Введение
В современном мире неуклонно растет число женщин постменопаузального периода, они составляют большой и социально активный пласт населения. Однако с увеличением продолжительности жизни увеличивается число заболеваний разных органов и систем, в том числе репродуктивных органов (матки, яичников, молочной железы), сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и др., требующих оперативного лечения.
Полипы эндометрия относятся к достаточно распространенной патологии матки у пациенток в постменопаузе. В литературных источниках обсуждается этиология появления полипов, однако вопросы их профилактики остаются спорными. Имеется мнение, что фоновым процессом для роста полипов, их рецидива у пациенток всех возрастов следует рассматривать хроническое воспаление матки, соматическую патологию, в частности, ожирение, дислипидемию, сахарный диабет и т.д. [1]. Полипы эндометрия могут иметь разную морфологическую структуру. Хотя в большинстве случаев эта патология протекает бессимптомно, она является абсолютным показанием для оперативного лечения — гистерорезектоскопии.
Одной из серьезных патологий, требующих оперативного лечения, является опухоль яичника. По разным источникам, на данную нозологическую форму приходится от 19 до 25% всех опухолей женской репродуктивной системы. Объем хирургического лечения в постменопаузе у пациенток с опухолями яичников часто соответствует экстирпации матки с придатками, так как у женщин этой возрастной категории наблюдается высокая частота сочетанных заболеваний органов малого таза [2].
Большое значение в исходах хирургического лечения патологии полости матки, несомненно, имеет предоперационная подготовка, профилактика постоперационных воспалительных осложнений. В постменопаузе на фоне выраженной гипоэстрогении и инволютивных изменений слизистых оболочек урогенитального тракта большого внимания требует состояние влагалищной микрофлоры, однако немаловажную роль данный фактор играет и в профилактике воспалительных осложнений при экстирпации матки. Известно, что для каждого возраста соответствующая нормальная микрофлора половых путей определяет должный уровень местного иммунитета и является биологическим барьером на пути возникновения воспалительного процесса. Биотоп влагалища представляет собой сосуществование различных видов микроорганизмов, и он отличается у практически здоровой женщины репродуктивного возраста и у здоровой пациентки в постменопаузе. Однако и в первом, и во втором случаях он может быть представлен облигатными (лактобактерии, бифидобактерии и т.д.) и факультативными (стафилококки, энтеробактерии, стрептококки, пептококки, пептострептококки, эубактерии, бактероиды, фузобактерии и др.) микроорганизмами [3—7]. В настоящее время не существует единого стандарта качественного и количественного составов микробиоты влагалища у женщин в постменопаузе. По литературным данным, выявляются следующие типы микрофлоры влагалища (Community State Types (CST)): первый тип (CST I) характеризуется доминированием L. crispatus, второй (CST II) — L. gasseri, третий (CST III) — L. iners, пятый тип (CST V) — доминированием L. genseii, четвертый тип (CST IV) отличается низким содержанием Lactobacillus и подразделяется на две подгруппы: CST IV A содержит анаэробные бактерии — Anaerococcus, Peptoniphilus, Prevotella и Streptococcus spp, а при CST IV B доминируют Atopobium и Megasphera. По мере постепенного снижения функции яичников в постменопаузе снижаются процессы репарации влагалищного эпителия, происходит исчезновение гликогена — питательной среды для лактобактерий, что, соответственно, стимулирует увеличение пула условных патогенов, а среди лактобацилл начинают преобладать L. iners и L. Crispatus [6—10].
Операция — это инвазивное вмешательство, которое может иметь разные осложнения, в том числе воспалительного характера [11]. Поэтому, несмотря на гипоэстрогению и возможный атрофический процесс во влагалище, у пациентки постменопаузального периода перед оперативным вмешательством не должно быть выраженной лейкоцитарной реакции и обилия кокковой микрофлоры. В развитии инфекционных осложнений после хирургических вмешательств в гинекологической практике особое место занимает именно условно-патогенная микрофлора цервикального канала и влагалища. В ситуации операционного стресса, кровопотери и механической травматизации тканей при наличии гипоэстрогении и воспаления половых путей до операции резко повышается риск развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде как при оперативной гистероскопии, так и при экстирпации матки, хотя стоит отметить, что включить в одну группу воспалительные осложнения данных операций не представляется возможным. Второй вид оперативного лечения (экстирпация матки) имеет больше риска развития воспалительных осложнений, чем операция полипэктомии во время гистероскопии. Бесспорно, в случаях выраженной лейкоцитарной реакции и воспалительного процесса во влагалище перед операцией встает вопрос о необходимости предоперационной подготовки с применением локальных топических средств, обладающих противовоспалительным эффектом.
