Введение

Эндометриоз — хроническое прогрессирующее рецидивирующее и гормонально-зависимое заболевание, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [1—3]. Еще век назад эндометриоз считался относительно редкой патологией, однако в настоящее время его распространенность, по разным оценкам, достигает 7—10% среди женского населения [4]. Увеличение частоты выявления эндометриоза привело к росту не только его генитальных, но и экстрагенитальных форм. Так, наиболее часто встречаемыми локализациями этого заболевания являются кишечник, особенно дистальные отделы толстой кишки, ректовагинальная и ректоцервикальная области. На долю колоректального эндометриоза приходится 3—12% инфильтративных форм [5], среди них в 50—90% наблюдений патологическому процессу подвержен ректосигмальный переход, меньше — другие отделы кишечника: тонкая кишка (2—16%), червеобразный отросток (3—18%), слепая кишка (2—5%) и подвздошная (4,1%) [5].

Несмотря на увеличение числа кишечных форм эндометриоза, многие вопросы диагностики, тактики ведения и лечения больных с этой патологией до сих пор являются одной из наиболее сложных и до конца нерешенных проблем современной гинекологии.

Клиническое наблюдение

Пациентка А., 43 лет, обратилась в отделение оперативной гинекологии Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) с жалобами на тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку и поясничную область в течение 10 лет, с усилением болевого синдрома последние 3 года (болевой синдром оценен по визуальной аналоговой шкале — ВАШ: усиление болей с 4—5 до 7—8 баллов), затрудненную в течение 15 лет (необходимость тужиться) и болезненную (8 баллов по ВАШ) дефекацию в течение последнего года, постоянное вздутие живота в последние 3 года, лентовидный характер стула с ноября 2020 г., циклически возникающую гематохезию (кровяные выделения из прямой кишки) и кровяные выделения из пупочной области в течение 10 лет.

Менархе с 12 лет, менструальный цикл установился сразу, по 5—6 дней, через 28—30 дней, менструации были обильными и болезненными.

Беременностей — одна, наступила естественным путем, закончилась срочными самопроизвольными родами в 1997 г.

Хирургическая менопауза с 2011 г.

Анамнез настоящего заболевания. Пациентка считает себя больной с 2001 г., когда стала отмечать обильный характер менструаций и острые циклические боли внизу живота, достигающие 10 баллов по ВАШ, в связи с чем неоднократно (не менее 12 раз) была госпитализирована по месту жительства с подозрением на трубную беременность, однако по данным клинико-инструментальных исследований диагноз не был подтвержден.

В 2003 г., по данным ультразвукового исследования, у пациентки была выявлена эндометриоидная киста левого яичника (медицинская документация утеряна, информации о размере кисты нет), проводилось динамическое наблюдение, специфическое гормональное лечение не рекомендовано.

В 2005 г. в связи с подозрением на разрыв кисты левого яичника выполнена диагностическая лапароскопия, интраоперационно выявлены двусторонние эндометриоидные кисты яичников, спаечный процесс IV степени распространения, проведены конверсия на лапаротомию, аднексэктомия слева, разделение спаечного процесса. Назначена гормональная терапия — гестринон в течение 6 мес. По результатам гистологического исследования подтвержден эндометриоз.

В последующие 2 года пациентка находилась в состоянии ремиссии.

С 2007 г. возобновились жалобы на циклические боли внизу живота (до 10 баллов по ВАШ), присоединились боли в правых отделах живота. Больная многократно (не менее 5 раз) была госпитализирована с подозрением на острый аппендицит, однако диагноз не подтверждался, проводилось консервативное лечение.

