Введение

По оценкам ВОЗ, рак является одной из ведущих причин смерти людей в мире, которая в 2020 г. унесла жизни почти 10 млн человек, или почти каждого шестого умершего [1]. Приблизительно ¹/₃ составляют онкологические заболевания, ассоциированные с инфекционными агентами, включая вирус гепатита и вирус папилломы человека (ВПЧ), являющийся причиной цервикального рака.

По данным ВОЗ, рак шейки матки (РШМ) является четвертым по распространенности видом злокачественных новообразований у женщин во всем мире после рака молочной железы, колоректального рака и рака легких. До 570 тыс. новых случаев РШМ и 311 тыс. смертей, причиной которых был РШМ, зафиксировано в 2018 г. [2]. В 2020 г. было зарегистрировано 604 тыс. новых случаев заболевания и 342 тыс. случаев смерти от РШМ [3]. РШМ является вторым по распространенности видом рака и второй причиной смерти от рака среди женщин репродуктивного возраста из 185 обследованных стран. В Глобальной стратегии по ускорению ликвидации РШМ как проблемы общественного здравоохранения, принятой Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2020 г., рекомендуется применять комплексный подход к профилактике РШМ и борьбе с ним. Ликвидация РШМ была определена как достижение порогового значения, составляющего менее 4 случаев заболевания на 100 тыс. женщин в год. Для достижения этого порогового значения к концу XXI века ВОЗ наметила целевые показатели «90—70—90», которые должны быть обеспечены к 2030 г. и стабильно поддерживаться впоследствии: 90% девочек к 15 годам должны быть вакцинированы против ВПЧ; 70% женщин должны пройти скрининг на основе высокоэффективного теста; 90% нуждающихся в лечении женщин (с предраком и инвазивным раком) получить соответствующее лечение. Реализация этой глобальной стратегии может предотвратить более 74 млн новых случаев РШМ и более 62 млн смертей от РШМ в ближайшие 100 лет [4].

Заболеваемость РШМ на протяжении последних лет находится на второй позиции после рака тела матки в структуре рака гениталий в стране, в 2020 г. она составила 19,75 на 100 тыс. женщин [5, 6]. Для сравнения: заболеваемость РШМ в мире составляет 13,1 на 100 тыс. женщин и широко варьирует в разных странах в диапазоне от 2 до 75 на 100 тыс. женщин [2].

В последние годы происходят изменения в отношении стратегии цервикального скрининга, разработанного с целью усовершенствования вторичной профилактики РШМ. Учитывая роль ВПЧ в канцерогенезе и актуальность выявления цервикальной папилломавирусной инфекции, в ряде стран с 2016 по 2017 г. произошел переход на организованный первичный ВПЧ-скрининг (ряд европейских стран, Австралия) либо ко-тестирование (исследование на ВПЧ+цитология) (Германия, США) [7]. Большие рандомизированные исследования демонстрируют высокую эффективность ВПЧ-скрининга для диагностики предрака шейки матки [8—13]. Преимуществом для ВПЧ-теста является также возможность самозабора образцов в отличие от цитологического исследования, что также позволяет расширить охват скринингом [10, 11]. Полагают, что высокая приверженность пациенток к самостоятельному взятию образцов ДНК ВПЧ может повысить численность женщин, участвующих в программах цервикального скрининга [14]. В стадии активного изучения находятся вопросы использования ряда тестов на основе различных методов идентификации ВПЧ в образцах, полученных посредством самозабора, в сравнении с клинически собранными образцами [15, 16]. Последний систематический обзор и метаанализ [15] (2022 г.) посвящены оценке точности нового поколения тестов на ВПЧ, основанных на ПЦР ВПЧ (GP5+/6+, SPF10, non GP5+/6+ PCR), в моче в сравнении с клинически собранными образцами для выявления CIN2+. На основании полученных данных, по мнению H. Cho и соавт. [16], мочевой тест на ВПЧ может стать достойным альтернативным инструментом скрининга для выявления CIN.

