Введение

Эндометриоз — единственное заболевание, характерной чертой которого является доброкачественный пролиферативный процесс, поражающий неизмененные ткани и структуры близлежащих органов и обладающий способностью имплантирования в отдельные органы. Наличие эктопических эндометриальных желез и стромы вне полости матки связано с воспалением, фиброзом и аберрантным ангиогенезом [1].

Во время беременности происходят радикальные изменения, связанные с перестройкой работы нейроэндокринной и иммунной систем, кровообращения, дыхания, почек. Эмоциональная дезадаптация, изменения в психике, сопровождающие беременную на протяжении всего процесса гестации, получили название «гестационная доминанта». Все это может влиять на течение соматических заболеваний во время беременности, а организм беременной, в свою очередь, может подвергаться воздействию заболеваний различной природы и локализации.

Осложнения, связанные с глубоким инфильтративным эндометриозом во время беременности, имеют различные клинические проявления. В источниках литературы представлена серия клинических наблюдений с участием относительно небольших групп пациенток, страдающих глубоким инфильтративным эндометриозом, с перфорацией кишки, сосудистыми аномалиями матки во время беременности, которые в совокупности приводят к развитию спонтанного гемоперитонеума. В имеющейся доступной литературе описания острой хирургической патологии, возникшей во время беременности, практически не содержат сведений о распространенности, особенностях диагностики и лечения осложненных форм эндометриоза у беременных в связи с редкостью данной патологии. Не разработан единый унифицированный хирургический метод, включающий особенности проведения открытой лапароскопической и лапароскопической операций при возникновении неотложных состояний во время беременности, обусловленных глубоким инфильтративным эндометриозом.

Особенности гормональной перестройки у беременных с эндометриозом

Считается, что стимуляция овуляции препаратами фолликулостимулирующего гормона в условиях дисфункции яичников у женщин с эндометриозом приводит к преждевременной лютеинизации в ответ на гиперэстрогению, при которой наблюдается рост концентрации прогестерона в сыворотке крови, выходящей за рамки физиологического параметра [2]. В свою очередь, эндометриоз, являясь гормонально-зависимым заболеванием, при котором создается фон избыточного стероидогенеза в протоколе стимуляции овуляции, может десинхронизировать процесс децидуолизации в эндометриоидных очагах, и, как следствие, привести к прогрессированию заболевания и целому ряду осложнений во время беременности [3]. Большинство осложнений возникают в III триместре беременности и в раннем послеродовом периоде и могут вызывать потенциальные риски для жизни матери и плода. Ультрасонография и радиологические исследования, а в последнее время и магнитно-резонансная томография (МРТ) используются для диагностики этих осложнений [4].

Для выяснения генеза «эктопий» децидуа следует напомнить процесс прегравидарной перестройки. В лютеиновую фазу менструального цикла процессы пролиферации эндометрия завершаются, и начинается дифференцировка стромальных клеток эндометрия, которая лежит в основе процесса децидуолизации и не зависит от наступления беременности. Сущность децидуолизации состоит в трансформации фибробластоподобных мезенхимальных клеток в округлые клетки стромы эндометрия, подобные эпителиальным в течение секреторной фазы «эндометриального» цикла и при беременности. Начало этого процесса совпадает с началом функционирования желтого тела, о чем свидетельствует безусловная роль прогестерона в этом процессе. На ранних сроках беременности уровень прогестерона остается высоким, поэтому эксфолиация (отслоение) не происходит, а происходит децидуализация. Она включает стромальную гипертрофию и инфильтрацию лимфоцитами, которые утолщают эктопический эндометрий.

Прогестерон имеет решающее значение в децидуализации эндометрия. Он обеспечивает имплантацию и последующий рост эмбриона за счет сохранения слизистой оболочки эндометрия, а также подавления сократительной способности миометрия. Кроме того, прогестерон индуцирует цикл отрицательной обратной связи, ингибируя секрецию гипофизарных гонадотропинов, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, чтобы гарантировать отсутствие дополнительной овуляции во время беременности. Первоначально бластоциста секретирует хорионический гонадотропин человека (ХГч), который поддерживает непрерывную выработку прогестерона желтым телом. Предположительно между 10-й и 12-й неделями беременности плацента берет на себя выработку прогестерона. Плацента дополнительно вырабатывает несколько разновидностей эстрогена, основным компонентом которого является эстриол.

