эндопротеза фиксировали двумя узловыми швами к передней поверхности шейки матки с использованием нерассасывающихся нитей, располагая их на расстоянии 1,5 см друг от друга (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Фиксация ленты-эндопротеза к шейке матки. Пунктиром выделены границы синтетической ленты.

Кольпотомную рану зашивали непрерывным швом, используя рассасывающийся шовный материал, например, викрил №2-0. Свободные концы ленты-эндопротеза подтягивали, восстанавливая нормальное анатомическое положение шейки матки, и отсекали на уровне кожных разрезов в ягодичных областях (рис. 4 на цв. вклейке). Кожные разрезы в ягодичных областях зашивали узловыми рассасывающимися швами с использованием, например, викрила №2-0. В качестве рассасывающегося шовного материала могут быть использованы также Дар-Вин, полигликолидная нить.

Рис. 4. Направление тракций за ленту-эндопротез после проведения кольпорафии.

Влагалище обрабатывали водным раствором антисептика и туго тампонировали марлевым тампоном, пропитанным йодопироном, который оставался во влагалище в течение 24 ч. Мочевой катетер удаляли на следующее утро после операции. Пациентку активизировали через 12 ч после операции.

Статистический анализ полученных данных выполнен с помощью пакетов программного обеспечения Statsoft Statistica 10 и Microsoft Excel 2016. Рассчитывали средние значения со стандартной ошибкой среднего, в то время как качественные параметры представляли в виде распространенности признаков в процентах от общего числа пациенток в соответствующих группах.

Межгрупповые сравнения по количественным показателям проводили с использованием рангового непараметрического критерия Манна—Уитни в случае непараметрического распределения значений показателей и/или значительной разницы дисперсий в группах. Для анализа различий по качественным параметрам применяли критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при достижении p порогового значения уровня статистической значимости нулевой гипотезы (альфа), равного 0,05 и менее.

Результаты

Анализ частоты развития осложнений показал, что в обеих группах интраоперационные осложнения отсутствовали.

Частота развития ранних послеоперационных осложнений представлена в табл. 1. Как видно из таблицы, абсолютные и относительные численные значения в 1-й группе были выше, чем во 2-й. Общая частота ранних послеоперационных осложнений составила соответственно 14,6% (6 наблюдений) и 4,4% (2 наблюдения), однако выявленные различия не достигали статистической значимости (p=0,105).

Таблица 1. Частота развития ранних послеоперационных осложнений в обследованных группах

Средняя длительность пребывания в стационаре в 1-й и 2-й группах пациенток не различалась и составила 2,3±0,3 и 2,1±0,5 сут соответственно.

По результатам осмотра через 6 мес регресс симптомов гиперактивного мочевого пузыря наблюдался у 39,0% (16) пациенток 1-й группы и у 73,2% (30) пациенток 2-й группы, т.е. достоверно чаще, чем в 1-й группе (p<0,001).

Анализ выраженности дисфункции тазовых органов, проведенный с использованием вопросника PFDI-20, показал, что у пациенток 2-й группы через 3, 9 и 12 мес значения показателя регресса симптомов гиперактивного мочевого пузыря были статистически значимо ниже (p<0,05), чем в 1-й группе (табл. 2).

Таблица 2. Динамика оценок по вопроснику PFDI-20, отражающих дисфункцию тазовых органов, в обследованных группах, баллы (M+m)

Примечание. * — Здесь и в табл. 3, 4 различия показателей 1-й и 2-й групп статистически значимы (p<0,05).

Оценку качества жизни пациенток осуществляли с помощью вопросника PFIQ-7, который позволяет наиболее точно определить субъективное улучшение состояния пациенток после операции по комплексу симптомов, связанных с нарушениями состояния мочевого пузыря, влагалища, кишечника и их влияния на функциональную активность, социальное благополучие и психическое здоровье.

Сравнение результатов, полученных с использованием вопросника PFIQ-7, показало, что если до операции численные оценки (сумма баллов) показателей этого вопросника в группах пациенток существенно не различались, то спустя 3, 9 и 12 мес после операции были статистически значимо ниже (p<0,05) у пациенток 2-й группы по сравнению с оценками пациенток 1-й группы (табл. 3).