В 2009 г. отмечено повышение концентрации онкомаркера СА-125 до 200 МЕ/мл, в связи с чем произведена диагностическая лапароскопия. Из протокола операции: в полости малого таза выраженный спаечный процесс, задняя поверхность матки плотно спаяна с петлями кишечника с полной облитерацией дугласова пространства. Справа стенки толстой кишки плотно спаяны с боковой стенкой малого таза с формированием эндометриоидного инфильтрата с вовлечением червеобразного отростка. Правый яичник увеличен до 60×40×50 мм за счет эндометриоидной кисты. Проведены конверсия на нижнесрединную лапаротомию, разделение обширных сращений, цистэктомия справа, иссечение эндометриоидного инфильтрата, аппендэктомия, дренирование малого таза. Послеоперационный период протекал без осложнений, противорецидивная терапия не рекомендована.

С 2010 г. возобновились тазовые боли с регулярностью каждые 2—3 дня (до 8 баллов по ВАШ), дисменорея. Болевой синдром частично купировался приемом анальгетических препаратов.

В 2011 г. в связи с усилением болевого синдрома и неэффективностью анальгетических препаратов в условиях МОНИИАГ проведено оперативное лечение в следующем объеме: повторная (III) лапаротомия, разделение обширных сращений в брюшной полости и полости малого таза, супрацервикальная гистерэктомия с правыми придатками, иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата и инфильтрата левого параметрия, зашивание десерозированных участков тонкой и толстой кишки, резекция большого сальника, активное дренирование полости малого таза.

Через 1 мес после операции пациентка обратилась с жалобами на гематохезию (кровяные выделения из ануса) и кровяные выделения из пупка. Больной рекомендован бусерелин, на курс 12 инъекций. На фоне гормональной терапии выделения прекратились, болевой синдром купировался. В дальнейшем переведена на шестимесячный прием диеногеста.

После отмены гормональной терапии в 2013 г. возобновились жалобы на циклические кровяные выделения из пупка и гематохезию, в связи с чем пациентка самостоятельно возобновила инъекции бусерелина. В связи с полным купированием болевого синдрома на фоне приема агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона пациентка приняла решение отказаться от дальнейшего наблюдения у акушеров-гинекологов, самостоятельно продолжала инъекции бусерелина в течение 10 лет с короткими перерывами. В связи с боязнью череды повторных операций, развития кишечной непроходимости пациентка соблюдала строгую диету в последние 10 лет, а также на постоянной основе принимала слабительные препараты.

В 2016 г. консультирована в Национальном медицинском исследовательском центре колопроктологии им. А.Н. Рыжих, где, по данным компьютерной томографии, выявлена инфильтративная форма эндометриоза. Однако от оперативного лечения пациентка отказалась.

С сентября 2020 г. стала отмечать разлитые боли в животе, к специалистам не обращалась, из-за боязни развития кишечной непроходимости решила полностью перейти на жидкое питание, на фоне чего потеряла в массе тела более 20 кг.

В ноябре того же года в экстренном порядке госпитализирована в хирургическое отделение по месту жительства, где выполнены лапаротомия, правосторонняя гемиколэктомия, формирование илеотрансверзоанастомоза «конец в конец» по поводу обтурационной тонкокишечной непроходимости, развившейся на фоне новообразования слепой кишки. Интраоперационно выявлено массивное плотное образование сигмовидной кишки с сужением просвета кишечника, плотно спаянное с культей шейки матки, от удаления решено воздержаться до результатов гистологического заключения. Данные гистологического заключения: эндометриоз илеоцекального угла, реактивная фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов брыжейки, вторичный язвенный илеит.

Пациентка дообследована. Получены следующие данные клинико-инструментального обследования: рост 163 см, масса тела 66 кг, индекс массы тела 24,84 кг/м². На передней брюшной стенке рубец после нижнесрединной лапаротомии. По ходу рубца пальпируются плотные образования (не менее 3), чувствительные при пальпации. Наибольшее образование начинается несколько ниже пупка и достигает надлобковой складки, длиной не менее 6 см, выше пупка пальпируются еще два образования диаметром 4 и 5 см. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, не вздут.

При влагалищном исследовании ретроцервикально пальпируется плотное образование диаметром не менее 5 см, резко болезненное при пальпации. Выделения слизистые.

При ректальном исследовании ампула прямой кишки свободна, инфильтрат недостижим.