Эстроген стимулирует рост миометрия и ингибирует подавляющую миометрий активность прогестерона, а также стимулирует развитие молочной железы [5]. Эти сложные гормональные изменения также влияют на эктопический эндометрий, присутствующий в эндометриоидных инфильтративных узелках. Следовательно, во время беременности эндометриоз потенциально может подвергнуться инволюции или децидуализации. Поскольку прогрессирование эндометриоза зависит от уровня эстрогенов, состояние беременности с общим повышением уровня прогестерона и снижением уровня эстрогена может привести к ингибированию пролиферации клеток или даже к регрессии эндометриодных очагов с самого начала беременности. Кроме того, клинические проявления, связанные с эндометриозом, обычно уменьшаются или даже исчезают во время беременности из-за отсутствия эксфолиации ткани эндометрия.

В целом прогестагенный характер беременности часто приводит к подавлению эндометриоза и облегчению симптомов. В то же время гипертрофия стромальных клеток, связанная с децидуализацией, считается ответственной за образование высоковаскуляризированных эндометриоидных имплантатов [6]. Фактически децидуализация представляет собой «точку невозврата» в дифференцировке мезенхимальных клеток, после которой жизнеспособность клеток становится строго зависимой от персистирующей передачи сигналов прогестерона. Известно, что эндометриоз связан с резистентностью к прогестерону, характеризующейся субоптимальной экспрессией генов-мишеней. Следовательно, «функциональная» отмена прогестерона запускает процесс инволюции и атрофии эндометриоидных поражений, приводящих к истончению серозных поверхностей и разрыву прилежащих кровеносных сосудов и, как следствие, к спонтанному гемоперитонеуму непредсказуемой степени тяжести [3]. Необходимы дополнительные исследования для изучения влияния на эктопический эндометрий гормональной среды, связанной с беременностью, и ее возможной роли в патогенезе спонтанного гемоперитонеума.

Перфорация кишечника и гемоперитонеум

Обычно симптомы, связанные с эндометриозом, проявляются до беременности, поэтому эндометриоз редко остается незамеченным к моменту беременности [4]. В большинстве случаев дифференциальный диагноз у беременных особенно затруднен, и чаще всего женщины поступают с жалобами, характерными для острой хирургической патологии: выраженный абдоминальный болевой синдром, тахикардия, гемоперитонеум, нарастающий гиповолемический шок. В серии исследований, выполненных в начале нынешнего столетия, F. Haufler [7] описал перфорацию тонкой кишки вследствие разрыва эндометриоидной кисты на 34-й неделе беременности. E. Henriksen [8] кратко упомянул случай перфорации сигмовидной кишки во время беременности в серии из 1000 наблюдений эндометриоза. B. Rud [9] в 1979 г. сообщил о перфорация сигмовидной кишки на 32-й неделе беременности. Анализ этих исследований показывает, что бо`льшая часть стенки кишечника, особенно мышечные слои, была заменена эндометриоидной тканью. После беременности обычно наблюдалось продолжающееся уменьшение размеров очагов эндометриоза. Это сморщивание может ослабить пораженные ткани и привести к разрыву, особенно в III триместре. Это соответствует времени разрыва в большинстве ранее зарегистрированных наблюдений [10]. В работе A. Costa [11] (2014) представлено клиническое наблюдение перфорации прямой кишки у женщины на 25-й неделе беременности, вследствие чего развился разлитой перитонит. При лапаротомии проведена резекция ректосигмального участка толстой кишки с выведением сигмостомы.

Беременность была пролонгирована до доношенного срока [11]. Исход беременности в большинстве описанных в литературе клинических наблюдений был неизвестен. В немногочисленных работах сообщается об исходах беременности. D. Finch и соавт. [12] сообщили об одних преждевременных родах в III триместре с последующей неонатальной смертью, в исследовании K. Stefanidis и соавт. [13] сообщалось об успешных самопроизвольных родах и здоровом доношенном новорожденном после аппендэктомии в сроке 20 нед беременности, в другой работе сообщается о возникшем респираторном дистресс-синдроме плода, потребовавшем искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии новорожденных в течение нескольких дней [14]. M. Lee и L. Yu в 2021 г. [15] представили клиническое наблюдение перфорации слепой кишки с развитием гемоперитонеума, перитонита, тяжелой анемии и внутриутробной гибели плода у женщины на 33-й неделе беременности. После родов пациентке была проведена лапароскопическая резекция слепой кишки; в последующем диагноз эндометриоза был подтвержден. По мнению авторов, при эндометриозе кишечника, приводящем к желудочно-кишечному кровотечению во время беременности, происходит снижение маточно-плодового кровотока, уменьшение перфузии плода, что в последующем приводит к его внутриутробной гибели [15]. В литературе приводятся клинические данные о случаях перфорации подвздошной кишки в III триместре беременности с массивным внутрибрюшным кровотечением [16]. Группа исследователей представила клиническое наблюдение перфорации терминального отдела подвздошной кишки у пациентки спустя 5 мес. после самопроизвольных родов [16]. Интраоперационно обнаружен эндометриоидный инфильтрат (5 см), локализованный в терминальном отделе подвздошной кишки с прилегающей кистой с геморрагическим содержимым диаметром 21 см. Макропрепарат после хирургического лечения представлен на рис. 1.