Цитологический скрининг

Цитологический метод исследования длительное время оставался единственным вариантом цервикального скрининга. Недостаточная эффективность оппортунистического цитологического скрининга в государственной системе здравоохранения негативно влияла на показатели заболеваемости и запущенности РШМ в различных регионах РФ [5, 6, 17, 18]. Отмечалась тенденция к росту заболеваемости РШМ, а также «омоложение» РШМ, что подтверждалось темпами прироста заболевания среди пациенток репродуктивного возраста. В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями (2020 г.) в качестве цервикального скрининга используются два вида тестирования: цитологическое исследование микропрепарата мазка с поверхности эктоцервикса у всех женщин в возрасте от 21 до 65 лет с интервалом 3 года и молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на всю группу ВПЧ высокого риска (ВПЧ ВР) (не менее 12 типов) — с 30 лет [19].

Традиционная (Pap-тест) и жидкостная разновидности цитологического метода имеют различный баланс преимуществ и недостатков. Эффективность традиционной цитологии продолжает обсуждаться, включая вопросы цитолого-гистологического соответствия [20—23]. В 2017 г. опубликованы рекомендации Американского общества цитопатологов (ASC) по цервикальной цитолого-гистологической корреляции (СНС). По данным A. Gupta и соавт. [21], анализ соответствия цитологических заключений гистологическим результатам на основании рекомендаций ASC (341 биопсия шейки матки с соответствующим мазком по Папаниколау) позволил установить совпадение данных в 73% наблюдений. В остальных наблюдениях имелись как значительные расхождения (6,4%), так и незначительные расхождения данных цитологии с гистологическим результатом (20,5%) [21]. Предпринятое в РФ ретроспективное исследование цитолого-гистологического соответствия (2022 г.) на основании СНС (n=273) показало совпадение данных в 57,9% случаев. Значительные и незначительные расхождения данных цитологии (Pap-тест) и гистологии составили 7,6 и 34,1% соответственно [22]. Все перечисленное указывает на несовпадение цитологических данных (Pap-тест) по различным причинам в ¹/₃ наблюдений в сравнении с верифицирующим методом.

Более информативная жидкостная цитология (Liquid-based cytology, LBC) позволяет идентифицировать не только клеточный состав экзо- и эндоцервикса по системе Бетесда (NILM — негативный в отношении интраэпителиального поражения и рака, ASCUS — атипические клетки многослойного плоского эпителия неясного значения, LSIL — низкая степень интраэпителиального поражения, HSIL — высокая степень интраэпителиального поражения, AGC — атипические железистые клетки), но и проводить ВПЧ-тест, а также оценку экспрессии белков p16/Ki67. В крупном исследовании M. Trzeszcz и соавт. [23]. были продемонстрированы результаты комплексного скрининга 30 066 образцов, при этом комплекс исследований включал LBC, ВПЧ-тест 14 типов ВПЧ ВР, тест двойного окрашивания на p16/Ki67 в рамках оппортунистического цервикального скрининга [23]. Цитологические заключения NILM/ASC-US/LSIL/ASC-H/HSIL/AGC отмечались в 93,9/3,4/2,0/0,22/0,24/0,11% соответственно. Данные LBC коррелировали с результатами ВПЧ-теста. Так, если при NILM положительный ВПЧ-тест отмечался у 8,4%, то при ASC-US — в 48,9%, LSIL — в 77,2%, ASC-H — в 84,6%, при HSIL — в 90,7% обследованных женщин; при AGC позитивный ВПЧ-тест был установлен в 26,7% наблюдений. Значение ВПЧ-теста относительно цитологии в этом исследовании иллюстрируют следующие данные. ВПЧ ВР-позитивным пациенткам выполнялись кольпоскопия и биопсия. Среди ВПЧ ВР-позитивных женщин с NILM гистологические данные позволили установить HSIL(CIN2+) в 28,3% наблюдений. В отличие от изолированного применения метод LBC в комбинации с ВПЧ-тестом демонстрирует высокую эффективность в скрининговых программах Китая [24]. Авторы из Индии признают, что достоинством LBC является меньшее количество неудовлетворительных мазков, но считают целесообразным применение Pap-теста в их стране по экономическим соображениям [25].