Цель исследования — изучить влияние средств Мульти-Гин АктиГель и Мульти-Гин Флора-Фем на динамику клинических симптомов и лабораторных показателей при проведении предоперационной подготовки у пациенток постменопаузального периода.
Материал и методы
В исследовании участвовали 60 пациенток постменопаузального периода, которых разделили на две клинические группы в зависимости от характера оперативного вмешательства: 1-ю группу составили 30 пациенток с полипами эндометрия, которым планировалось выполнить гистерорезектоскопию, 2-ю группу — 30 больных с доброкачественными опухолями яичников, которые проходили обследование для оперативного лечения лапаротомным или лапароскопическим доступом. Больные обеих групп получали препарат Мульти-Гин АктиГель интравагинально согласно инструкции в течение 10 дней, затем было рекомендовано применять препараты Мульти-Гин Флора-Фем интравагинально (также согласно инструкции, один раз в сутки, по одному тюбику с одной дозой геля вечером в течение 5 дней).
При формировании групп для проспективного исследования были использованы следующие критерии включения: постменопаузальный возраст STRAW +2 (Stages of Reproductive Aging Workshop — STRAW, этапы старения репродуктивной системы женщин); наличие показаний для внутриматочной хирургической терапии в 1-й группе и к лапаротомии с экстирпацией матки и придатков во 2-й группе; наличие клинической симптоматики неспецифического вагинита на фоне вульвовагинальной атрофии, по результатам физикального осмотра и данным лабораторных методов исследования (pH влагалища, микроскопия влагалищного мазка); наличие информированного согласия пациенток на участие в исследовании. Критериями исключения пациенток из исследования были следующие: применение в анамнезе менопаузальной гормональной терапии, в том числе топических препаратов, заболевание сахарным диабетом, злокачественные онкологические заболевания любой этиологии и локализации, любое медицинское событие, которое, по мнению исследователя, требует исключения пациента из исследования.
Эффективность предложенной пациенткам предоперационной подготовки оценивалась через 20 дней от начала применения перед оперативным вмешательством по следующим критериям: исчезновение симптомов вульвовагинального дискомфорта, отсутствие признаков воспалительного процесса по данным лабораторных методов исследования, также проводился осмотр больных через 1 мес после оперативного лечения.
При статистической обработке расчеты производили с использованием пакета прикладных программ MS Office 2017 и Statistica 10.0, различия считали статистически значимыми при p<0,001, p<0,05.
Результаты и обсуждение
Пациентки полностью прошли предоперационное обследование согласно стандартам, принятым в Российской Федерации. Перед оперативным вмешательством все женщины (100%) имели жалобы на местные проявления неспецифического вагинита, верификация диагноза в обеих группах проводилась с учетом характера жалоб, данных клинического осмотра, результатов микроскопического исследования, определения pH вагинального содержимого с помощью pH-полосок.
При анализе гинекологического анамнеза стоит отметить следующее: в 1-й группе 80% (24) пациенток имели в анамнезе роды (двое и более), 43% (13) женщин в репродуктивном периоде имели нарушения менструальной функции в виде аномальных маточных кровотечений (метроррагия, менометроррагия). До настоящей госпитализации с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в постменопаузальном периоде к врачу обращались 27% (8) больных, в связи с чем с диагностической целью было выполнено выскабливание стенок полости матки. Лейомиома матки выявлена у 40% (12) женщин, аденомиоз в анамнезе имели 3,3% (1), хроническое воспаление фаллопиевых труб — 53% (16). При анализе гинекологического анамнеза пациенток 2-й группы не получено значимых отличий от такового пациенток 1-й группы по частоте пролиферативных заболеваний матки: лейомиома матки выявлена в 36% (10) наблюдений, аденомиоз имели в анамнезе 10% (3); нарушения менструального цикла в виде аномальных маточных кровотечений (АМК) — 30% (9), хроническое воспаление фаллопиевых труб — 63,3% (19). Анализ показал, что все больные с опухолями яичников имели в анамнезе роды.