Рис. 1. Удаленный макропрепарат: резецированный терминальный отдел подвздошной кишки (30 см), сальник, кистозное образование.

E. Katorza и соавт. [17] проанализировали медицинскую документацию 800 женщин, посещающих центр эндометриоза, среди которых были три беременные с острым интраабдоминальным кровотечением в III триместре беременности. Все три женщины прошли процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). A. Naeh и соавт. [18] в 2019 г. представили клиническое наблюдение спонтанного гемоперитонеума в результате перфорации аппендикса у беременной на 34-й неделе беременности.

Представляют интерес исследования A. Setub и соавт. [19], которые провели подробный анализ литературы и по совокупности с результатами собственных исследований сообщили о 12 клинических наблюдениях перфорации различных отделов кишечника во время беременности, вызванной эндометриоидными инфильтратами у женщин, забеременевших в результате ЭКО. Среди 12 осложнений три возникли между 26-й и 37-й неделями беременности, остальные — в раннем послеродовом периоде. В двух наблюдениях из 12 перфорация возникла в тонкой кишке. Три случая перфорации пришлись на аппендикс, один — на слепую кишку, остальные шесть произошли в ректосигмальном отделе толстой кишки. Авторы обратили внимание на необходимость того, чтобы хирурги и акушеры-гинекологи были осведомлены о наличии тяжелых кишечных осложнений у женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом в течение беременности, особенно в III триместре. Необходимость хирургического лечения при глубоком эндометриозе, а также выбор оптимальной хирургической тактики (дисковидная или сегментарная резекция кишки) у женщин с бесплодием выходит за рамки данного исследования [19].

Эндометриоз червеобразного отростка во время беременности протекает бессимптомно либо проявляется в виде острого аппендицита [13], кишечного кровотечения [20], инвагинации слепой кишки [21] и перфорации аппендикса во время беременности [22—24]. Острый аппендицит и эндометриоз аппендикса не имеют различий в популяционных характеристиках (возраст, число родов, срок гестации на момент постановки диагноза) и в клинических, поэтому сложно поставить диагноз до гистологического исследования. При этом в III триместре частота возникновения симптомов и осложнений выше у женщин с аппендикулярным эндометриозом [25].

A. Tsunemitsu и соавт. [26] сообщили о беременной в сроке 34 нед беременности с разрывом аппендикулярного эндометриоза, у которой до беременности не было симптомов, связанных с эндометриозом. Эндометриоз аппендикса был гистологически подтвержден CD10-иммунореактивностью, которая является чувствительным иммуногистохимическим маркером стромальных клеток эндометрия в эктопических участках [27]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что диагноз аппендицита (например, острый аппендицит или кровотечение из аппендикулярного эндометриоза) у беременных более сложен, чем у небеременных женщин, потому что симптомы тошноты и рвоты типичны для ранней беременности. Локализация болей может быть вариабельной из-за смещения аппендикса вверх растущей маткой, а наблюдаемый лейкоцитоз до 20·10⁹/л является нормой во время беременности [13]. Во всех наблюдениях, описанных в литературе, пациенткам была выполнена аппендэктомия во время беременности. Исход беременности в большинстве случаев не описан. R. Finch и соавт. [28] сообщили об одних преждевременных родах в III триместре с последующей неонатальной смертью, в исследовании K. Stefanidis и соавт. [13] сообщалось об успешных срочных самопроизвольных родах и здоровом новорожденном после аппендэктомии на 20-й неделе беременности [13], в другой работе представлено развитие респираторного дистресс-синдрома новорожденных, потребовавшего механической вентиляции легких в отделении интенсивной терапии новорожденных в течение нескольких дней [14].

L. Benaglia и соавт. [30] провела ретроспективный анализ частоты спонтанного гемоперитонеума среди беременных, у которых были применены вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). При исследовании 362 пациенток, ранее перенесших хирургическое лечение по поводу эндометриоза и достигших беременность с помощью ВРТ, был зафиксирован один случай спонтанного гемоперитонеума, соответствующий показателю 0,3%. Отмечено, что риск был выше у женщин с глубоким поражением. В случае развития спонтанного гемоперитонеума дифференциальная диагностика должна проводиться с внематочной беременностью.