Таблица 3. Динамика оценок по вопроснику PFIQ-7 в обследованных группах, баллы (M+m)

При оценке качества половой жизни с помощью вопросника PISQ-12 установлено, что у пациенток 2-й группы через 3, 9 и 12 мес значения показателей этого вопросника были статистически значимо выше (p<0,05), чем у женщин 1-й группы (табл. 4).

Таблица 4. Динамика оценок по вопроснику PISQ-12 в обследованных группах, баллы (M+m)

Таким образом, по результатам анкетирования с помощью вопросника PISQ-12 отмечалось улучшение половой функции, а также психоэмоционального состояния, более выраженное у пациенток 2-й группы, в которой применяли передний доступ.

Обсуждение

К 80-летнему возрасту почти 13% женщин в течение жизни переносят операцию из-за различных вариантов ПТО [16]. Предполагают, что развитию этой патологии способствуют изменения содержания эластина во внутренней фасции таза [17]. Для лечения этого состояния предложен ряд консервативных и инвазивных методов, включающих физиотерапию с упражнениями для мышц тазового дна, использование пессариев, операции гистерэктомии, сакрокольпопексии, подвешивания маточно-крестцовой связки или их комбинацией [2, 5, 6]. Фиксация крестцово-остистой связки была впервые описана K. Richter в 1968 г. Это широко применяемый метод лечения с хорошими долгосрочными результатами [18].

Проведенный в рамках нашего исследований анализ частоты развития осложнений показал, что в обеих группах интраоперационных осложнений не наблюдалось. Оценка ранних послеоперационных осложнений показала, что в 1-й группе частота их была выше, чем во 2-й группе. Общая частота развития ранних послеоперационных осложнений составила соответственно 17,1% (7 наблюдений) и 4,4% (2 наблюдения), однако выявленные различия не достигали статистической значимости.

В настоящее время данная процедура выполняется лапароскопически. При этом считается, что лапароскопический доступ более травматичный, чем вагинальный, хотя прямых подтверждений этому до настоящего времени не получено. Тем не менее при лапароскопической операции осуществляются первоначальное вскрытие брюшины и ее последующее рассечение для достижения тазовых структур. Важным анатомическим ориентиром для достижения крестцово-остистой связки при использовании лапароскопического доступа служит сухожильная дуга тазовой фасции. Осложнения при выполнении этой операции включают кровотечение, а также повреждения мочевого пузыря, мочеточника и прямой кишки [19].

В последние годы проведено большое количество исследований по оценке безопасности использования различных технологий хирургического лечения ПТО. Так, в работе A. de Decker и соавт. [6] проведено сравнение использования этих двух лапароскопических доступов при проведении исследования на забальзамированных трупах. Сравнивали применение доступов с точки зрения минимального расстояния до анатомических структур, подвергающихся риску повреждения, включая органы таза, запирательный нерв и сосудистые пучки [6].

Отмечено, что при заднем доступе операция выполнялась ближе к сосудам и прямой кишке. Запирательный нерв и мочеточник располагались близко при использовании обоих доступов, а мочевой пузырь был ближе при использовании переднего доступа.

Авторами сделано заключение, что, с анатомической точки зрения, при использовании переднего лапароскопического доступа в ходе выполнения ФКОС выше риск повреждения мочевого пузыря, тогда как при использовании заднего доступа — риск повреждения прямой кишки и сосудов [6].

Частота кровотечения при выполнении этого вмешательства составляет почти 2,5%. При операциях на этой связке источниками кровотечения также могут быть срамная артерия, крестцовые вены или их ветви и аберрантные сосуды, расположенные рядом с крестцово-остистой связкой. В исследовании Y. Wang и соавт. [20] сообщалось о 4 наблюдениях повреждения мочевого пузыря при выполнении вмешательств 93 пациенткам. Повреждения мочевого пузыря являются наиболее частыми осложнениями подобных операций, при этом риск травмирования, как правило, связан с предшествующими операциями на органах малого таза и образованием вследствие этого спаек [21].

В целом проведенные нами исследования показали, что метод хирургического лечения апикального пролапса тазовых органов с использованием переднего и заднего доступов клинически эффективный и безопасный. Его использование обеспечивает возможность многофакторной регулировки степени натяжения протеза, позволяет стандартизировать методику реконструкции тазового дна на всех этапах операции с минимизацией травматического риска и продолжительности операции.

