Введение
Современной тенденцией клинической медицины является широкое использование миниинвазивных методик как для первичной санации патологического очага, так и возникающих послеоперационных осложнений.
При анализе осложнений послеоперационного периода при традиционном и лапароскопическом лечении пациенток с гинекологической патологией частота развития послеоперационных осложнений достигает 3,54%, а в структуре последних доля абсцессов составляет 2,5% [1]. Средняя частота развития инфекционных осложнений после гистерэктомии (всех ее видов) составляет 2,53%, после вагинальной гистерэктомии — от 1,1 до 4,05% (лапароскопическим доступом — 1,15%, лапаротомным — 3,44%) [2, 3].
Интервенционная радиология (ИР) в последнее десятилетие превратилась в технологию первой линии, заменяющую открытое хирургическое вмешательство [4, 5], значимую как в диагностике, так и в лечении ограниченных экссудативных поражений внутри- и внеорганных локализаций.
Пункционно-дренажные вмешательства под лучевым контролем уверенно заняли лидирующее место в ряду методик эффективной санации при лечении экссудативных поражений паренхиматозных органов и клетчаточных пространств среднего и верхнего отделов брюшной полости и забрюшинного пространства, что нашло отражение в отечественных национальных клинических рекомендациях и зарубежных руководствах. Однако применительно к послеоперационным экссудативным поражениям нижнего отдела брюшной полости, а также малого таза, осложняющим гинекологические вмешательства, этого в должной мере не произошло. Представлены единичные работы, посвященные инвазивной лучевой диагностике экссудативных образований малого таза, а также их пункционно-дренажному лечению [6].
Это связано прежде всего с ограничением использования традиционного трансабдоминального ультразвукового доступа при расположении патологического очага в малом тазу. Кроме того, послеоперационный адгезивный воспалительный процесс дислоцирует петли кишечника, ликвидируя акустическое окно для безопасного трансабдоминального доступа. Это заставляет использовать альтернативные доступы к патологическому очагу в полости малого таза, в том числе внутриполостные (трансвагинальный, трансректальный), а также через мягкие ткани промежности и ягодичной области. Трансвагинальный и трансректальный доступы для дренирования внутритазовых жидкостных образований успешно используются в клинической практике более 30 лет [7—9]. Трансвагинальное дренирование тазового абсцесса под ультразвуковым контролем впервые было представлено в 1987 г. J. Nosher и соавт. [10] и широко внедрено в клиническую практику в начале 90-х годов прошлого века [11, 12]. Техника дренирования хорошо разработана, манипуляция безопасна, сопровождается небольшим числом «малых» осложнений (по классификации общества интервенционных радиологов) — до 10%, а потенциальные осложнения при трансвагинальном дренировании такие же, как и при чрескожном доступе — кровотечения, а также травма кишки или мочевого пузыря [13].
И если внутриполостные доступы, прежде всего трансвагинальный, можно рассматривать как рутинный при выявлении и миниинвазивном лечении больных с послеоперационными образованиями малого таза, то трансперинеальный и трансъягодичный не получили широкого распространения. Известной альтернативой для миниинвазивного доступа к абсцессам малого таза представляется трансъягодичный [14—18]. Первое сообщение о возможности использования этого доступа было сделано R. Butch и соавт. в 1986 г. [19].
Один из наибольших опытов использования такой методики представлен M. Harisinghani и соавт. [18] и включает 154 наблюдения глубоких тазовых абсцессов, среди которых 115 были послеоперационными. Клиническая эффективность методики составляет 96—97,4% [16, 18].
Трансперинеальный доступ используется реже всего, в литературе представлены относительно небольшие серии наблюдений — до 32 пациентов [20, 21].
Цель настоящего исследования — улучшение результатов миниинвазивного лечения пациенток с послеоперационными экссудативными образованиями малого таза после операций гинекологического профиля за счет оптимизации тактики применения рентгенохирургических методик.
Материал и методы
Комплексное обследование и лечение с использованием методов ИР были проведены у 97 пациенток с экссудативными послеоперационными внутритазовыми осложнениями после гинекологических операций (основная группа), проходивших стационарное лечение в 2010—2021 гг. на базе ОБУЗ «Курская областная многопрофильная клиническая больница», в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения №2, и 35 пациенток контрольной группы, у которых выявленные послеоперационные экссудативные образования малого таза были санированы лапароскопически или при выполнении открытой операции (релапаротомия или влагалищный доступ) на базе гинекологического отделения КГБ №6.