У преобладающего числа пациенток в постменопаузе кроме атрофических процессов во влагалище были выявлены признаки вагинита, в том числе грибковой природы (табл. 1).
Таблица 1. Результаты лабораторного обследования пациенток групп наблюдения (до лечения и после него)
| Показатель | 1-я группа, n=30, абс. (%) | 2-я группа, n=30, абс. (%) | ||||
| до операции | после операции | p | до операции | после операции | p | |
| Результаты микроскопии мазка: | ||||||
| Количество лейкоцитов в поле зрения (влагалище): | ||||||
| менее 20 | 0 | 27 (90) | p1<0,001 | 3 (33,3) | 26 (86,7) | p2<0,001 |
| 20—50 | 10 (33,3) | 3 (10) | p1<0,001 | 8 (26,6) | 4 (13,3) | — |
| более 50 | 20 (66,7) | 0 | p1<0,001 | 19 (63,3) | 0 | p2<0,001 |
| Влагалищная микрофлора: | ||||||
| обильно кокковая | 21 (70) | 0 | p1<0,001 | 16 (53,3) | 0 | p1<0,001 |
| смешанная | 4 (13,3) | 30 (100) | p1<0,001 | 3 (10) | 30 (100) | p1<0,001 |
| грибковая | 7 (23,3) | 0 | p1<0,001 | 11 (36,7) | 0 | p1<0,001 |
| Результаты pH-метрии: | ||||||
| Среда влагалища: | ||||||
| pH <4,6 | 2 (6,67) | 3 (10) | — | 7 (23,3) | 9 (43,3) | — |
| pH =4,6—7,5 | 8 (26,7) | 23 (76,7) | p1<0,001 | 2 (6,7) | 18 (56,7) | p1<0,001 |
| pH >7,5 | 20 (66,7) | 4 (13,3) | p1<0,001 | 21 (70) | 3 (10) | p1<0,001 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: p1 — статистически значимая разница между показателями 1-й группы (до лечения и после него); p2 — статистически значимая разница между показателями 2-й группы (до лечения и после него).
Показатели лабораторных исследований во временном аспекте улучшились у пациенток как в 1-й, так и во 2-й группах, кроме того, они были статистически значимыми, наблюдалось уменьшение количества лейкоцитов и исчезновение обильной кокковой микрофлоры (см. табл. 1).
Результаты клинического обследования пациенток в 1-й и 2-й группах до лечения и после него представлены в табл. 2. Проведенное исследование продемонстрировало, что критериями эффективности лечения пациенток с вагинитами в постменопаузе являются исчезновение симптомов заболевания и улучшение результатов лабораторных исследований.
Таблица 2. Характеристика жалоб и клинических проявлений у пациенток групп наблюдения (до лечения и после него)
| Показатель | 1-я группа, n=30, абс. (%) | 2-я группа, n=30, абс. (%) | ||||
| до операции | после операции | p | до операции | после операции | p | |
| Жалобы: | ||||||
| Зуд, раздражение во влагалище | 22 (73,3) | 0 | p1<0,001 | 19 (63,3) | 0 | p2<0,001 |
| Дискомфорт во влагалище | 30 (100) | 0 | p1<0,001 | 30 (100) | 0 | p2<0,001 |
| Сухость во влагалище | 10 (33,3) | 0 | p1<0,001 | 17 (56,6) | 0 | p2<0,001 |
| Результаты гинекологического осмотра: | ||||||
| Состояние вульвы: | ||||||
| гиперемия вульвы | 6 (20) | 0 | p1<0,001 | 7 (23,3) | 0 | p2<0,001 |
| петехиальные кровоизлияния | 11 (36,6) | 2 (6,6) | p1<0,001 | 18 (60) | 4 (13,3) | p2<0,05 |
| Состояние слизистой оболочки влагалища: | ||||||
| слизистая не изменена | 1 (3,3) | 27 (90) | p1<0,001 | 2 (6,6) | 29 (96,6) | p2<0,001 |
| петехиальные кровоизлияния | 5 (16,6) | 3 (10) | — | 6 (20) | 1 (3,3) | p2<0,05 |
| Характер влагалищных выделений: | ||||||
| жидкие | 3 (10) | 0 | p1<0,001 | 11 (36,7) | 4 (13,3) | p2<0,05 |
| скудные | 18 (60) | 11 (36,7) | — | 12 (40) | 10 (33,4) | — |
| слизистые | 11 (36,7) | 7 (23,4) | — | 5 (16,6) | 6 (20) | — |
| с неприятным запахом | 24 (80) | 0 | p1<0,001 | 18 (60) | 0 | p2<0,001 |
| творожистые | 5 (16,7) | 0 | p1<0,001 | 16 (53,3) | 0 | p2<0,001 |
В послеоперационном периоде в 1-й группе больных (выполнены полипэктомия и выскабливание стенок полости матки по показаниям) не было наблюдений применения антибиотикотерапии, во 2-й группе после экстирпации матки с придатками в 14 наблюдениях проведена антибиотикопрофилактика во время лапароскопии, в 16 наблюдениях после лапаротомии проведена антибиотикотерапия (курс составил не более 5 дней).