Полученные нами данные согласуются с результатами других авторов, которые также подтверждают высокую эффективность методов хирургического лечения ПТО. Так, J. Jelovsek и соавт. [22] представили результаты многоцентрового рандомизированного клинического исследования, в котором одной группе пациенток выполнялось хирургическое лечение апикального ПТО с помощью операции суспензии (подвешивания) утеросакральной связки (СУС) и фиксации крестцово-остистой связки.

В качестве критерия оценки результата лечения использовали хирургическую неэффективность, которая была определена как 1) апикальное опущение более чем на 1/3 общей длины влагалища либо передней, либо задней стенки влагалища или повторная операция по поводу пролапса (анатомическая неудача), или как 2) беспокоящие симптомы выпячивания [23]. Авторы также оценивали временной промежуток до возникновения анатомической недостаточности и уровень оценки по шкале дистресса при пролапсе тазовых органов (от 0 до 300 баллов). Всего в исследовании приняли участие 285 пациенток (средний возраст 57,2 года), из которых 244 (86%) его завершили. К 5-му году наблюдения частота хирургических неудач составила 61,5% в группе СУС и 70,3% в группе ФКОС.

Таким образом, среди пациенток, которым проводилось хирургическое лечение апикального пролапса органов малого таза, не было выявлено существенных различий по частоте хирургических неудач при выполнении операций СУС и ФКОС. Авторы полагают, что результаты проведенного исследования подчеркивают необходимость длительного наблюдения после хирургического лечения по поводу ПТО [22].

Заключение

Результаты проведенного нами исследования подтвердили, что безусловным преимуществом предлагаемой операции является возможность увеличения площади поверхности ленты, на которую распределяется статическая нагрузка, с сохранением изоляции синтетической ленты и шовного материала от слизистой оболочки влагалища. Предложенный способ хирургической коррекции опущения матки вагинальным доступом позволяет сочетать коррекцию апикального пролапса гениталий с одномоментной возможностью реконструкции цистоцеле, многофакторно регулировать степень натяжения протеза, стандартизировать методику реконструкции тазового дна на всех этапах операции с минимизацией травматического риска и продолжительности операции.

Использование в качестве фиксирующего элемента нерассасывающейся макропористой монофиламентной полипропиленовой ленты-эндопротеза обеспечивает более надежную, чем использование только шовного материала, фиксацию шейки матки за счет проведения ленты через передний вагинальный доступ, перфорационное отверстие в крестцово-остистой связке, подковообразного расположения ленты и равномерного распределения статической нагрузки, а также расположения ленты в тканях без использования шовного материала для фиксации к крестцово-остистым связкам с исключением вероятности отрыва шовного материала от ленты при создании максимального для полиэстеровых швов предела прочности, использования проводящего перфоратора без сопутствующих троакаров и туннелеров. Это позволяет уменьшить диаметр раневого канала и предотвратить ранение смежных органов, нервных окончаний и/или сосудистых пучков, тем самым снизить травматичность, а также сократить продолжительность операции, перфорации крестцово-остистой связки по методике «изнутри-кнаружи». Таким образом обеспечивается возможность стандартизировано определять направление проведения синтетической ленты, используя тактильный контроль с помощью пальца со стороны кожи при выведении свободных концов ленты в ягодичной области, формирования физиологического натяжения шейки матки не только за счет действий хирурга, но и путем двигательной активности пациентки в раннем послеоперационном периоде за счет атравматичных краев протеза, отсутствия прямого контакта слизистой оболочки влагалища и кольпотомной раны с сетчатой лентой, нивелирующего риск формирования эрозий протеза.

Предлагаемая методика установки и выбранный протез позволили устранить опущение матки и минимизировать риск развития интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни пациенток после операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов

Сбор и обработка материала — С.А. Бабаева, С.С. Тюрина, Е.С. Ефремова

Статистическая обработка — С.А. Бабаева

Написание текста — С.А. Бабаева, И.Д. Клюшников

Редактирование — С.А. Бабаева, А.А. Федоров, С.С. Тюрина, А.Д. Идашкин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Popov

Collecting and processing of data — S.A. Babaeva, S.S. Tyurina, E.S. Efremova

Statistical processing of the data — S.A. Babaeva

Text writing — S.A. Babaeva, I.D. Klyushnikov

Editing — S.A. Babaeva, A.A. Fedorov, S.S. Tyurina, A.D. Idashkin

Authors declare lack of the conflicts of interests.