Контрольной точкой исследования являлась оценка лечебно-диагностических возможностей (безопасность, эффективность) использования альтернативных доступов (трансъягодичного, трансперинеального) при санации пациенток с внутритазовыми послеоперационными осложнениями в случаях, когда традиционный трансвагинальный доступ невозможен или нецелесообразен.
Критерием включения в группу исследования являлось сонографически верифицированное впервые выявленное (не рецидивное) симптомное послеоперационное жидкостное образование малого таза. В местном статусе учитывали наличие локального болевого синдрома над лоном и (или) в промежности, пальпируемый инфильтрат при бимануальном исследовании. В лабораторных исследованиях оценивали уровень лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы влево, по показаниям — уровни С-реактивного белка и прокальцитонина.
Критерием исключения были клинико-инструментальные данные о распространенном характере послеоперационного экссудативного осложнения. Критериями исключения также были заключение мультидисциплинарного консилиума о нецелесообразности или невозможности применения методик ИР, а также решение об использовании обычного трансвагинального доступа для санации послеоперационного экссудативного образования малого таза.
Таким образом, основную группу исследования составили пациентки с симптомным ограниченным послеоперационным экссудативным образованием малого таза, выявленным при послеоперационном ультразвуковом исследовании (УЗИ), у которых не предполагалось использовать обычный трансвагинальный доступ для санации выявленного осложнения, но в качестве вмешательства «первой линии» предполагалось применять методики ИР. Без использования методик ИР такие пациентки безальтернативно подлежали бы открытой или лапароскопической санации. Поэтому контрольную группу составили 35 пациенток с экссудативными послеоперационными внутритазовыми осложнениями, санация которых была проведена традиционным открытым способом или лапароскопически (табл. 1).
Таблица 1. Вид первичного оперативного доступа, осложнившегося экссудативным образованием малого таза в послеоперационном периоде, абс. (%)
| Показатель | Контрольная группа | Основная группа | Итого |
| Лапароскопия | 7 (20,0) | 23 (23,7) | 30 (22,7) |
| Лапаротомия | 20 (57,1) | 53 (54,6) | 73 (55,3) |
| Влагалищный доступ | 8 (22,9) | 21 (21,7) | 29 (22,0) |
| Всего | 35 (100) | 97 (100) | 132 (100) |
Основная и контрольная группы пациенток были сопоставимы по возрасту (табл. 2), а также по структуре выполненных первичных гинекологических вмешательств (см. табл. 1).
Таблица 2. Возраст обследованных пациенток контрольной и основной групп, абс. (%)
| Возраст, лет | Контрольная группа | Основная группа | Итого, абс |
| 18—44 | 5 (14,3) | 17 (17,5) | 22 (16,6) |
| 45—60 | 11 (31,4) | 29 (29,9) | 40 (30,3) |
| 61—75 | 16 (45,7) | 41 (42,3) | 57 (43,2) |
| 76—90 | 3 (8,6) | 10 (10,3) | 13 (9,9) |
| Старше 90 | — | — | — |
| Всего | 35 (100) | 97 (100) | 132 (100) |
| M±m, Mo, Me | 59,9±2,5*; Mo 62; Me 62 | 57,6±1,5*; Mo 61; Me 61 | 58,2±1,3; Mo 62; Me 61 |
Примечание. * — различия показателей недостоверны.
В ходе настоящего исследования были использованы ультразвуковые диагностические аппараты среднего и экспертного классов SSD-4000Aloka, Aloka PROSAUND α-6 и Aloka PROSAUND α-7.
Эхосканеры оснащены конвексными электронными датчиками переменной частоты 2,5—5,0 МГц, линейным датчиком 7,5—13,0 МГц и внутриполостным датчиком 5,0—7,5 МГц.
Рентгенологический контроль над манипуляциями проводили на мобильных С-дугах Exposcop-8000 Ziehm, Fluorostar GE и Гелпик в режиме флуороскопии.
Таргетирование1 пункционной иглой осуществляли методом «свободной руки», предполагая при этом ее лучшую управляемость и возможность маневра при достижении зоны интереса. Первичную пункцию зоны интереса проводили эхо-типированными иглами калибром 17,5 G. Использование игл большого диаметра — 17,5 G давало четкую тактильную информацию о пенетрируемых тканях по динамике сопротивления прохождению пункционной иглы, что позволяло своевременно выявлять или предотвращать сосудистый конфликт.