При ультразвуковом исследовании органов малого таза (рис. 1, 2). К культе шейки матки фиксирована передняя стенка прямой и сигмовидной кишки с формированием эндометриоидных инфильтратов размерами 65×11×24, 36×8×13 и 45×10×25 мм с признаками сужения просвета кишки наибольшим инфильтратом. Проекция купола слепой кишки без инфильтративных изменений.

Рис. 1. Трансабдоминальное исследование: инфильтраты передней брюшной стенки. Ультрасонограммы.

Рис. 2. Трансвагинальное исследование: эндометриоидные инфильтраты толстой кишки. Продольное сечение. Ультрасонограммы.

При умеренном наполнении на всем протяжении осмотрены стенки мочевого пузыря: на заднебоковой стенке определяется гипоэхогенное образование с нечеткими контурами размерами 12×6 мм, инфильтрирующее мышечный слой. Прослежены дистальные части мочеточника, убедительных данных в пользу инфильтративного поражения не получено.

Магнитно-резонансная томография органов малого таза с контрастированием. К шейке матки прилежит прямая кишка, деформированная и инфильтрированная по передней поверхности в виде кисета. Патологический плотный конгломерат переходит на сигму, приблизительной протяженностью 110 мм, толщиной 23 мм, слабо накапливает контрастное вещество, в основном по краю. Опухолевидное образование обтурирует толстую кишку, просвет ее локально сужен до 5,5 мм. В остальных отделах толщина стенки прямой кишки неравномерная — от 3,5 до 11 мм.

После полного обследования поставлен клинический диагноз: «Мультифокальный инфильтративный эндометриоз. Колоректальный эндометриоз ректосигмального и сигмального отделов толстой кишки. Ретроцервикальный эндометриоидный инфильтрат с вовлечением культи шейки матки. Эндометриоидный инфильтрат мочевого пузыря. Эндометриоидные инфильтраты передней брюшной стенки».

19.05.21 на базе ГБУЗ МО «МОНИИАГ» совместно с колопроктологом проведены повторная (5-я) срединная лапаротомия с иссечением кожного рубца, резекция передней брюшной стенки с эндометриоидными инфильтратами, адгезиолизис, уретеролизис, овариоэктомия справа, удаление культи шейки матки, сегментарная циркулярная резекция ректосигмального отдела толстой кишки с наложением аппаратного анастомоза «конец в конец», иссечение эндометриоидного инфильтрата мочевого пузыря, активное дренирование полости малого таза.

Из протокола операции: повторным (5-м) срединным разрезом с иссечением кожного рубца послойно вскрыта брюшная полость. В нижней трети передней брюшной стенки пальпируется плотное опухолевидное образование размерами 60×40×25 мм, нижняя граница которого располагается на уровне надлобковой области, иссечено острым путем с гемостазом по ходу операции, образование прорастает все слои передней брюшной стенки до париетальной брюшины, при его мобилизации по ходу операции вскрылись эндометриоидные гетеротопии с «шоколадным» содержимым. Краниальнее описанного образования в проекции пупочного кольца справа и слева пальпируются плотные опухолевидные образования размерами 30×25 и 20×15 мм соответственно. Образования иссечены острым путем с гемостазом по ходу операции (рис. 3, на цв. вклейке).

Рис. 3. Резекция передней брюшной стенки с эндометриоидными инфильтратами. Фото.

Выполнена ревизия тонкой, толстой кишки, начиная от связки Трейтца (связка, соединяющая двенадцатиперстную кишку с диафрагмой). Визуализирован илеоасцендоанастомоз — анастомоз типичный, без сужения просвета кишечника (рис. 4, на цв. вклейке).

Рис. 4. Зона илеоасцендоанастомоза. Фото.