B. Kim и соавт. [30] привели клиническое наблюдение обнаружения масс децидуальной ткани с кровоизлиянием в дугласовом пространстве у беременной в раннем сроке гестации с симптомом внутрибрюшного кровотечения. При гистологическом исследовании эксцизионной биопсии выявлены эндометриоидные отложения в брюшной полости без тканей плода и околоплодных оболочек [30]. Исследователи эндометриоза единогласны в том, что это заболевание является потенциальным фактором риска развития спонтанного гемоперитонеума во время беременности, особенно после применения ВРТ. Согласно выводам P. Vigano и соавт. [31] общая распространенность спонтанного гемоперитонеума у беременных с эндометриозом составляет 0,4%. Кроме того, риск возникновения данного осложнения увеличивается после применения методов ВРТ [31].

Однако, наблюдая за беременной после перенесенного неотложного состояния, акушеры-гинекологи не всегда учитывают эмоционально-психические аспекты состояния родильницы. F. Schreurs и соавт. [32] провели первое ретроспективное исследование оценки эмоциональных расстройств и качества жизни после родов у женщин с эндометриозом, перенесших спонтанный гемоперитонеум во время беременности. Показано, что отягощенное течение беременности привело к стрессовым расстройствам у матери, что в последующем негативно влияло на ее связи с младенцем и отсутствием привязанности к нему. Автор отметил необходимость включения комплексной патогенетической психотерапии послеродового стресса у женщин с эндометриозом [32]. S. Kollikonda и M. Chavan [33] сообщили о наблюдении спонтанного гемоперитонеума во время активного периода родов у женщины с глубоким инфильтративным эндометриозом. По словам авторов, во время экстренного родоразрешения источник кровотечения визуализировался из разорвавшихся обильно васкуляризированных спаек в области ректовагинальной перегородки, а также разрыва собственной связки яичника. Патологоанатомическое заключение выявило обширные поверхностные спайки с децидуальной метаплазией. Эндометриоидные спайки имеют низкую эластичность, децидуализация этой ткани при беременности делает ее более склонной к разрыву, а не к растяжению, особенно во время потуг [33].

Гестационные сосудистые осложнения у женщин с эндометриозом

Псевдоаневризма маточных артерий или их ветвей — редкое патологическое состояние, встречающееся во время беременности у женщин с глубоким инфильтративным эндометриозом. Возникновение подобного осложнения во время беременности требует участия многопрофильной команды в составе гинекологов-экспертов по эндометриозу, специалистов по УЗИ, радиологов, неонатологов, сосудистых хирургов [34]. Диагноз основывается на данных как УЗИ с допплерографией, так и на ангиографии. При УЗИ псевдоаневризмы выглядят как анэхогенные мешочки с турбулентным артериальным кровотоком. Допплеровское исследование демонстрирует направление движения вперед—назад в области шейки псевдоаневризмы и знак «инь-ян» в теле псевдоаневризмы, патогномоничный для псевдоаневризмы с узкой шейкой. Обычно в качестве начальных методов диагностики используют УЗИ и компьютерную томографию; однако во время беременности предпочтительнее применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) — ангиографии во избежание ненужного облучения, связанного с компьютерной томографией. МРТ с контрастированием более специфична для диагностики глубокого инфильтративного эндометриоза и связанных с ним осложнений. Применения гадолиния обычно избегают при беременности из-за его способности проникать через плаценту и потенциально вредить плоду. Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует использовать МРТ с контрастированием только в тех случаях, когда диагностическое преимущество явно превышает возможные риски развития осложнений внутрибрюшного кровотечения [34]. Ангиография остается золотым стандартом в диагностике и лечении сосудистых аномалий во время беременности [35].

Z. Feld и соавт. [34] продемонстрировали клиническое наблюдение беременной с ретроцервикальным, урогенитальным эндометриозом и эндометриомой слева с образованием гидронефроза и псевдоаневризмы левой маточной артерии в 25 нед гестации. При лапароскопии было эвакуировано 1600 мл организовавшейся крови, а также диагностировано поражение левого яичника с умеренным кровотечением. Только послеродовая диагностика с помощью МРТ с контрастированием подтвердила наличие псевдоаневризмы левой маточной артерии, предположительно вызванной децидуальной реакцией при глубоком инфильтративном эндометриозе. Беременность не удалось пролонгировать в связи с начавшимися преждевременными родами, повлекшими неонатальную смерть [34].