При малокалиберном дренировании зон экссудации применяли одноразовые двухшаговые дренажные наборы, предполагавшие использовать методику Сельдингера при установке дренажа.
При использовании трансъягодичного доступа в отличие от предлагаемого в литературе СТ-контроля применяли ультразвуковой контроль. Чрескожный доступ в зону интереса реализовывался через подгрушевидное отверстие максимально близко к краю крестца на уровне крестцово-остистой связки, что предотвращало повреждение проходящих через подгрушевидное отверстие сосудисто-нервных образований.
Трансперинеальный доступ выполняли методом «свободной руки», используя гидропрепаровку по мере таргетирования пункционной иглой. Доступ формировали преимущественно параректально, через медиальные отделы мышцы, поднимающей задний проход, кзади от поперечной мышцы промежности и кпереди от края большой ягодичной мышцы для предотвращения повреждения стволов нижних срамных сосудов и полового нерва (см. рисунок, а, б).
Периректальный внутритазовый абсцесс (обозначен маркерами) у пациентки после экстирпации матки.
а — трансперинеальное сканирование; б — трансперинеальное дренирование абсцесса.
Пресакральный доступ также реализовывали под ультразвуковым контролем, ориентируясь по средней линии межъягодичной складки — парамедианно и на верхушку копчика — через заднюю часть промежности.
При малокалиберном дренировании сером при всех вариантах доступа в формате «через одного пациента» мы применяли склерозирование серозоцеле 96° этиловым спиртом. Абсцессы малого таза предполагали только наружное дренирование и фракционное промывание полости растворами антисептиков, гематомы — фракционное промывание и чресфистульные санации по показаниям.
Динамику раневого процесса в дренированной полости оценивали по общеклиническим данным — суточный дебит и характер отделяемого по дренажу, а также по результатам ультразвукового контроля и этапной контрастной фистулографии — оценивали объем остаточной полости в сравнении с кольцом дренажа, наличие боковых депо контраста, рефрактерных для чрездренажного промывания, а также по результатам цитологического исследования. Дренаж удаляли только при оценке сочетания общеклинических критериев с выявлением регенераторно-воспалительного или регенераторного типов цитограммы.
Как один из критериев эффективности лечения определяли качество жизни (КЖ) пациенток контрольной и основной групп методом анкетирования (вопросник SF-36) [22, 23] с оценкой достоверности различий по критерию U Манна—Уитни. При оценке КЖ пациенток контрольной и основной групп, с учетом существенной разницы по числу наблюдений в контрольной и основной группах (n1=35, n2=97), а также значительного их общего объема (n1+n2>60) среди пациенток основной группы была составлена специальная выборка №2, равная числу наблюдений контрольной группы (35 наблюдений), при формировании которой был использован попарно-сопряженный отбор (метод пара-копия), при котором ставили в соответствие каждому наблюдению из контрольной группы максимально похожее наблюдение из основной группы, создавая пары.
Результаты
Основная группа была представлена 97 пациентками, у которых санация послеоперационных экссудативных образований малого таза была выполнена чрескожными пункционно-дренажными методиками (табл. 3). Трансабдоминальный доступ обычно использовался при «высоких» тазовых жидкостных образованиях, расположенных краниальнее безымянной линии. «Низкие» экссудативные образования — расположенные каудальнее этой линии (в полости малого таза) требовали использования альтернативных доступов — пресакрального, трансъягодичного или трансперинеального. Выбор того или иного альтернативного доступа определялся, прежде всего, кратчайшим расстоянием между кожей и полостью экссудации по результатам сагиттального и фронтального сканирования. При всех вмешательствах, требующих бужирования пункционного канала, применяли сочетанный сонографический и рентгенохирургический контроль над манипуляцией.
Таблица 3. Доступы для санации и характер экссудативных послеоперационных внутритазовых осложнений в основной группе, n=97
| Вид санации (доступ) | Внутритазовые осложнения | Всего | ||
| серома (серозоцеле) | гематома | абсцесс | ||
| Трансабдоминальный | 8 | 7 | 23 | 38 |
| Трансперинеальный | 8 | 7 | 14 | 29 |
| Трансъягодичный | 9 | 4 | 9 | 22 |
| Пресакральный | — | 8 | — | 8 |
| Всего | 25 | 26 | 46 | 97 |
«Больших» осложнений, которые бы потребовали изменения лечебной тактики (значимые кровотечения, перитонит) при использовании пункционно-дренажных методик, не отмечено. «Малые» осложнения, которые не потребовали изменения лечебной тактики, были представлены стойким локальным болевым синдромом в месте стояния дренажа, воспалительным инфильтратом по его ходу, дислокацией и нарушением проходимости дренажа.
