Актуальность проблемы предлежания и врастания плаценты

Акушерские кровотечения остаются важной медико-социальной проблемой во всем мире в связи с высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью. Одной из основных причин массивных кровотечений в акушерской практике является предлежание плаценты, особенно в ассоциации с ее врастанием [1—4]. Согласно метаанализу D. Fan и соавт. [5] самая высокая распространенность послеродовых акушерских кровотечений, обусловленных предлежанием плаценты, зарегистрирована в Северной Америке (26,3%; 95% доверительный интервал — ДИ 11,0—41,6), за ней следовали Азия (20,7%; 95% ДИ 12,8—28,6), Австралия (19,2%; 95% ДИ 17,2—21,1) и Европа (17,8%; 95% ДИ 11,5—24,0). Имеются данные, что у более 90% женщин с диагнозом врастание плаценты наблюдается ее предлежание [6]. Предпочтительным термином, одобренным FIGO (International Federation of Gynecology Obstetrics) [7], RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) [8], ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) и SMFM (Society for Maternal-Fetal Medicine) [9], для определения аномальной плацентации всех степеней инвазии является «placenta accreta spectrum» (PAS). Данная патология обусловливает необходимость абдоминального оперативного родоразрешения, часто сопровождается неконтролируемой массивной кровопотерей, гемотрансфузией, реанимационными мероприятиями, расширением объема операции до гистерэктомии, и даже летальным исходом [3, 4, 10]. A. Nieto-Calvache и соавт. [11] указывают, что число случаев материнской смерти может достигать 7% от наблюдений PAS, причем основной проблемой при оказании помощи являются отсутствие опыта и неадекватное хирургическое вмешательство медицинской бригады [11]. Последствия акушерского кровотечения часто становятся причиной тяжелой анемии, синдрома Шихена (сочетание аменореи, атрофии половых органов, агалактии, эмоциональной лабильности с преобладанием меланхолии и апатии, обусловленное некрозом клеток аденогипофиза), требуют длительной реабилитации, нарушают репродуктивное здоровье женщины [3, 4, 10].

Аномальная плацентация, особенно ее инвазивные формы, отрицательно влияют на исходы беременности для матери и плода; во всем мире распространенность такой патологии, вероятно, будет только расти. Безусловно, в настоящее время женщины с предлежанием и врастанием плаценты являются когортой пациенток с самым высоким риском развития осложнений родоразрешения [7]. Однако следует признать, что до сих пор нет четких данных о статистике этой патологии в связи с отсутствием общепринятых клинико-морфологических критериев диагностики PAS [7]. Кроме того, имеются проблемы антенатального выявления PAS [12], что ассоциируется с массивным акушерским кровотечением на этапе родоразрешения и дальнейшими периоперационными осложнениями [10, 13]. Не вызывает сомнений, что необходимо адекватное медицинское обеспечение для развития специализированных родильных центров с мультидисциплинарными бригадами, оборудованием, лекарственными средствами, банком препаратов крови и инфраструктурой интенсивной терапии для безопасного ведения женщин с предлежанием плаценты и PAS, однако эффективность перечисленных мероприятий требует точной оценки в условиях рандомизированных клинических исследований [3, 11].

Вопросы классификации предлежания и врастания плаценты

Предлежание плаценты — это локализация плаценты в области нижнего маточного сегмента, когда она полностью или частично перекрывает область внутреннего зева шейки матки [4, 14]. К неполному варианту предлежания плаценты ряд авторов относят также расположение плаценты в пределах 2 см от внутреннего зева [4, 15]. Экспертная группа Американского Института ультразвука в медицине рекомендовала использовать термин «предлежание плаценты» только в случае, если плацента локализована непосредственно над внутренним зевом шейки матки [16]. При низко расположенной плаценте ее край находится менее чем в 2 см от внутреннего зева шейки матки [16, 17].