Хирургический доступ к маточной артерии в течение III триместра беременности технически очень сложен, хотя оставление псевдоаневризмы без лечения может привести к материнской и фетальной смерти в случае ее разрыва [35].

A. Zilberman и соавт. [36] продемонстрировали наблюдение пациентки в сроке беременности 14 нед с ретроцервикальным эндометриозом с внезапно развившимся абдоминальным болевым синдромом. Выполнена магнитно-резонансная ангиография, результаты соответствовали диагнозу псевдоаневризмы левой маточной артерии, прилегающей к ретроцервикальному эндометриоидному узлу. После 22 нед беременности в плановом порядке была проведена эмболизация аневризмы маточной артерии через левый трансфеморальный доступ с помощью селективной рентгеноконтрастной цифровой субтракционной ангиографии с применением съемных катушек. Добились успешной, полной окклюзии аневризмы при общей дозе облучения 76,62 мГр (рис. 2). Данная методика служит отправной точкой в дальнейшем развитии эндоваскулярного лечения у беременных, поскольку является малоинвазивной, безопасной и высокоэффективной.

Рис. 2. Эндометриоидный ретроцервикальный узел, содержащий псевдомешок, соединенный с маточной артерией (а—г). Ангиограммы.

Представленная A. Zilberman и соавт. [36] методика эндоваскулярного лечения аневризмы маточных сосудов у беременной была применена T. Zwimpfer и соавт. [37] (2021), которые сообщили в своей работе об абдоминальном болевом синдроме с развившимся гемоперитонеумом у пациентки в 26 нед беременности. При МРТ была диагностирована псевдоаневризма левой маточной артерии, прилегавшая к ретроцервикальному эндометриоидному инфильтрату [37].

P. Kirkinen и соавт. [38] (2007) сообщили о беременной с урогенитальным инфильтративным эндометриозом, у которой дважды была проведена эмболизация маточных сосудов во II триместре. Беременность завершилась преждевременными родами спустя 2 сут после последней процедуры; о перинатальном исходе не сообщается [38].

Снижение уровня прогестерона в конце III триместра беременности коррелирует с усилением экспрессии воспалительных клеток, протеолитической деградацией внеклеточного матрикса. Хроническое воспаление вместе с интрузией децидуолизированных эндометриоидных имплантатов при глубоком инфильтративном эндометриозе вносит разрушение коллагеновых и эластических волокон сосудистой стенки, а спаечный процесс увеличивает нагрузку на маточно-яичниковые сосуды, разрыв которых приводит к фатальным осложнениям во время беременности [39].

Клиническое наблюдение массивного гемоперитонеума отражено в работе S. Wada и соавт. [40] у пациентки после колоректальной резекции по поводу эндометриоза с выделением правой маточной артерии в ходе обширного адгезиолизиса. После спонтанно наступившей беременности и срочных самопроизвольных родов у родильницы в раннем послеродовом периоде развился гиповолемический шок. В ходе оперативного вмешательства было обнаружено активное кровотечение из правой маточной артерии [40]. Редкое клиническое наблюдение отражено в работе I. Chiodo и соавт. [41] (2007), связанное с неоперированным урогенитальным эндометриозом. По данным автора, беременная с нелеченным урогенитальным эндометриозом на 31-й неделе беременности поступила с абдоминальным болевым синдромом и нарастающим гиповолемическим шоком, что повлекло за собой внутриутробную гибель плода. При лапаротомии обнаружены дилатация правого мочеточника, разрыв правой маточной артерии, что потребовало перевязки маточной артерии и уретероцистонеостомии. I. Brosens и соавт. [42] проанализировали 25 наблюдений спонтанного гемоперитонеума во время беременности и в послеродовом периоде, среди которых 72% составили первородящие женщины с эндометриозом. В работе авторов сообщается об одном наблюдении гистерэктомии и неблагоприятных перинатальных исходах в 38%.

M. Roche и соавт. [43] (2008) сообщили о клиническом наблюдении разрыва маточных сосудов у пациентки с двойней, ранее перенесшей хирургическое лечение по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза. На 33-й неделе гестации в связи с нарастающим гиповолемическим шоком и болевым синдромом пациентка была родоразрешена путем кесарева сечения, оба плода погибли внутриутробно.

Эндометриоидные кисты и беременность

Распространенность эндометриом среди женщин репродуктивного возраста составляет 30—40%. С внедрением в современный стандарт обследования беременных УЗ-диагностики с I триместра эндометриомы выявляются в среднем у 0,05—0,5% беременных. Во многих исследованиях сообщается об увеличении размеров эндометриом во время беременности, что нередко требует хирургического вмешательства [4, 44].