Из 97 пациенток основной группы постманипуляционный инфильтрат был выявлен на 3—4-е сутки у 18 (18,6%). Инфильтрат наблюдался у пациенток с трансабдоминальным дренированием зоны послеоперационной экссудации, а также при использовании альтернативных доступов (трансперинеального и трансъягодичного).
У пациенток контрольной группы (релапароскопии, релапаротомии) рецидивов экссудативного поражения малого таза после открытой санации не было. Традиционно возникновение патологических состояний в течение 30 сут с момента выписки считается критерием больничной патологии.
Среди пациенток основной группы 30-суточные рецидивы были зарегистрированы при различных видах послеоперационных экссудативных осложнений, но чаще всего у пациенток с серомой малого таза, причем рецидивы были зарегистрированы как у пациенток без склерозирования полости, так и после него (табл. 4).
Таблица 4. 30-суточные рецидивы при санации пациенток с экссудативными послеоперационными внутритазовыми осложнениями в основной группе
| Вид санации (доступ) | Серома (серозоцеле) | Гематома | Абсцесс | Всего |
| Трансабдоминальный | 3/2* | 0 | 2 | 5 |
| Трансперинеальный | 4/3* | 0 | 1 | 5 |
| Трансъягодичный | 2/2* | 0 | 1 | 3 |
| Пресакральный | — | 2 | — | 2 |
| Всего | 9/7* | 2 | 4 | 15 |
Примечание. * — рецидивы сером у пациенток без склерозирования полости этанолом.
Важными представляются результаты оценки КЖ в процессе лечения у пациенток контрольной и основной групп.
Пациентки контрольной группы выписывались из стационара без дренажа, в контрольной группе рецидивов внутритазового экссудативного образования не было. Пациентки основной группы частично выписывались с дренажом и наблюдались амбулаторно, при этом у 15 из 97 в течение 30 сут с момента удаления дренажа возникли рецидивы жидкостного образования малого таза. Указанные обстоятельства априори предполагали разную оценку КЖ в контрольной и основной группах.
При сравнении оценки КЖ пациентки контрольной группы (табл. 5) анкетировались через 30 сут с момента выписки из стационара (они все были выписаны без дренажа), а основной (специальная выборка №2, сформированная по принципу пара—копия) — в течение 30 сут с момента удаления дренажа, даже если дренаж удаляли амбулаторно. Кроме того, в специальной выборке №2 при отборе пациенток была соблюдена частота 30-суточных рецидивов внутритазового экссудативного образования, характерная для всей основной группы наблюдения (15 из 97) (для специальной выборки №2 — 5 из 35). Такие ограничивающие условия анализа объяснялись тем, что именно наличие или отсутствие дренажа, а также рецидив экссудации при прочих равных условиях, на наш взгляд, представляются для пациентки наиболее значимыми факторами результатов лечения, влияющими на ее жизнедеятельность и самооценку.
Таблица 5. Оценка качества жизни пациенток контрольной и основной групп
| Шкала вопросника SF-36 | Контрольная группа, n1=35 | Основная группа (специальная выборка №2 — n2=35) | Критерий U Манна—Уитни | p | |||
| Физическое здоровье — physical health (PH) | PF | 72,4±3,8 | 66,2±3,2 | 74,4±3,2 | 75,4±3,1 | 496,4 | >0,05 |
| RP | 65,1±3,2 | 76,8±2,3 | 354,4 | <0,05 | |||
| BP | 65,2±3,4 | 56,3±4,2 | 402,6 | <0,05 | |||
| GH | 74,1±2,9 | 82,2±2,8 | 438,9 | <0,05 | |||
| Психическое здоровье — mental health (MH) | VT | 52,3±4,2 | 56,4±4,1 | 68,5±4,6 | 69,8±4,5 | 402,5 | <0,05 |
| SF | 56,2±4,6 | 78,3±4,7 | 367,4 | <0,05 | |||
| RE | 57,3±3,4 | 60,4±4,4 | 484,8 | >0,05 | |||
| MH | 67,6±4,3 | 77,4±4,4 | 396,6 | <0,05 | |||
Примечание. При размере обеих сравниваемых выборок n1=n2=35 табличное (критериальное) значение критерия U — 471 при p<0,05.