ВПЧ-скрининг

По результатам четырех Европейских РКИ (176 464 женщины 20—64 лет) было установлено, что скрининг на ВПЧ обеспечивает на 60—70% большую защиту от инвазивного РШМ по сравнению с цитологическим исследованием. Продемонстрирована высокая эффективность ВПЧ-скрининга для диагностики предрака шейки матки с долговременной защитой от CIN 3+, в том числе при увеличении интервала скрининга до 5 лет [8, 9]. По результатам систематического обзора 2020 г., генотипирование ВПЧ подтверждает высокую клиническую значимость ВПЧ-скрининга для определения степени риска CIN 3+ [26]. В 2021 г. в Германии было выполнено крупное популяционное исследование (n=5275) для сравнения двух стратегий цервикального скрининга — ко-теста и ВПЧ-теста с последующей кольпоскопией при позитивном скрининге. Ко-тест проводился с использованием ВПЧ-генотипирования (Hybrid Capture2, GP5+/6+ PCR-EIA), традиционного Pap-теста и LBC (ThinPrep). По его результатам ко-тест не имел преимуществ перед ВПЧ-тестом для диагностики CIN2+, но имел большее число ложноположительных результатов и направлений на кольпоскопию [27].

Доказано, что отдельные онкогенные генотипы ВПЧ обладают различным канцерогенным потенциалом, при этом ВПЧ-16, 18, 31 и 33 имеют самые высокие абсолютные риски развития CIN 2+ или CIN 3+ [7, 8, 12, 28, 29]. В то же время возможны различия по частоте определенных типов ВПЧ при РШМ и CIN 3, а также возрастные различия. Так, по данным метаанализа P. Guan и соавт. [12] с участием 115 789 ВПЧ-позитивных женщин установлено, что ВПЧ-16 доминирует как при инвазивном РШМ, так и при CIN 3 в 64,7 и 54,5% соответственно, в то время как при CIN 3 генотипы ВПЧ-31, 33, 52 и 58 встречаются чаще, чем ВПЧ-18 (соответственно 10,7; 11,0; 10,9 и 10,8% против 4,9%). В постменопаузе на примере женской популяции Швеции 55—59 лет (n=2946) наиболее значимыми были не ВПЧ-16 и 18, а ВПЧ-53, среди женщин с верифицированными SIL доминировал ВПЧ-31. По данным L. Bergengren и соавт. [30, 31], 70-летним женщинам, вышедшим из скрининга 10 лет назад, выполнялось генотипирование, в результате которого среди ВПЧ ВР-позитивных женщин (3,8%) самыми распространенными генотипами были ВПЧ-16, 33, 52, 56 и 68. Всем инфицированным выполнялась конизация шейки матки; обращает на себя внимание обнаружение LSIL и HSIL (по 23%) [30, 31], что еще раз доказывает значение ВПЧ-теста для профилактики РШМ.

В некоторых странах внедряются в программы скрининга новые технологии выявления ВПЧ [32, 33]. В Канаде тестирование на мРНК ВПЧ показало аналогичную с ДНК ВПЧ-чувствительность и специфичность для CIN2+ и CIN3+ в динамике наблюдения. В Италии оценка риска развития развития CIN2+ в течение 5 лет после установления негативного теста на мРНК ВПЧ была сопоставима с результатами негативного ДНК ВПЧ-теста.

Тактика дальнейшего ведения ВПЧ-позитивных пациенток

Большое внимание уделяется вопросам дальнейшего ведения или распределения (сортировки) ВПЧ-позитивных пациенток — triage¹. Стратегии «сортировки» ВПЧ-позитивных женщин четко регламентированы в каждой стране [9, 19, 24], различия касаются возраста начала ВПЧ-скрининга и интервала между исследованиями. Рабочая группа IARC (Международное агентство по исследованию рака) признает, что «сортировка» помогает максимизировать преимущества цервикального скрининга и оказывает значительное влияние на эффективность программы скрининга. Существуют несколько стратегий распределения пациенток, включающие использование генотипирования на ВПЧ-16, 18, цитологическое исследование, использование иммуноцитохимического метода двойного окрашивания p16/Ki67, кольпоскопию, VIA (визуальный метод с использованием раствора уксуса) и их комбинации. Разработанная система ведения ВПЧ-позитивных женщин в динамике направлена на выявление персистенции ВПЧ ВР. Важно, что при типоспецифической персистенции ВПЧ ВР установлен риск развития CIN3+ в 6 раз выше относительно новой ВПЧ-инфекции и в 30 раз выше, чем у женщин в отсутствие ВПЧ-инфекции за 10-летний период [13].