Врастание плаценты связано с патологической инвазией трофобласта за область базальной пластинки эндометрия в миометрий и за его пределы с адгезией органов малого таза [3]. Впервые наблюдение «врастания плаценты» описано в 1588 г. у погибшей в родах пациентки Mrs. Galla [цит. по 3]. Первым автором, использовавшим термин «врастание плаценты», был K. Zur Baisch (1907). R. Luke и соавт. в 1966 г. предложили гистологическую классификацию врастания плаценты, основанную на глубине проникновения ворсин плаценты в миометрий [цит. по 3, 4].

Статистика распространенности PAS в мировой практике значительно варьирует в диапазоне от 1 на 1000 до 1 на 40 тыс. родов, что связано с проблемами клинических и патологоанатомических диагностических стандартов PAS, которые практически не менялись с 1937 г. [3, 7, 18]. Клинические признаки нарушений при PAS могут быть схожи с таковыми при плотном прикреплении плаценты и ее ущемлении, при дефекте плаценты, а также при массивном кровотечении из плацентарной площадки после удаления плаценты во время кесарева сечения (КС) [19]. Характерные макроскопические изменения матки, обнаруженные во время операции (выраженные варикозные изменения вен серозной поверхности матки, «грыжа» нижнего сегмента матки), также могут вызвать подозрение на наличие врастания плаценты [19]. Большинство таких грубых изменений характерны для многоплодной беременности и дефекта миометрия после нескольких операций КС в анамнезе, когда передняя стенка матки состоит в основном из фиброзной рубцовой ткани [20]. Гистоморфологическое исследование остается «золотым стандартом» диагностики PAS, однако большинство современных авторов не предоставляют полной и прозрачной информации как о клинических, так и о гистоморфологических находках [3, 7]. Гистологическая диагностика PAS может быть затруднена, если хирург попытался удалить плаценту, или невозможна в случаях консервативного лечения, когда вся плацента остается in situ. Поэтому сотрудничество между хирургической бригадой и патоморфологами в целях руководства отбором образца для исследования при гистерэктомии имеет первостепенное значение для получения точной градации и степени инвазии ворсин [3]. Данные современных исследований свидетельствуют, что распространенность как адгезивных, так и инвазивных PAS не так высока, как сообщалось ранее [3, 7].

Международная статистическая классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) не дает клинического описания врастания плаценты. В 2019 г. FIGO предложена классификация тяжести PAS с использованием клинических данных и результатов гистологической оценки плаценты и миометрия. Данная классификация имеет 3 класса: 1-й класс включает наблюдения прикрепления ворсинок плаценты непосредственно к поверхности миометрия (placenta adherent или creta), 2-й класс описывает наблюдения глубокого врастания плацентарных ворсин в миометрий (placenta increta), 3-й класс включает ситуации прорастания ворсинами всей стенки матки, включая серозную оболочку, а также проникновение в органы, ткани и сосудистую систему малого таза (placenta percreta). Причем 3-й класс подразделяется на 3 подгруппы: 3a включает инвазию за пределы серозной оболочки, но не в другие органы, 3b — инвазию в стенку мочевого пузыря, 3c — в параметрий или любой другой орган с инвазией в мочевой пузырь или без нее [3, 7].