Здесь и в табл. 6: PH (physical functioning) — физическое функционирование; RP (role-phisical functioning) — ролевое физическое функционирование; ВР (bodilypain) — интенсивность телесной боли; GH (general health) — общее состояние здоровья; VT (vitality) — жизнеспособность; SF (social functioning) — социальное функционирование; RE (role-emotional) — эмоциональное состояние.
Учитывая полипотентность трансперинеального и чрезъягодичного доступов при дренированиии внутритазовых экссудативных образований, а также достоверную зависимость формирования парадренажного инфильтрата от доступа, тем более при использовании в процессе лечения пациенток с серомами малого таза чрездренажного склерозирования этанолом, мы оценили КЖ у пациенток основной группы, у которых дренирование выполнено альтернативными доступами (трансперинеально или трансъягодично), используя показатель КЖ как многофакторный интегративный критерий эффективности лечения (табл. 6). Оценку достоверности различий также оценивали по непараметрическому критерию U Манна—Уитни.
Таблица 6. Оценка качества жизни пациенток с альтернативными дренажными доступами в основной группе
| Шкалы вопросника SF-36 | Трансъягодичное дренирование, n1=22 | Трансперинеальное дренирование, n2=29 | Критерий U Манна—Уитни | p | |||
| Физическое здоровье — physical health (PH) | PF | 64,4±4,8 | 60,8±3,1 | 68,3±4,2 | 69,8±3,1 | 376,2 | >0,05 |
| RP | 62,1±4,3 | 76,4±4,3 | 364,8 | >0,05 | |||
| BP | 45,2±3,6 | 59,3±5,2 | 202,8 | <0,05 | |||
| GH | 59,8±2,9 | 72,1±2,2 | 214,9 | <0,05 | |||
| Психическое здоровье — mental health (MH) | VT | 52,3±4,2 | 58,7±3,8 | 56,5±6,6 | 65,8±4,5 | 346,5 | >0,05 |
| SF | 66,2±4,2 | 70,3±4,5 | 354,4 | >0,05 | |||
| RE | 58,3±2,4 | 60,4±5,4 | 344,8 | >0,05 | |||
| MH | 64,6±4,3 | 78,4±4,4 | 216,6 | <0,05 | |||
Примечание. При размере сравниваемых выборок n1=22, n2=29 табличное (критериальное) значение критерия U — 232 при p<0,05.
Обсуждение
Внедрение в клиническую практику современных высокотехнологичных миниинвазивных вмешательств (эндоскопическая хирургия, внутрипросветная хирургия) не гарантирует отсутствие послеоперационных осложнений. Современные методы лучевой диагностики позволяют своевременно выявлять такие осложнения, а также выступают в качестве средства контроля за пункционно-дренажными вмешательствами. Инвазивные лучевые вмешательства (пункция, дренирование) являются основой динамично развивающегося направления — интервенционной радиологии (ИР) — рентгенохирургии (РХ).
Клинически значимым неселективным к чрескожному доступу осложнением при использовании пункционно-дренажных методик в ходе лечения пациенток с тазовыми послеоперационными экссудативными образованиями является формирование воспалительного инфильтрата по ходу стояния дренажа. Инфильтрат снижает качество постманипуляционного периода для пациентки, обусловливает болевой синдром, требует местной терапии. Среди 97 пациенток основной группы постманипуляционный инфильтрат был выявлен на 3—4-е сутки у 18 (18,6%).
Для оценки влияния альтернативного доступа (трансперинеального, чрезъягодичного) на вероятность развития постманипуляционного инфильтрата был использован анализ таблиц сопряжения с вычислением критерия χ2 —Пирсона с поправкой Йетса. При этом было установлено, что в отличие от трансперинеального чрезъягодичный доступ достоверно значим в формировании постманипуляционного инфильтрата. Причиной достоверной доступозависимости воспалительного инфильтрата при чрезъягодичном дренировании в отличие от трансперинеального может быть присасывающее действие мышц ягодичной области при движениях пациентки (ходьба, приседания и т.д.). Промежностный дренажный канал при таких движениях, безусловно, испытывает меньшие циклические нагрузки, при этом характер экссудата дренируемого образования (воспалительная экссудация — абсцесс или невоспалительная экссудация — серома, гематома) не является достоверно значимым в формировании постманипуляционного инфильтрата.
