Введение

Увеличение доли абдоминального родоразрешения на 1% повышает риск развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний в 2 раза, при этом частота развития послеродового эндометрита колеблется от 10 до 30% [1—5]. В настоящее время клиническая картина эндомиометрита после кесарева сечения нередко представлена поздней манифестацией заболевания, «скрытым» течением, что служит причиной формирования несостоятельного рубца на матке и поздней его диагностики [1, 6, 7].

Несостоятельный рубец на матке — чаще игнорируемое позднее осложнение операции на матке, точная распространенность которого неизвестна и зависит от метода диагностики и выраженности клинической картины [1, 6, 8, 9]. Так, в исследованиях L. van der Voet и соавт. [10] и T. Tulandi и A. Cohen [11] выявлено, что распространенность несостоятельного рубца на матке после абдоминального родоразрешения варьирует от 24 до 70% при диагностике с помощью трансвагинального ультразвукового исследования, а при гистеросонографии — от 56 до 84% у женщин, в анамнезе которых одно кесарево сечение и более.

Актуальность изучения состояния рубца на матке связана с риском реализации осложнений не только на этапе планирования следующей беременности, но и в отсутствие репродуктивных планов женщин. Примечательно, что несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения как отдельная нозологическая форма имеет свой этиопатогенез, многообразную классификацию и ряд специфических осложнений (тазовая боль, диспареуния, дисменорея, бесплодие, беременность в рубце на матке, аномальное прикрепление плаценты, риск преждевременной отслойки плаценты) [12—16].

Вопросы определения и лечения при рубце на матке достаточно полно описаны еще в работе С.Н. Буяновой и соавт. [17] в 90-х годах прошлого века. Так, согласно авторам, несостоятельный рубец на матке — локальный панметрит с гнойно-некротическими изменениями нижнего сегмента матки в области швов с расхождением краев раны. Однако, несмотря на «исторический очерк» несостоятельного рубца на матке, ученые по всему миру не пришли к единому мнению о терминологии для описания различных изменений в рубце.

В частности, в англоязычной литературе встречаются следующие определения: «ниша», «дефект передней стенки матки», «дивертикул», «истмоцеле» и т.д. [18, 19]. Интересное наименование ниши встречается в работе R. Barros и соавт. [20], авторы определяют его как «синдром кесарева сечения» или «синдром Морриса».

L. López-Torres и соавт. [21] определяют нишу в рубце как «карман» или согласно локализации рубца после кесарева сечения, например, «перешеек».

Как правило, «находка» выявляется на этапе планирования беременности или в раннем послеродовом периоде с «яркой» клинической картиной гнойно-воспалительных заболеваний. Нами представлено клиническое наблюдение формирования полной несостоятельности рубца на матке после абдоминального родоразрешения на фоне локального эндомиометрита в отсутствие генерализации инфекционного процесса в позднем послеоперационном периоде.

Описание клинического наблюдения

В гинекологическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии поступила пациентка В., 28 лет, на 52-е сутки после кесарева сечения. Пациентка дважды по линии скорой помощи обращалась в медицинские учреждения по месту жительства с жалобами на кровянистые выделения со сгустками из половых путей в послеоперационном периоде. Из анамнеза: течение беременности осложнилось частичной отслойкой хориона и угрозой самопроизвольного выкидыша в сроке 8 нед гестации, был назначен дидрогестерон (дюфастон), который применяла с 8-й до 32-ю недели, а с 32-й по 36-ю неделю — прогестерон. В сроке беременности 30 нед был выявлен цервицит, в связи с чем получала антибактериальную терапию (амоксиклав №14). Данные роды были первыми, беременность — второй. Исход первой беременности — артифициальный аборт (10 лет назад).

Особенности родов: проведено родовозбуждение окситоцином, роды осложнились преждевременным разрывом плодных оболочек, хориоамнионитом, анемией средней степени. Абдоминальное родоразрешение было проведено по поводу дистресса плода в экстренном порядке, масса плода 3370,0, рост 54 см, оценка по шкале Апгар 7 и 8 баллов. Чревосечение проведено по Пфанненштилю, кесарево сечение — в нижнем маточном сегменте, разрез на матке зашит двухрядным непрерывным швом, объем кровопотери составил 700 мл. Периоперационная антибактериальная профилактика включала цефтриаксон №9 в течение 72 ч, в послеоперационном периоде утеротоническая терапия (окситоцин №4). Грудное вскармливание начато на 3-и сутки.