Этиология предлежания и врастания плаценты

Основная причина предлежания плаценты неизвестна [4, 17]. Согласно современным представлениям в формировании аномальной локализации плаценты имеет значение нарушение процессов аппозиции и адгезии бластоцисты, что часто связано с повреждением эндометрия и рубцовыми изменениями матки [4, 17, 21]. Возможной причиной имплантации плодного яйца в таких неблагоприятных условиях является состояние ишемии в рубцовой ткани, так как гипоксическая среда через экспрессию индуцируемого гипоксией фактора‐1α и ‐2α и, вероятно, эритропоэтина, стимулирует инвазию цитотрофобласта и рост ворсин плаценты [17, 21—23]. Следует отметить, что для имплантации требуется богатая коллагеном среда, содержание которого повышено в рубцовой ткани [17]. Кроме того, в области рубца отмечена чрезмерная экспрессия интегрина-β3 и ингибирующего лейкемию фактора, которые дополнительно повышают восприимчивость эндометрия к имплантации [24]. При использовании вспомогательных репродуктивных технологий, при наличии эндометриоза или рубца на матке частота и амплитуда сокращений матки в период имплантации нарушаются, что может привести к аномальной имплантации эмбриона вблизи шейки матки [17, 25, 26]. Вероятность предлежания плаценты повышается при гипертрофии плаценты, вызванной ишемией тканей в связи с влиянием окиси углерода при курении сигарет матерью, при многоплодной беременности, у многорожавших и пожилых женщин [27]. Ассоциация предлежания плаценты с возрастом матери может быть обусловлена более высоким числом беременностей и вероятностью предыдущих вмешательств на матке, а также лечением бесплодия. Однако не исключена связь с возрастными гормональными изменениями и нарушением процессов имплантации плодного яйца [4]. Таким образом, факторами риска предлежания плаценты являются послеоперационный рубец на матке, выскабливание стенок полости матки в анамнезе, бесплодие и применение вспомогательных репродуктивных технологий, многоплодная беременность, табакокурение. Кроме того, к группе риска относятся многорожавшие женщины в возрасте старше 35 лет [14, 17, 21, 28].

Важно понимать, что в динамике беременности плацента способна менять свою локализацию — «мигрировать» [29, 30]. Но сама плацента не передвигается, а продолжает развиваться в направлении более интенсивного кровоснабжения в верхних отделах матки, при этом дистальная часть плаценты в нижнем сегменте матки с относительно низким кровоснабжением регрессирует и атрофируется (трофотропизм). Миграция может также происходить за счет растущего нижнего маточного сегмента, что обусловливает увеличение расстояния от нижнего края плаценты до внутреннего зева шейки матки [29, 30, 31].

Врастание плаценты характеризуется аномальной инвазией трофобласта в стенку матки с непосредственным контактом ворсинчатой ткани с миометрием, что делает невозможным отделение плаценты [17]. В настоящее время не вызывает сомнений связь между частотой PAS, операцией КС и числом КС в анамнезе [7, 32]. Согласно данным R. Silver и соавт. [33] у женщин с предшествующим КС и предлежанием плаценты во время настоящей беременности риск PAS составляет 3, 11, 40, 61 и 67% для первого, второго, третьего, четвертого, пятого или более КС соответственно [3, 33]. Однако неуклонный рост числа PAS нельзя объяснить только увеличением числа операций КС [18, 34]. Так, врастание плаценты может встречаться у первородящих женщин, в анамнезе у которых была оперативная гистероскопия, кюретаж, хирургический аборт и абляция эндометрия [34]. На самом деле любая патология матки (двурогая матка, аденомиоз, субмукозная миома или любая хирургическая процедура с повреждением стенки матки) может сопровождаться PAS [7]. Имеются данные, что экстракорпоральное оплодотворение, особенно с криоконсервированными эмбрионами, увеличивает риск PAS в 4—13 раз [7]. Вероятной причиной имплантации ворсин хориона в аваскулярный рубец следует считать отсутствие в подлежащей ткани нормальной сосудистой сети, поэтому низкое напряжение кислорода длительно поддерживает инвазивный фенотип трофобласта и, следовательно, его пролонгированную инвазию [17]. Кроме того, дефект границы между эндо- и миометрием в рубцовой ткани приводит к нарушению нормальной децидуализации и, следовательно, слоя Нитабуха, что позволяет ворсинкам плаценты прикрепляться к гладким мышечным волокнам [35]. Из‐за снижения децидуализации наблюдается недостаточная продукция антиинвазивных факторов, таких как ингибиторы протеазы [36]. В результате протеолиз с участием матриксных металлопротеиназ (ММП‐2 и ММП‐9) становится неуправляемым [37]. Этому способствует дисбаланс клеток децидуальных естественных киллеров, которые являются основными продуцентами цитокинов, факторов роста и ангиогенных веществ, способствуют иммунной толерантности, имплантации, инвазии трофобласта и ремоделированию сосудов для обеспечения успешной беременности [38]. Инвазия трофобласта имеет функциональное сходство с ангиогенезом, инвазией и метастазированием рака [39]. Появляются свидетельства того, что такие гормоны, как эритропоэтин и грелин регулируют некоторые процессы, связанные с прогрессированием рака, особенно при его метастазировании и пролиферации [40, 41], а также принимают участие в процессах имплантации плодного яйца, инвазии трофобласта в стенки спиральных артерий эндо- и миометрия [23, 42—45]. Это связано с тем, что данные вещества активируют ангиогенез, дают митогенный и антиапоптозный эффекты; грелин, кроме того, оказывает значимое иммуномодулирующее действие [41, 43, 44, 46, 47]. Поэтому нельзя исключить участие грелина и эритропоэтина как факторов роста и вазоактивных маркеров в патогенезе врастания плаценты. Имеются данные, что избыточная концентрация прогестерона может изменять иммунологическое равновесие в сторону противовоспалительных цитокинов, что повышает агрессивную инвазию трофобласта. Однако этот вопрос, несомненно, требует детального изучения [18].