В текущих исследованиях [44—47] указывается, что размер эндометриом значительно увеличился, достигая среднего диаметра 10,3±5,2 см. В пяти наблюдениях хирургическое вмешательство было выполнено для исключения злокачественного новообразования и предотвращения неотложных хирургических состояний во время беременности, таких как обструкция родовых путей эндометриомой, перекрут и разрыв кисты. Одна пациентка решила избежать хирургического вмешательства, поражение регрессировало в III триместре и в послеродовом периоде [45].

В литературе сообщается о редком осложнении — развитии абсцесса придатков, связанном с инфицированием эндометриомы во время беременности [4].

В трех наблюдениях инфицированной эндометриомы [4, 44] симптомы, имитирующие любую причину «острого живота», привели к хирургическому вмешательству во время беременности и дренированию абсцесса.

В литературе представлены данные клинических наблюдений, связанных с инфицированием эндометриомы, потребовавшим хирургического вмешательства во время беременности. V. Phupong и соавт. [48] сообщили о дренировании абсцесса эндометриомы в сроке 35 нед беременности; по данным Y. Ueda и соавт. [44] дренирование абсцесса яичника выполнено во II триместре беременности. E. Dogan и соавт. [49] представили выполнение односторонней сальпингэктомии в связи с тубоовариальным абсцессом, образовавшимся из децидуализированной эндометриомы яичника в сроке 28 нед беременности.

E. Somigliana и соавт. [50] считают, что наличие у женщин эндометриом во время забора ооцитов согласно программам ЭКО/ИКСИ сопряжено с более высоким риском образования абсцесса, чем у женщин без эндометриомы.

В систематическом обзоре L. Maggiore и соавт. [4] описаны 14 наблюдений разрыва эндометриомы во время беременности. Средний возраст пациенток составил 32±6,4 года (диапазон 25—44 года). Среди 14 беременностей одна была многоплодной. В трех наблюдениях осложнение возникло у пациенток, перенесших процедуры ВРТ. Во всех наблюдениях преобладали клинические проявления «острого живота». В трех наблюдениях был выявлен гемоперитонеум, и среди них у двух беременных развился гиповолемический шок. Тринадцать из четырнадцати пациенток были оперированы во время беременности: гистерэктомия и сальпингоофорэктомия после кесарева сечения выполнены у двух пациенток, в остальных наблюдениях операция была консервативной: односторонняя сальпингоофорэктомия (у 4 из 13), односторонняя или двусторонняя цистэктомия (у 6 из 13) и дренирование кисты (у 1 из 13). Методика лапароскопии применялась только в одном случае [4].

Лечение эндометриоидных образований придатков матки во время беременности содержит в себе дилемму между выжидательной тактикой и хирургическим вмешательством. Это может привести к ненужному удалению доброкачественного образования, с одной стороны, и к консервативному наблюдению за злокачественным состоянием, с другой. Решение о хирургическом вмешательстве в любом случае должно пройти междисциплинарное обсуждение с учетом уровня подозрения на злокачественное новообразование, гестационного возраста, рисков осложнений для плода и матери [4].

По мнению A. Rasmussen и соавт. [51], при необходимости минимально инвазивного лапароскопического доступа наиболее благоприятным для проведения оперативного лечения является срок гестации не менее 16 нед, однако хирургическое лечение не следует выполнять позднее 23 нед беременности, поскольку риск развития осложнений значительно возрастает из-за размеров матки. Хирургический этап лечения осложняет течение беременности: часто отмечаются прерывание беременности, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды [31].

Прочие локализации эндометриоза и их осложнения у беременных

Экстрагенитальные эндометриоидные очаги являются редкими формами эндометриоза, которые могут существовать как самостоятельно или быть компонентом сочетанного заболевания [42], затрагивая 6—8% от общих форм генитальных поражений. Эндометриоидные имплантаты, встречающиеся в кишечнике, мочевом пузыре, в послеоперационном рубце, легких, плевре и т.д., претерпевают изменения под влиянием гормонов беременности, становясь гипертрофированными или подвергаясь децидуализации. Ввиду того что экстрагенитальный эндометриоз встречается редко, подобные поражения могут привести к ошибочной диагностике злокачественного процесса. По данным ряда исследований, экстрагенитальная локализация децидуализированных эндометриоидных имплантатов во время беременности с тенденцией к прогрессированию была зарегистрирована в послеоперационном рубце [52—54], в пупке [55, 56], в вульве [57], которые подверглись иссечению во время беременности или в послеродовом периоде. В своих обзорах L. Maggiore и соавт. [57] и P. Vigano и соавт. [31] отразили клинические наблюдения спонтанного уроперитонеума вследствие разрыва децидуализированного эндометриоидного инфильтрата мочевого пузыря в сроке 26 нед. У другой пациентки децидуолизированный эндометриоидный инфильтрат локализовался на широкой связке матки, что в последующем привело к разрыву правой маточной артерии и правого мочеточника [31].