Между петлями тонкой и толстой кишки визуализируются множественные плоскостные сращения, разделены острым путем. Петли поперечной и нисходящей ободочных кишок перераздуты (субкомпенсированная кишечная непроходимость). Тело матки и придатки отсутствуют (ранее оперативно удалены). В проекции правой яичниковой ямки визуализируется объемное образование диаметром 20 мм, белесой окраски, с гладкими тонкими стенками, предположительно ткань яичника, резецирована острым путем. Левая круглая связка матки фиксирована к заднебоковой стенке мочевого пузыря за счет эндометриоидного инфильтрата размерами 15×10 мм. Сигмовидная кишка удлинена, деформирована на протяжении 15—16 см за счет множественных опухолевидных образований плотной консистенции, суживающих ее просвет (рис. 5, на цв. вклейке). Ректосигмальный переход интимно припаян к культе шейки матки, задней стенке и дну мочевого пузыря.

Рис 5. Деформированная и суженная за счет множественных опухолевидных образований сигмовидная кишка. Фото.

Вскрыты фасция Тольдта (предпочечная фасция), параректальная клетчатка с обеих сторон. Прослежен ход мочеточников, проведен двусторонний уретеролизис, мочеточники латерализованы. Под контролем кишечного зонда острым путем мобилизован ректосигмальный отдел толстой кишки, инфильтрат кишки латерально переходит в инфильтрат правого параметрия, нижним полюсом достигает mm. levator ani. Инфильтрат иссечен острым путем, толстая кишка мобилизована до сигмального отдела. Последовательно коагулированы и пересечены маточные сосуды, кардинальные связки и крестцово-маточные связки, шейка матки отсечена, в кольпотомное отверстие введен тампон с йодопироном. На кольпотомное отверстие наложены отдельные швы нитью викрил 2-0. В пределах здоровых тканей на расстоянии 12 см от ануса иссечен пораженный участок толстой кишки на 0,5 см дистальнее нижнего края инфильтрата при помощи линейного сшивающего аппарата Disposable liner cutter KYQ-60H 3,5 мм (рис. 6, на цв. вклейке).

Рис. 6. Отсечение ректосигмального отдела толстой кишки при помощи линейного сшивающего аппарата.

а — наложение сшивающего аппарата на нижний край инфильтрата; б — вид после отсечения измененного фрагмента толстой кишки. Фото.

В проксимальный конец толстой кишки введен центральный стержень сшивающего аппарата, наложен фиксирующий кисетный шов. Произведено наложение анастомоза «конец в конец» при помощи циркулярного сшивающего аппарата Sterile Disposable Circular Stapler 31,5 на уровне 11—12 см от ануса (рис. 7, на цв. вклейке). Выполнена проверка герметичности анастомоза с помощью пробы Мишлена (проводится путем нагнетания воздуха в прямую кишку) — герметичность подтверждена. На линию аппаратного анастомоза наложен 2-й ряд отдельных швов нитью терилена 2-0.

Рис. 7. Зона толсто-толстокишечного анастомоза. Фото.

Иссечена левая круглая связка матки, мобилизован мочевой пузырь, эндометриоидный инфильтрат иссечен острым путем с гемостазом по ходу. На мочевой пузырь наложены отдельные швы нитью монокрила 3-0. Гемостаз. Санация брюшной полости. Установлен активный дренаж в полость малого таза. Лапаротомный разрез восстановлен послойно, на апоневроз наложены отдельные швы нитью терилена 2-0, на кожу — внутрикожный шов нитью монокрила 2-0. Асептические наклейки. Кровопотеря составила 1000 мл.

Послеоперационный период осложнился анемией легкой степени, гипотонией мочевого пузыря, нейропатией бедренного нерва. Проводилась антибактериальная терапия, антианемическая, симптоматическая, профилактика тромбоэмболических осложнений.

Пациентка выписана на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Обсуждение

Кишечная непроходимость представляет собой состояние, при котором прекращается продвижение содержимого кишки в дистальном направлении. Толстокишечная непроходимость встречается в 4—5 раз реже, чем тонкокишечная, и составляет почти 2—4% всех хирургических госпитализаций [6]. Как самостоятельное заболевание она встречается редко. В большинстве наблюдений она имеет вторичный характер, т.е. возникает в результате различных заболеваний, общим для которых является нарушение проходимости кишечника. Однако развившись, по своей тяжести и клинической значимости приобретает самостоятельное значение. По клиническому течению выделяют полную, острую и хроническую кишечную непроходимость. Чаще встречается острая форма, она же является наиболее опасной и требует проведения срочных мероприятий.