На момент осмотра общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое, рост 163 см, масса тела 67 кг, индекс массы тела 26,3 кг/м². Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски, нормальной влажности. Язык чистый, влажный, не обложен. Молочные железы мягкие, безболезненные, отделяемое — молоко. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания 17 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, артериальное давление 110/70 мм рт.ст. Пульс 84 уд/мин, ритмичный, симметричный, полного наполнения и напряжения. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут, перитонеальные симптомы отрицательные.

Результаты влагалищного исследования: шейка матки укорочена до 1,5 см, цервикальный канал пропускает кончик пальца. Тело матки ограничено в подвижности, увеличено до 10 нед беременности, чувствительно при пальпации. Инфильтраты и гематомы в малом тазу не определяются. Выделения гнойно-кровянистые, обильные.

При ультразвуковом исследовании выявлено следующее: тело матки в антефлексио, 6,6×4,3×5,9 см, увеличено. Не деформировано. Структура миометрия неоднородная с множеством гиперэхогенных включений без четких контуров. В нижней трети передней стенки матки определяется дефект миометрия шириной 24,6 мм. Нижняя граница дефекта четкая. Верхняя граница дефекта размыта. Дефект заполнен детритом и сгустками, без локусов кровотока. Дефект закрыт серозной оболочкой матки. Пузырно-маточная складка интактна. Полость матки определяется, не деформирована. Границы полости матки размыты. Эндометрий до 4,5 мм, неоднородной, гиперэхогенной структуры. Шейка матки длиной 1,6 см. Цервикальный канал до 2,6 см. Правый яичник определяется размерами 2,5×1,4×1,8 см, объемом 3,3 см³. Структура не изменена, наблюдаются 5 фолликулов по 3—4 мм, капсула не изменена. Левый яичник определяется размерами 2,3×1,3×2,5 см, объем 4,1 см³. Структура не изменена, видны 8 фолликулов по 3—4 мм, капсула не изменена. Объемные образования не определяются. В проекции маточных труб образований не выявлено. Спаечный процесс не определяется. Свободной жидкости в малом тазу нет.

Выставлен предварительный диагноз: поздний послеродовой период (52-е сутки). Эндомиометрит. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения. Сопутствующий: анемия легкой степени (гемоглобин 93 г/л). Хронический пиелонефрит, ремиссия.

В результате лабораторных исследований данных, подтверждающих воспалительную реакцию, нет, только уровень С-реактивного белка составил 6,9 (при норме до 5,0) мг/л, начата антибактериальная (меропенем №14) и иммуномодулирующая (аминодигидрофталазиндион натрия 50 мг №10) терапия.

На фоне антибактериальной терапии на 5-е сутки проведено повторное (II) чревосечение по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца, послойно вскрыта брюшная полость. По вскрытии обнаружено: свободный край большого сальника интимно припаян к париетальной брюшине передней брюшной стенки латеральнее разреза, сращения разделены острым путем с гемостазом по ходу. Тело матки фиксировано к париетальной брюшине передней брюшной стенки, бледно-розовой окраски, чуть больше нормы. Задняя стенка мочевого пузыря, предпузырная клетчатка и пузырно-маточная складка в виде дупликатуры интимно припаяны к средней трети передней стенки матки (рис. 1 на цв. вклейке). Сращения разделены острым путем, пузырно-маточная складка вскрыта и отсепарирована от передней стенки матки в поперечном направлении. Область рубца представлена дефектом тканей на всем протяжении разреза на матке, сообщающимся с полостью матки, здоровый миометрий практически отсутствует. Рана выполнена гнойно-некротическими массами. Придатки справа: яичник размерами 3,5×3,0×2,5 см с признаками функции. Маточная труба без особенностей. Придатки слева: яичник размерами 3,5×2,5×2,5 см с признаками функции, маточная труба без особенностей.