В литературе описываются наблюдения пневмоторакса во время беременности, связанные с торакальным эндометриозом. Многочисленные участки стромальной ткани эндометрия были обнаружены непосредственно под висцеральной плеврой [44].

H. Yoshioka и соавт. [58] продемонстрировали наблюдение беременной с рецидивом катамениального¹ гематоракса. Пациентке в сроке беременности 8 нед выполнен плевродез с помощью торакоскопии, в ходе которого обнаружены множественные плевральные эндометриоидные кисты с последующим их удалением. A. Schoenfeld и соавт. [60] и Y.-D. Kim и соавт. [59] в своих работах продемонстрировали беременных в сроки 18 и 24 нед беременности с эпизодами рецидива катамениального гематоракса до 6 раз в день. Беременным было проведено дренирование плевральных полостей с последующей торакоскопией/торакотомией и удалением эндометриоидных очагов.

Наблюдение эндометриоза с участием парааортального лимфатического узла во время беременности было опубликовано A. Beavis и соавт. [61]. Пациентке в сроке 26 нед гестации из-за вагинального кровотечения и начавшихся преждевременных родов было выполнено кесарево сечение. В ходе операции была выявлена увеличенная эндометриома, а также увеличенный парааортальный лимфатический узел длиной 2,4 см. Гистологическое заключение соответствовало эндометриозу с децидуальными изменениями в лимфатическом узле [61]. Описаны случаи ошибочной диагностики, когда эктопическая децидуальная ткань была определена как метастазы злокачественных опухолей в тазовых лимфатических узлах.

A. Nötzold и соавт. [62] (1998) в своем исследовании привели следующий клинический случай: у пациентки, перенесшей хирургическое лечение коарктации аорты до беременности, в раннем послеродовом периоде развилась легочная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии. При проведении спиральной компьютерной томографии с контрастированием была выявлена псевдоаневризма нисходящего отдела дуги аорты в зоне пластики дефекта синтетической заплатой. В ходе последующей операции в кардиохирургическом центре заплата и аневризма были иссечены, при гистологическом заключении выявлен эндометриоз сосудистой стенки [62].

В подобных клинических наблюдениях важно отметить, что до сих пор дискутирующийся в научных исследованиях взгляд на возможность трансформации клеток субмезотелиальной стромы в децидуальные в других органах, кроме матки, был отображен в собственных наблюдениях еще в прошлом веке A. Hirscberg (1905) [63] и продолжает обсуждаться до настоящего времени [64].

В большинстве зарегистрированных наблюдений с разрывом матки сообщается о широком использовании различных видов высокочастотных энергий, таких как монополярная, биполярная или ультразвуковая энергия для иссечения эндометриоидного инфильтрата ректовагинальной перегородки [65], что приводит к структурной неполноценности миометрия. При этом повреждаются сосуды, повышается их проницаемость, образуются периваскулярные отеки, микротромбоз и кровоизлияния. Независимо от типа источника энергии создание условий для избежания повреждения миометрия, минимизация термического воздействия и сохранение здоровой ткани имеют решающее значение для адекватной регенерации хирургической раны и сохранения целостности тканей [66]. Казалось бы, принятие более агрессивной (радикальной) хирургической тактики должно привести к улучшению репродуктивных исходов и увеличить вероятность благоприятного исхода беременности. Между тем зарубежные исследования показали совершенно неожиданные результаты.