Существует множество причин острой толстокишечной непроходимости, которые также можно разделить на неопластические и неопухолевые патологические состояния. Наиболее частой этиологией у взрослых служит рак прямой кишки, на долю которого приходится чуть более 50% наблюдений. Толстокишечная непроходимость в 10% наблюдений является дебютом злокачественных новообразований. Колоректальный рак, дивертикулит и заворот кишечника служат наиболее частыми причинами непроходимости кишечника и составляют примерно 80—85% наблюдений. Неопухолевые причины такие, как инвагинация, болезнь Крона, опухоль, растущая извне, каловые камни, инородное тело, инфекция, острый (токсический) или хронический мегаколон и эндометриоз встречаются относительно редко [7].

Несмотря на то что эндометриоз кишечника считается редкой причиной кишечной обструкции (0,1—0,7%) [8—11], о чем свидетельствуют немногочисленные данные литературы, врачу необходимо помнить об этом осложнении и иметь представление о тактике ведения пациенток с такой патологией.

Актуальность написания настоящей статьи обусловлена повсеместным увеличением частоты развития не только эндометриоза, но и осложнений, сопряженных с этим заболеванием. В связи с опасениями по поводу развития кишечной непроходимости, учитывая анамнез заболевания и объемы предшествующих операций, наша пациентка длительное время находилась на строжайшей самостоятельно составленной диете (супы, каши и другие жидкие продукты), на протяжении 10 лет, а также на гормональной терапии. Несмотря на самостоятельные попытки лечения эндометриоза у пациентки развилась тонкокишечная непроходимость, что потребовало экстренной хирургической помощи.

Эндометриоз — доброкачественное гинекологическое заболевание, определяемое как наличие ткани, подобной эндометрию, вне полости матки, преимущественно в полости малого таза. Это эстрогензависимое хроническое воспалительное заболевание, поражающее женщин репродуктивного возраста, нередко ассоциированное с бесплодием. Пик заболевания приходится на возраст от 25 до 35 лет и, по оценкам, поражает 7—10% женщин [4]. Выделяют генитальный (внутренний) эндометриоз, при котором поражаются матка и маточные трубы, экстрагенитальный (наружный) — поражение мочевого пузыря, мочеточников, кишечника, послеоперационных рубцов и т.д.

Многообразие локализаций эндометриоза обусловило большое число теорий его происхождения. Однако ни одна из теорий не дает исчерпывающего ответа на причины возникновения и разрастания эндометриоидных гетеротопий за пределами слизистой оболочки матки, причины особенностей клинического течения эндометриоза. В настоящее время не установлено, по какой причине часть отторгнувшихся клеток эндометрия не только сохраняет жизнеспособность, пролиферативную активность, но и обладает способностью к инфильтративному росту в окружающие ткани.

Колоректальный эндометриоз относится к экстрагенитальному инфильтративному эндометриозу; особенность этой формы состоит в прорастании очагов эндометриоза на глубину 5 мм и более от поверхности пораженной ткани, а также вовлечении в патологический процесс мышечного слоя стенки пораженного органа [12, 13]. Тяжелым осложнением, с которым могут встретиться пациентки с этой формой эндометриоза, является кишечная обструкция.

При изучении клиники и диагностики эндометриоза первостепенно следует обратить внимание на возраст больных, данные семейного анамнеза, данные о начале и становлении менструальной функции, беременностях, о перенесенных гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях, о проведенном лечении и его эффективности [14, 15].