Таким образом, PAS является в основном следствием современной акушерской и репродуктивной практики и, вероятно, будет становиться все более распространенным явлением, поскольку женщины планируют деторождение в более позднем возрасте, при этом часто нуждаются в репродуктивной помощи и вступают в беременность с сопутствующими заболеваниями [7].

Современные возможности диагностики предлежания и врастания плаценты

Ультразвуковое исследование (УЗИ) в I и II триместрах беременности обеспечивает раннее выявление предлежания плаценты. Однако плацента способна «мигрировать», поэтому почти 90% предлежащих плацент, идентифицированных до 20 нед беременности, к III триместру могут «изменять свою локализацию» [29, 30]. Поэтому в динамике наблюдения рекомендуется выполнять УЗИ в сроке 28—32 нед беременности для диагностики «стойкого» предлежания плаценты [4]. В случае выявления этой патологии обязательно следует провести трансвагинальное исследование, которое является более эффективным в определении локализации плаценты по сравнению с трансабдоминальным исследованием, при этом не менее безопасно [4, 29, 30].

При УЗИ предлежащей плаценты также необходима оценка наличия PAS, причем с ранних сроков гестации. Антенатальная диагностика патологической инвазии плаценты снижает частоту периоперационных осложнений, особенно риск хирургического кровотечения [13]. Визуализация квалифицированным специалистом с использованием выбранного им метода (обычно ультразвука) позволяет точно локализовать плаценту и является решающей в улучшении исходов беременности [7]. Однако популяционные исследования показали, что PAS остается не диагностированной до родов почти в ²/₃ наблюдений [12], в то время как точность антенатальной диагностики специалистами экспертных центров может приближаться к 90% [48]. При этом отсутствие результатов УЗИ не исключает диагноза PAS, а клинические факторы (КС в анамнезе и предлежание плаценты) остаются важными прогностическими маркерами при выявлении женщин из группы высокого риска патологической инвазии плаценты [8, 9]. Стандартизированные описания ультразвуковых признаков, связанных с PAS, были предложены в 2016 г. Европейской рабочей группой по аномально инвазивной плаценте [49], а основанная на них форма отчетности регламентирована Международной группой экспертов по аномально инвазивной плаценте [50]. Однако, как и в случае с клиническими исследованиями, в опубликованных отчетах по пренатальной ультразвуковой диагностике PAS наблюдается широкая неоднородность терминологии и конструкций исследований [51].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) все чаще используется для антенатального выявления PAS и, как сообщается, полезна для оценки глубины инвазии мио- и параметрия [8], однако УЗИ и МРТ имеют сопоставимые прогностические параметры [52]. Указывается, что более чем в ¹/₃ наблюдений МРТ может приводить к коррекции диагноза, что может изменить тактику ведения PAS, но часто коррекция бывает неправильной [53]. МРТ менее зависима от специалиста, проводящего исследование, но высокая стоимость и ограниченный доступ к оборудованию и экспертам-рентгенологам делают ее непрактичной в качестве инструмента скрининга PAS, особенно на ранних сроках беременности [54]. Для улучшения материнских и неонатальных исходов целесообразно внедрение стандартизированных пренатальных целевых ультразвуковых протоколов в специализированных центрах для беременных с факторами риска PAS [55].