Данные крупных РКИ подтверждают начало скрининга на ВПЧ с возраста 30 лет и увеличение интервалов скрининга до 5 лет [8]. Международный подход к «сортировке» (triage) следующий. Если первичный ВПЧ-тест положительный, то последующая тактика предусматривает проведение цитологического исследования шейки матки у этих пациенток (first triage). При выявлении ASCUS+ пациентка направляется на кольпоскопию (кольпоскопия, биопсия, лечение при верификации предрака или РШМ, при результате NILM — повторное обследование на ВПЧ ВР через 12 мес (second triage)). Если ВПЧ-тест через 12 мес положительный, рекомендуется кольпоскопия, если тест отрицательный, то в последующем — общепринятый скрининг. В некоторых странах при обнаружении ВПЧ-16, 18 пациентка сразу направляется на кольпоскопию (США, Австралия). Если первичный скрининг проводится в варианте ко-теста (Германия, США), то повторный ко-тест рекомендуется через 6—12 мес [9]. На основании данных британского долгосрочного РКИ ARTISTIC (A Randomised Trial In Screening To Improve Cytology) в 2019 г. было выдвинуто предложение о продлении интервала скрининга до 10 лет для женщин с отрицательным ВПЧ-тестом. Авторы обнаружили аналогичный уровень защиты через 10 лет после отрицательного ВПЧ-теста и через 3 года после отрицательного цитологического анализа (10-летний кумулятивный риск CIN 3+). Эти данные подтверждают возможность значительно более длительного интервала последующего скрининга после отрицательного теста на ВПЧ, чем после отрицательного цитологического теста [13].

В РФ рекомендуется молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на всю группу ВПЧ ВР (не менее 12 типов) всем женщинам в возрасте от 30 до 65 лет каждые 5 лет (у ВПЧ-негативных женщин) и ежегодно у ВПЧ-позитивных [19]. Обследование в объеме ко-теста (ВПЧ-тест + цитологическое обследование) регламентировано с 30-летнего возраста в рамках скрининга, все инфицированные ВПЧ-16 и/или 18, независимо от результатов цитологии, а также имеющие аномальные результаты цитологического исследования (ASCUS на фоне ВПЧ ВР, ASC-H, LSIL, HSIL) должны быть направлены на кольпоскопию. При верификации CIN2+ рекомендована активная тактика ведения, после выздоровления пациентки скрининг должен быть продолжен до возраста 65 лет.

Значение ВПЧ-теста после лечения пациенток с CIN имеет прогностическое значение. Показано, что неполное иссечение (статус края иссечения) и положительный ВПЧ-тест служат предикторами остаточного или рецидивирующего течения CIN. Чувствительность и специфичность для положительного теста на ВПЧ ВР составила 91,0% (95% доверительный интервал — ДИ 82,3—95,5) и 83,8% (95% ДИ 77,7—88,7) соответственно, эти показатели для края резекции имели меньшую информативность — 55,8% (95% ДИ 45,8—65,5) и 84,4% (95% ДИ 79,5—88,4) соответственно. Отрицательный тест на ВПЧ ВР ассоциирован с CIN2+ лишь в 0,8%, в то время как в отсутствие CIN в крае иссечения риск CIN2+ был выше и составил 3,7% [34—36]. Среди предикторов рецидива CIN-позитивный ВПЧ-тест после эксцизии имеет максимальный риск (отношение шансов — ОШ 5,8; 95% ДИ 2,0—16,8) относительно таких факторов риска, как возраст женщины ≥45 лет (ОШ 3,5; 95% ДИ 1,3—9,9), CIN в одном или двух краях резекции (ОШ 5,3; 95% ДИ 2,0—14,2) и аномальная цитология при последующем контрольном наблюдении (ОШ 3,9; 95% ДИ 1,4—11,0).

Иммуноцитохимический метод двойного окрашивания биомаркеров р16/Ki-67. Известно, что ВПЧ-тест отражает наличие вируса, а цитологическое изучение позволяет установить состояние эпителиальных клеток на момент исследования, в то время как оценка биомаркеров p16/Ki-67 детализирует уровень пролиферативной активности эпителия шейки матки, что имеет прогностическое значение. Белок p16 осуществляет контроль клеточного цикла, относится к ингибиторам циклинзависимых киназ, которые тормозят пролиферацию. Ki-67 является белком клеточной пролиферации с экспрессией в течение всех активных фаз клеточного цикла. При персистирующем течении инфекции, вызванной ВПЧ ВР, уровень экспрессии p16 возрастает, способствуя усилению пролиферации цервикального эпителия.