Таким образом, в развитии постманипуляционного парадренажного инфильтрата первостепенное значение имеет не характер дренируемого жидкостного скопления, как можно было бы ожидать, а вариант чрескожного доступа. Следовательно, нет необходимости достоверно знать характер внутритазовой экссудации до момента дренирования, поскольку характер содержимого достоверно не влияет на частоту формирования постманипуляционного инфильтрата. В то же время трансперинеальный доступ при прочих равных условиях представляется предпочтительным среди альтернативных, поскольку его выбор не оказывает достоверного влияния на формирование постманипуляционного инфильтрата.
В основной группе 30-суточные рецидивы внутритазовой экссудации были зарегистрированы у пациенток с различными видами послеоперационных экссудативных осложнений, но чаще всего у тех из них, у которых была дренирована серома малого таза, причем рецидивы были зарегистрированы как у пациенток без склерозирования полости, так и после склерозирования. При этом характер экссудата (серома) был достоверно (по критерию χ2 Пирсона) значим в формировании постманипуляционного рецидива. Кроме того, четко выявилась зависимость 30-суточных рецидивов от использования или неиспользования в протоколе лечения склеротерапии — при склеротерапии вероятность рецидива достоверно ниже (по критерию χ2 Пирсона), чем без нее.
Важным критерием эффективности лечения в отсутствие клинически значимых осложнений и летальности как в контрольной, так и основной группах наблюдения представляются результаты оценки КЖ в процессе лечения.
При сравнительной оценке пациенток контрольной и основной групп по критерию PF (физическое функционирование), отражающему степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок, достоверных различий не выявлено. В обеих группах этот показатель значительно выше среднего, и это свидетельствует, что физическая активность пациентки существенно не ограничена состоянием ее здоровья. При оценке психического здоровья критерии, его определяющие, достоверно выше (лучше) у пациенток основной группы. Интересным представляется достоверно лучший показатель психического здоровья (MH) у пациенток основной группы. Этот показатель характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, является общим показателем положительных эмоций.
Таким образом, показатели КЖ, определенные по результатам анкетирования с использованием вопросника SF-36, у пациенток основной группы, достоверно выше, чем в контрольной группе, как по физическому компоненту (PH), так и по психическому (MH), даже несмотря на наличие рецидивов послеоперационных внутритазовых экссудативных образований в основной группе.
При этом оценка КЖ по физическому компоненту (PH) у пациенток основной группы перенесших трансперинеальное дренирование, достоверно выше, чем у дренированных трансъягодично, за счет достоверно лучших показателей интенсивности боли (BR) и общего состояния здоровья (GH). По психическому компоненту (MH) различия в обследуемых группах с альтернативным дренажным доступом недостоверны.
Заключение
По результатам многокомпонентного анализа эффективности использования различных рентгенохирургических методик санации у пациенток с послеоперационными клинически значимыми экссудативными образованиями малого таза, представляется целесообразным их первичное использование. Приоритетным доступом с точки зрения универсальности, эффективности, эстетичности и безопасности остается трансабдоминальный.
Вместе с тем, если при интраабдоминальных экссудативных образованиях трансабдоминальный доступ практически безальтернативен, то при внутритазовых в силу очевидных анатомических предпосылок трансабдоминальное дренирование не всегда представляется возможным. Все эти обстоятельства заставляют и позволяют успешно использовать альтернативные доступы к жидкостным образованиям малого таза — персакральный, трансъягодичный и трансперинеальный. В арсенале интервенционного радиолога должны быть все эти доступы, и его задача в рамках персонифицированной медицины в каждом конкретном случае выбрать оптимальный.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.И. Охотников, О.Ю. Иванова
Сбор и обработка материала — О.И. Охотников, Н.О. Охотникова
Статистическая обработка — О.И. Охотников
Написание текста — О.И. Охотников, Н.О. Охотникова
Редактирование — О.И. Охотников, О.Ю. Иванова
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — O.I. Okhotnikov, O.Yu. Ivanova
Data collection and processing — O.I. Okhotnikov, N.O. Okhotnikova
Statistical processing of the data — O.I. Okhotnikov
Text writing — O.I. Okhotnikov, N.O. Okhotnikova
Editing — O.I. Okhotnikov, O.Yu. Ivanova
Authors declare lack of the conflicts of interests.
1Англ. targeting — определение цели, объема.