Клинические признаки кишечного эндометриоза различаются в зависимости от локализации и степени поражения. Заболевание может протекать как бессимптомно, так и с яркой клинической картиной. При колоректальном эндометриозе в большинстве случаев пациентки отмечают дисменорею, диспареунию, хронические тазовые боли, циклические «кишечные» жалобы — затрудненную и болезненную дефекацию, послабление стула/диарея, тенезмы и прямокишечные кровотечения. В 80% наблюдений эндометриоза кишечника имеется триада симптомов: дисменорея, диспареуния, дисхезия.

В настоящее время медицинский мир изобилует методами диагностики, однако клиницисту не стоит забывать о таких простых и одновременно информативных методах диагностики, как объективный клинический осмотр, бимануальное влагалищное и ректальное исследования, дающие ценную дифференциально-диагностическую информацию.

При осмотре наружных половых органов и визуальном исследовании влагалища, шейки матки при помощи зеркал можно определить очаги эндометриоза, что может помочь в дальнейшем диагностическом поиске. При влагалищном исследовании в случае наличия ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата можно определить плотное образование, болезненное при пальпации. Ректальное исследование позволяет оценить вовлеченность стенки кишки в патологический процесс, степень сужения просвета кишки.

При проведении дифференциального диагноза только тщательно собранный анамнез, наличие циклического характера жалоб, гистологически подтвержденный эндометриоз после ранее проведенных оперативных вмешательств у пациентки репродуктивного возраста могут помочь клиницисту предположить эндометриоз.

К дополнительным методам диагностики относятся ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография с контрастированием органов малого таза. При вовлечении в патологический процесс толстой кишки или смежных органов малого таза диагностика может быть дополнена колоноскопией с целью дифференциации с другими кишечными заболеваниями, цистоскопией, экскреторной урографией и сцинтиграфией. Однако ни один из существующих неивазивных методов диагностики не позволяет достоверно диагностировать и определить стадию эндометриоза.

Хирургический метод, в частности лапароскопия, по настоящее время остается «золотым стандартом» для подтверждения наличия и распространенности эндометриоза. Лапароскопия помимо диагностического метода является основным направлением хирургического лечения эндометриоза ввиду следующих преимуществ: уменьшения послеоперационной боли, сокращения сроков пребывания в стационаре, снижения риска развития инфекционных осложнений, улучшения эстетических результатов и экономической оптимизации лечения. Несмотря на преимущества этого метода, в некоторых случаях при высоких рисках развития хирургических осложнений лапаротомия может быть предпочтительней.

В нашем наблюдении лапаротомия была неизбежна ввиду множественного характера эндометриоидных инфильтратов, в том числе по ходу послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, неоднократных лапаротомических вхождений в брюшную полость в анамнезе.

Заключение

Большое разнообразие экстрагенитальных форм эндометриоза свидетельствует, что эндометриоз выходит за рамки исключительно гинекологической патологии и в большинстве случаев требует междисциплинарного подхода. Дифференциальный диагноз между эндометриозом кишечника и другими кишечными заболеваниями, а также лечение таких больных по настоящее время вызывают большие трудности у акушеров-гинекологов и смежных специалистов. Поэтому очень важна информированность смежных специалистов об особенностях клинических проявлений и лечения этой патологии для своевременного перенаправления пациентов к профильному специалисту и предотвращения возможных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Попов, А.А. Федоров

Сбор и обработка материала — Т. Хабибуллах, Ю.И. Сопова, А.Д. Идашкин

Статистическая обработка — Т. Хабибуллах, Ю.И. Сопова

Написание текста — А.А. Попов, Т. Хабибуллах, Ю.И. Сопова

Редактирование — А.А. Попов, Т. Хабибуллах, Ю.И. Сопова, А.А. Федоров, А.Д. Идашкин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — A.A. Popov, A.A. Fedorov

Data collection and processing — T. Khabibullakh, Yu.I. Sopova, A.D. Idashkin

Statistical processing of the data — T. Khabibullakh, Yu.I. Sopova

Text writing — A.A. Popov, T. Khabibullakh, Yu.I. Sopova

Editing — A.A. Popov, T. Khabibullakh, Yu.I. Sopova, A.A. Fedorov, A.D. Idashkin

Authors declare lack of the conflicts of interests.