Местное лечение эстрогенсодержащими препаратами считается очень эффективным вариантом терапии больных с атрофическими процессами нижних отделов генитального тракта в постменопаузе, гормональная терапия содействует увеличению пролиферативных процессов, улучшению кровоснабжения, стремительной нормализации микрофлоры влагалища и может назначаться с лечебной целью. Однако перед операцией в полости матки по поводу патологии эндометрия или при лапаротомии по поводу опухолей яичников в постменопаузе вряд ли целесообразно использовать любого рода эстрогенную терапию до получения результатов морфологического исследования операционного материала. Цель санации влагалища у пациенток в постменопаузе в определенной степени отличается от таковой у пациенток репродуктивного возраста (физиологические возрастные инволютивные изменения слизистой оболочки влагалища и микробный пейзаж должны быть учтены клиницистами). С противовоспалительной целью перед операцией могут применяться как антибиотики (свечи, кремы и т.д.), так и препараты с более щадящим воздействием на слизистую оболочку влагалища и уретры. В нашем исследовании были рекомендованы к применению полисахариды 2QR-комплекса Мульти-Гин АктиГель и Мульти-Гин ФлораФем. Полисахариды 2QR-комплекса обладают уникальной способностью связываться с адгезинами на поверхности клеток патогенных микроорганизмов. Связывание полисахаридов 2QR-комплекса с молекулами микробных адгезинов блокирует способность микроорганизмов закрепляться на рецепторах эпителиальных тканей хозяина, что эффективно предотвращает образование их колоний и развитие инфекции. В результате этого патогенные микроорганизмы не могут занять свою нишу, что способствует подавлению их роста. Механизм действия средств данной линии отличается от механизма действия антибиотиков, антисептиков или антимикотиков. 2QR-комплекс является безвредным для клеток и тканей человека, не оказывает влияния на полезную микрофлору и не вызывает какие-либо химические, метаболические и иммунологические реакции в тканях хозяина, что является крайне важным при воспалении на фоне инволютивных процессов во влагалище [12—14]. В данном исследовании не было получено каких-либо побочных явлений, связанных с применением препаратов Мульти-Гин АктиГель» и «Мульти-Гин ФлораФем» — комплаентность составила 100%.
Заключение
Несмотря на существование большого выбора противовоспалительных препаратов, в том числе антибиотиков, антисептиков, в настоящее время во множестве научных работ подтверждается эффективность включения медицинских средств, разработанных на основе 2QR-комплекса, в схемы лечения вагинальных нарушений. Применение препаратов Мульти-Гин АктиГель и Мульти-Гин Флора-Фем у пациенток постменопаузального периода продемонстрировало эффективность их назначения и отсутствие побочных проявлений как в предоперационном, так и в постоперационном периодах.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.Г. Кобаидзе
Сбор и обработка материала — Ю.А. Шашурина, Ю.Н. Матвеева
Статистическая обработка — Ю.А. Шашурина, Ю.Н. Матвеева
Написание текста — Е.Г. Кобаидзе, Ю.А. Шашурина, Ю.Н. Матвеева
Редактирование — Е.Г. Кобаидзе
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of the authors:
Concept and design of the study — E.G. Kobaidze
Data collection and processing — Yu.A. Shashurina, Yu.N. Matveeva
Statistical processing of the data — Yu.A. Shashurina, Yu.N. Matveeva
Text writing — E.G. Kobaidze, Yu.A. Shashurina, Yu.N. Matveeva
Editing — E.G. Kobaidze
Authors declare lack of the conflicts of interests.