Рис. 1. Пузырно-маточная складка, в виде дупликатуры припаянная к средней трети передней стенки матки. Указана стрелкой.

Принимая во внимание молодой возраст пациентки, наличие локального некротического эндомиометрита без признаков генерализации инфекции, технические возможности для проведения органосохраняющего объема операции, было решено выполнить иссечение некротических тканей в области рубца, метропластику.

Миометрий в области рубца представлен некротическим детритом, крошащимся при наложении зажимов, патологические ткани острым путем иссечены в пределах макроскопически здоровых тканей (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Миометрий, представленный некротическим детритом.

а — наложение зажимов; б — иссечение некротического детрита в пределах здоровой ткани (указано стрелками).

В полости матки установлена двухпросветная силиконовая трубка, дистальный конец которой выведен трансвагинально. Целостность матки восстановлена двумя рядами отдельных викриловых швов: 1-й ряд — слизисто-мышечный, 2-й ряд — мышечно-мышечный. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки отдельными викриловыми швами (рис. 3 на цв. вклейке). Брюшная стенка восстановлена послойно наглухо. В подапоневротическое пространство установлен дренаж для пассивного оттока. На апоневроз наложены отдельные викриловые швы. На кожу — косметический внутрикожный викриловый шов.

Рис. 3. Полное восстановление целостности стенок матки (указано стрелкой).

Клинический диагноз. Основной: полная несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения на фоне локального некротического эндомиометрита. Сопутствующий: анемия легкой степени, хронический пиелонефрит, ремиссия.

На следующий день пациентка после проведения эластической компрессии и манжеточной пробы была активизирована.

Уровень С-реактивного белка 2,1 мг/л.

В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная (меропенем №14), антикоагулянтная (надропарин кальция 0,4 низкомолекулярный гепарин подкожно №3), утеротоническая (окситоцин 1,0 + неотропный спазмолитик), антианемическая (№14), профилактика тромбоэмболических осложнений (компрессионный трикотаж), противовоспалительная и симптоматическая терапия.

Ультразвуковое исследование на 4-е сутки после операции: тело матки в антефлексио, 42×36×52 мм, нормальных размеров, не деформировано. Шов после метропластики представлен миометрием без аваскулярных зон. Полость матки определяется, не деформирована. Правый яичник определяется размерами 20×12×16 мм, структура не изменена, 5—6 фолликулов по 3—4 мм. Левый яичник определяется размерами 17×13×11 мм, структура не изменена, 5—6 фолликулов по 3—4 мм, капсула не изменена. Объемные образования в области яичников, маточных труб не определяются. Спаечный процесс не определяется. Свободной жидкости в малом тазу нет. Швы на передней брюшной стенке без осложнений. Состояние после метропластики.

Заключение гистологического исследования: иссеченный рубец представлен множественными фрагментами гладкомышечной ткани преимущественно в состоянии некробиоза и некроза с расширенными сосудами, кровоизлияниями, гемолизом, участками распада и ядерным детритом.

Течение послеоперационного периода было удовлетворительное, и на 5-е сутки пациентка была выписана домой с рекомендациями под наблюдение акушера-гинеколога по месту жительства.

Заключение

Нами представлен нетипичный вариант так называемого несостоятельного рубца (52-е сутки после кесарева сечения) на матке, который мы называем «локальный панметрит в зоне послеоперационных швов с полным расхождением краев раны».

Как видно из анамнеза, у пациентки был высокий риск развития эндометрита после оперативного родоразрешения, однако генерализации инфекционного процесса не произошло, locus minoris resistentia оказалась зона послеоперационной раны.

Возможно, превалирующей причиной ишемии и некроза миометрия были хирургические сложности.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н. Буянова

Сбор и обработка материала — Н.В. Юдина, М.Т. Торобаева

Написание текста — Н.В. Юдина, М.Т. Торобаева

Редактирование — С.Н. Буянова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept of the study — S.N. Buyanova

Collecting and processing of data — N.V. Yudina, M.T. Torobaeva

Text writing — N.V. Yudina, M.T. Torobaeva

Editing — S.N. Buyanova

Authors declare lack of the conflicts of interests.