H. Ziadeh [65] в 2020 г. опубликовали «серию» наблюдений разрыва матки после хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза. У шести пациенток наблюдался эндометриоидный инфильтрат ректовагинальной перегородки; три пациентки перенесли хирургическое лечение методом шейвинга² прямой кишки; две пациентки перенесли колоректальную резекцию кишки; одна пациентка перенесла иссечение инфильтрата ректовагинальной перегородки и колоректальную резекцию ректосигмального отдела кишки с выведением сигмостомы. Седьмая пациентка имела инфильтрат крестцово-маточной связки и подверглась обширному адгезиолизису и иссечению инфильтрата. Во всех наблюдениях использовалась ультразвуковая энергия. Три беременности наступили спонтанно, остальные — после ЭКО. Разрыв матки до родов произошел у трех женщин в сроке 32, 33 и 41 нед беременности, в связи с чем было проведено экстренное кесарево сечение; у остальных — во время родов между 38-й неделей и 1 днем, а также 41-й неделей и 6 днями. Во всех наблюдениях разрыв произошел преимущественно на уровне ректовагинальной перегородки. Таким образом, резекцию эндометриоидных инфильтратов с обширным адгезиолизисом следует рассматривать как потенциальный фактор риска разрыва матки [65].

Сотрудники из Clermont-Ferrand (2016) описали клиническое наблюдение пациентки, забеременевшей в результате ВРТ через 28 мес после хирургического лечения по поводу ретроцервикального эндометриоза. После срочных самопроизвольных родов в раннем послеродовом периоде у родильницы в связи с нарастающим гиповолемическим шоком проведена лапаротомия, в ходе которой в пространстве Моррисона обнаружены геморрагическая жидкость в объеме 1800 мл, нарушение целостности стенки матки в виде разрыва матки (рис. 3) в проекции ректовагинальной перегородки протяженностью 6 см, а также выраженная гипотония матки, потребовавшая расширение объема операции до субтотальной гистерэктомии. Когда операция по поводу эндометриоза приводит к более обширным дефектам миометрия, потенциальный риск разрыва матки в родах должен учитываться при последующем ведении беременности [66]. По мнению J. Petresin и соавт. [67], оптимальная толщина миометрия после резекции эндометриоидного инфильтрата ректовагинальной перегородки должна составлять не менее 9—15 мм. Согласно мнению исследователей, сосуществующий аденомиоз при беременности увеличивает риск разрыва матки. I. van de Putte и соавт. [68] также представили исследование клинических наблюдений разрыва матки в проекции ректовагинальной перегородки у пациенток с ранее оперированным ретроцервикальным эндометриозом на 37-й и 32-й неделях беременности спустя 6 и 12 мес. Во всех наблюдениях рождались здоровые дети, о материнской смерти не сообщалось. Эндометриоз шейки матки является нередко встречающейся формой НГЭ, составляя 0,11—2,4% [69]. Интересное наблюдение представили Z. Chen и соавт. [70]. У пациентки произошел разрыв эндометриоидной кисты шейки матки, прораставшей в задний свод влагалища. Через 6 мес после энуклеации кисты беременность была достигнута путем применения программ ЭКО/ИКСИ. В сроке 35 нед беременная отметила сильную боль в животе с нарастающим гиповолемическим шоком. При экстренной лапаротомии визуализировался разрыв на месте предыдущего рубца заднего свода влагалища, продолжающийся в проекции нижнего сегмента матки [70].

Рис. 3. Задний поперечный разрыв матки на протяжении 6 см после резекции ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата.

Заключение

Несмотря на клиническую значимость острых осложнений, связанных с глубоким инфильтративным эндометриозом во время беременности, приводящих к потенциально опасным для жизни как матери, так и плода ситуациям, следует подчеркнуть редкость таких состояний, о чем сообщается в литературе. Кроме того, вероятно, что частота этих событий недооценивается из-за незарегистрированных случаев, что приводит к необходимости проведения крупных обсервационных исследований для оценки истинной частоты таких тяжелых осложнений. В настоящее время полностью отсутствуют крупные эпидемиологические исследования, направленные на количественную оценку именно этих осложнений в популяции беременных с эндометриозом. Кроме того, необходимо соотносить возникновение акушерских осложнений со стадией заболевания для выявления пациенток из группы высокого риска. Требуется особая настороженность при ведении беременности у женщин, перенесших хирургическое лечение по поводу инфильтративных форм эндометриоза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, Т.М. Чантиева

Сбор и обработка материала — М.Р. Овсянникова, Т.М. Чантиева, Н.В. Шидловская

Написание текста — Т.М. Чантиева, М.Р. Овсянникова

Редактирование — А.А. Попов, Т.М. Чантиева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.A. Popov, T.M. Chantieva

Data collection and processing — M.R. Ovsyannikova, T.M. Chantieva, N.V. Shidlovskaya

Text writing — T.M. Chantieva, M.R. Ovsyannikova

Editing — A.A. Popov, T.M. Chantieva

Authors declare lack of the conflicts of interests.

¹англ. catamenial — менструальный.

²англ. shave — срезать тонкими слоями.