Перспективным в дополнение к инструментальным методам диагностики PAS является использование сывороточных маркеров врастания плаценты, однако данные методики находятся на этапе исследования. А.А. Лукашевич и соавт. [56] указывают, что матриксные металлопротеиназы 2-го и 9-го типов (MMP-2 и MMP-9), их ингибиторы (TIMP-1 и TIMP-2), кисспептин-1MMP-2, кисспептин-1 относятся к сывороточным предикторам врастания плаценты, при этом точность прогнозирования возникновения во время беременности патологической плацентарной инвазии составляет 81,4%, чувствительность — 78,8% и специфичность — 84,0%. А.А. Хасанов [18] указывает, что ген Kiss1 и его протеины, участвующие в механизмах регулирования инвазии трофобласта в децидуальную и мышечную ткани, могут стать эффективной диагностической мишенью для выявления врастания плаценты. Нельзя исключить использование грелина и эритропоэтина как эффективных диагностических критериев врастания плаценты [23, 42—45]. Таким образом, олпределение сывороточных маркеров врастания плаценты поможет ранней диагностике аномальной плацентации во время беременности, позволит своевременно выделить группы риска и благодаря этому значительно снизить материнскую смертность, связанную с акушерским кровотечением.

Стратегии управления при предлежании и врастании плаценты

Пациентки с предлежанием плаценты и кровотечением нуждаются в экстренном родоразрешении путем КС вне зависимости от срока гестации. В ряде случаев при самостоятельно прекратившемся кровотечении незначительного объема и компенсированном состоянии матери и плода в сроке до 36 нед беременности допускается выжидательная тактика ведения женщин с предлежанием плаценты [57]. Рекомендовано использование сульфата магния для нейропротекции плода и глюкокортикоидов для профилактики респираторного дистресс-синдрома. В дальнейшем возможно амбулаторное ведение пациентки [4].

Пациентки с плацентой, расположенной более чем в 2 см от шейки матки, могут претендовать на естественные роды, которые, однако, сопряжены с повышенным риском послеродового кровотечения и экстренного КС по сравнению с таковым у беременных с нормальной плацентацией [4, 58, 59]. В результате метаанализа C. Jansen и соавт. [58] показано, что при расстоянии от края плаценты до внутреннего зева более 10 мм целесообразны естественные роды. Нет единого мнения относительно способа родоразрешения при «краевом» предлежании плаценты [17].

В настоящее время при полном предлежании плаценты плановое КС в сроке 36—37 нед в контролируемых условиях считается оптимальным методом родоразрешения [57]. Четко определяется объем планируемых мероприятий при КС в зависимости от локализации плаценты и наличия признаков ее врастания, состав хирургической бригады, в том числе присутствие урологов и хирургов, использование методов интервенционной радиологии, способов уменьшения, устранения и оптимизации трансфузии компонентов крови, что позволяет выбрать правильную тактику даже в экстренных условиях [4]. Регионарная анестезия считается предпочтительнее общей в связи с более низким риском кровотечения и гемотрансфузии, однако в случае необходимости гистерэктомии пациентка переводится на общую анестезию [4, 60]. После отделения плаценты имеется риск вторичного кровотечения, обусловленного гипотонией нижнего сегмента матки. Оно может быть устранено с помощью бимануального массажа матки, утеротоников, внутриматочной тампонады с использованием баллона, компрессионных швов, перевязки или эмболизации маточных сосудов и внутренней подвздошной артерии [61]. Массивное кровотечение не может контролироваться консервативными методами и служит показанием к гистерэктомии [4, 61].