Уровень биомаркеров можно оценивать в эпителиальных клетках при иммуноцитохимическом исследовании (коричневое цитоплазматическое и/или ядерное окрашивание указывает на наличие p16, красное окрашивание ядра — на присутствие Ki-67), а также посредством иммуногистохимического исследования (ИГХИ). Если иммуноцитохимическое исследование позволяет выявить экспрессию изучаемого маркера, то по данным ИГХИ можно детализировать выраженность признаков окрашивания. Так, при ВПЧ-ассоциированных CIN2—CIN3 выявлены более выраженная интенсивность реакции, протяженность окраски, более высокая частота обнаружения ядерной метки, 3-кратное повышение иммуногистохимического индекса в сравнении с CIN1 [37]. Одновременное определение p16 и Ki-67 имеет очевидные преимущества как с позиции более высокой информативности двух маркеров, так и неинвазивности забора материала, меньшей трудоемкости при выполнении ИГХИ, более быстрого получения результата. Среди пациенток с CIN различной степени позитивный тест двойного окрашивания p16/Ki-67 встречался в ⅓ наблюдений в сравнении с пациентками без цервикальной патологии, при этом степень тяжести CIN коррелировала с частотой экспрессии p16/Ki-67 [38].

Метод оценки двойного окрашивания p16/Ki67 может применяться не только у пациенток с CIN с целью выбора тактики ведения, но и в рамках цервикального скрининга [23, 39—43]. Цитологический метод двойного окрашивания рекомендуется использовать для отбора, или «сортировки» (triage), ВПЧ-позитивных пациенток при первичном ВПЧ-скрининге, поскольку повышает чувствительность цитологии. Популярность такого подхода за рубежом иллюстрирует ряд исследований. По мнению C. Areán-Cuns и соавт. [39], двойное окрашивание для белков p16/Ki-67 является более специфичным тестом, чем цитологический для тактики дальнейшего ведения ВПЧ-позитивных женщин. Так, при сходной чувствительности (99,0% против 98,0%) специфичность цитологического исследования значительно уступала методу двойного окрашивания (6,9% против 39,1%). Тест на p16/Ki67 имел двухкратное преимущество в подтверждении CIN и рака в сравнении с цитологическим исследованием у ВПЧ-позитивных пациенток, что позволило снизить затраты на кольпоскопию. В крупном исследовании ATHENA (n=7727) было показано, что для выявления CIN3+ чувствительность метода p16/Ki-67 была значительно выше Pap-цитологии (74,9% против 51,9%) [40]. Появились также доказательства преимущества оценки p16/Ki-67 для детекции CIN2+/CIN3+ по сравнению с ВПЧ ВР-тестом среди пациенток с начальными признаками аномальных цитологических мазков, таких как ASC-US или LSIL [44].

В рамках оппортунистического скрининга проводилось изучение частоты выявления положительного теста на p16/Ki67 среди женщин с аномальной цитологией. Наблюдалось следующее распределение: при ASC-US положительный тест двойного окрашивания был отмечен в 30,0% случаев, LSIL — в 35,2%; ASC-H — в 87,1%; HSIL — в 91,2%; при AGC — в 62,5%, что находит подтверждение и в ряде других исследований [23, 45, 46]. Немаловажно и то, что получены результаты долгосрочной стратификации риска развития цервикального предрака при использовании данного метода в сравнении с цитологическим. ВПЧ-позитивные пациентки с p16/Ki-67-отрицательными результатами имели значительно более низкий 5-летний риск развития CIN2+ по сравнению с таковыми, имевшими нормальный результат цитологического исследования [44, 47].

Заключение

Итак, в настоящее время система цервикального скрининга располагает различными возможностями в отношении выявления ВПЧ-ассоциированного предрака. Наиболее перспективным является комплексный подход, направленный на выявление персистирующей цервикальной папилломавирусной инфекции. Очевидна необходимость продолжения исследований с целью повышения эффективности стратегий цервикального скрининга и взаимодействия с системой здравоохранения для снижения заболеваемости и смертности, связанных с РШМ.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Author declares lack of the conflicts of interests.

¹англ. triage — установление очередности оказания помощи больным с целью оптимизации исхода.