При врастании плаценты в большинстве случаев основной тактикой предотвращения массивного кровотечения является оставление плаценты in situ и выполнение первичной гистерэктомии [55]. Среди специалистов до сих пор не существует единого мнения относительно оптимальных сроков родоразрешения, применения вспомогательных и консервативных (органосохраняющих) методов. Стратегии ведения при PAS варьируют в зависимости от качества пренатальной диагностики, местных хирургических возможностей, доступа к оказанию помощи специализированной мультидисциплинарной командой [11]. Различные стратегии управления и подтверждающие данные были рассмотрены RCOG [8], FIGO [62], ACOG и SMFM [9]. Рекомендуемой ACOG стратегией ведения при PAS являются плановое в сроке беременности 34—35 нед КС и гистерэктомия с оставлением плаценты in situ [9]. Было показано, что как общие, так и регионарные методы анестезии безопасны при выполнении операций по поводу PAS [8]. Если плацента находится на передней стенке матки (с локализацией до уровня пупка), часто используется срединная лапаротомия для обеспечения разреза матки в верхнем ее сегменте выше границы плацентации [62]. В сравнительном аспекте обсуждаются преимущества расширенного поперечного разреза матки (по Cherney или Maylard) по сравнению с вертикальным разрезом, но имеются ограниченные данные об их использовании при PAS [62]. Тотальная гистерэктомия является предпочтительным методом из-за потенциального риска развития злокачественных новообразований в культе шейки матки, необходимости регулярной цитологии шейки матки и других, связанных с этим проблем, таких как кровотечение или воспаление [62]. Экстирпация матки абсолютно показана при пренатальной визуализации внутри шейки матки инвазивной плацентарной ткани [63]. Плановая отсроченная или вторичная гистерэктомия служит альтернативой «окончательной» хирургической стратегии лечения PAS [8]. Отсроченная гистерэктомия может быть необходима в тех случаях, когда обширная инвазия (placenta percreta) окружающих структур сделает немедленную гистерэктомию чрезвычайно трудной или, если диагноз PAS установлен во время родов, а операционная бригада имеет ограниченный хирургический опыт в выполнении сложных хирургических процедур [3].

Гистерэктомия неприемлема для женщин, желающих сохранить свою фертильность, поэтому консервативные методы лечения при врастании плаценты все чаще используются во многих центрах по всему миру. Эти методы включают оставление плаценты in situ, частичную резекцию миометрия в области вращения с восстановлением миометрия и наложением швов вокруг области врастания [64]. Эти методы используются отдельно или в сочетании с дополнительными процедурами деваскуляризации маточных сосудов. Если область PAS без глубокой инвазии стенки таза или шейки матки полностью визуализируется и технически доступна (передняя, донная или задняя поверхность матки), тогда целесообразно выполнение консервативной органосохраняющей операции в объеме частичной резекции миометрия [8, 64]. Все большее число авторов указывают, что эффективность органосохраняющих операций при PAS значительно повышается, иногда до 100%, при дополнительном использовании компрессионных швов, маточного баллона, деваскуляризации матки и т.д. [1, 2, 65—67]. Методы интервенционной радиологии, включающие интраоперационную эмболизацию внутренней подвздошной артерии и/или послеоперационную эмболизацию маточных артерий и внутренней подвздошной артерии, а также использование сосудистого баллона для временной окклюзии общего ствола подвздошной артерии, были предложены для уменьшения кровотечения у женщин с высоким риском периоперационного и послеродового кровотечения. Систематический обзор показал, что эффективность эмболизации артерий при PAS составляет около 90%, а вторичная гистерэктомия необходима в 11,3% наблюдений [64]. Артериальные баллонные окклюзионные катетеры применяются с успехом почти в 70% случаев, однако использование профилактического размещения баллонных катетеров в подвздошных артериях при PAS все еще остается спорным, главным образом из-за высокого риска развития осложнений [68]. Перевязка внутренней подвздошной артерии продолжает использоваться в отсутствие возможности применения методик интервенционной радиологии, однако эффективность данной методики подвергается сомнению [69].

Безусловно, уникальные консервативные операции при PAS должны выполняться командой, обладающей соответствующими знаниями для консервативного ведения таких пациенток [11, 64]. Мультидисциплинарный командный подход в центре передового опыта для беременных с PAS позволяет снизить частоту экстренных операций, переливания большого объема компонентов крови и повторной операции в течение 7 дней после родоразрешения по сравнению с таковой у пациенток, которым помощь оказывалась стандартной акушерской бригадой без специального протокола [17, 70]. Кроме того, показано, что материнские исходы значительно улучшаются с увеличением опыта хорошо зарекомендовавшей себя мультидисциплинарной команды, выполняющей не менее 2—3 операций по поводу врастания плаценты в месяц [71].

Однако следует признать, что в настоящее время нет рандомизированных клинических исследований, сравнивающих различные консервативные методы терапии при PAS. Ретроспективный дизайн, небольшое количество наблюдений, отсутствие контроля, патоморфологических данных о степени инвазии плаценты, стандартизированных клинических или фотографических доказательств наличия PAS значительно ограничивают ценность этих данных [8, 68, 71]. Таким образом, необходимы более крупные высокого методологического качества проспективные исследования для определения безопасности и эффективности консервативных методик терапии при PAS с подробными клиническими и гистопатологическими данными.

Заключение

Предлежание и врастание плаценты — потенциально опасные для жизни женщины состояния. Основным эпидемиологическим фактором врастания плаценты остается рубец на матке после КС, поэтому актуальной тенденцией в снижении частоты PAS являются мероприятия, направленные на тщательный отбор показаний к КС, родоразрешение пациенток с рубцом на матке через естественные родовые пути, оптимизацию хирургической тактики, своевременную диагностику осложнений и выбор правильной тактики ведения родильниц. Кроме того, все медицинские работники обязаны систематически совершенствовать знания о факторах риска, эффективных методах дородовой диагностики и особенностях ведения женщин с PAS. Однако отсутствие стандартизированных протоколов анте- и постнатальной диагностики аномалий плацентации подрывает ценность клинических данных, в частности, при оценке эпидемиологии PAS и различных степеней инвазии плаценты, а также результатов различных стратегий ведения. Развитие специализированных центров с междисциплинарным опытом ведения сложных акушерских операций с инфраструктурой интенсивной терапии матерей и новорожденных, разработка эффективных способов уменьшения, устранения и оптимизации трансфузии компонентов крови имеют решающее значение для улучшения ведения и исхода беременности при врастании плаценты.

Необходимы разработка стандартизированных протоколов анте- и постнатальной диагностики нарушений плацентации, определение безопасности и эффективности различных методик лечения пациенток с врастанием плаценты с подробными клиническими и гистоморфологическими данными.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Г. Сюндюкова, С.Л. Сашенков

Сбор и обработка материала — Ю.С. Чуланова

Статистическая обработка — Ю.С. Чуланова

Написание текста — Е.Г. Сюндюкова, Ю.С. Чуланова, Т.В. Узлова

Редактирование — Б.И. Медведев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — E.G. Syundyukova, S.L. Sashenkov

Data collection and processing — Yu.S. Chulanova

Statistical processing of the data — Yu.S. Chulanova

Text writing — E.G. Syundyukova, Yu.S. Chulanova, T. V. Uzlova

Editing — B.I. Medvedev

Authors declare lack of the conflicts of interests.