Введение

Хориокарцинома является наиболее злокачественным и сложным для ранней диагностики вариантом трофобластической болезни. Эту патологию практически невозможно прогнозировать, а отсутствие патогномоничных для нее симптомов на ранних стадиях развития усложняет своевременную диагностику. Как следствие указанных факторов частота неблагоприятных исходов лечения остается высокой, несмотря на использование современных методик и наличие клинических рекомендаций по алгоритму диагностики этой патологии [1, 2]. Чаще всего первичный очаг хориокарциномы локализуется в матке. Развитие опухоли в яичнике — крайне редкий вариант заболевания. Публикации, посвященные хориокарциноме яичника, немногочисленны [3—14]. Поэтому считаем целесообразным представить собственное клиническое наблюдение.

Описание клинического наблюдения

Пациентка М. 34 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение 11.01.20 по направлению акушера-гинеколога с диагнозом: «Яичниковая беременность?»

Анамнез заболевания. Последняя менструация 2—5.12.19. Считает себя беременной, беременность желанная. Примерно через 2 нед после окончания менструации появились признаки токсикоза — тошнота и рвота, которые постепенно прогрессировали. Тест с мочой на определение хорионического гонадотропина человека (ХГч) был положительным. УЗИ от 25.12.19 не выявило маточной или эктопической беременности. В левом яичнике было обнаружено образование диаметром около 4 см, которое было интерпретировано как желтое тело, и пациентке, учитывая отсутствие задержки месячных, было рекомендовано исследование крови на ХГч и повторное УЗИ через 7—8 дней. С учетом праздничных дней и отсутствия ухудшения состояния пациентка обратилась для обследования 10.01.20: был выполнен количественный анализ крови на ХГч, концентрация которого составила 358 539,0 МЕ/л (при беременности до 9 нед максимальное значение 151 410 МЕ/л), СА125 — 21,87 ЕД/мл (норма 0—35 ЕД/мл) индекс ROMA — 8,57% (низкий риск). 11.01.20 сделано повторное УЗИ, при котором получены следующие результаты: тело матки 51×39×47 мм, М-эхо — 6—7 мм, границы четкие, контуры ровные, плодное яйцо в полости матки не визуализируется, за маткой слева находится солидное образование с четким неровным контуром размерами 91×78 мм, с полостью, содержащей жидкость (участок кистозной дегенерации?) 16×17 мм. Правый яичник — 45×30 мм. Пациентка предъявляла жалобы на тошноту, эпизодическую рвоту 1—2 раза в сутки, слабость, отсутствие аппетита, незначительные непостоянные ноющие боли внизу живота. Осмотрена врачом, предположена эктопическая беременность, и в экстренном порядке пациентка направлена в стационар.

Акушерско-гинекологический анамнез. Менархе в 12 лет, менструальный цикл регулярный, через 28—30 дней, менструации по 4—5 дней, умеренные, малоболезненные. Родов — 2: в 2007 и в 2010 гг., без осложнений, масса новорожденных 3200 и 3400 г соответственно. В 2014 г. в сроке 6—7 нед беременности диагностирована анэмбриония, проведено выскабливание стенок полости матки без осложнений. Методы контрацепции — презерватив, прерванный половой акт. После неудачной беременности в 2014 г. контрацепцию не использовала, так как планировала беременность, но до декабря 2019 г. беременность не наступала. В августе — сентябре 2019 г. пациентка отмечала нарушение цикла в виде беспорядочных мажущих кровянистых выделений и скудных более продолжительных менструаций с небольшими задержками. За медицинской помощью не обращалась и обследование ей не проводилось. С октября 2019 г. менструальный цикл, со слов пациентки, нормализовался и в декабре, по ее мнению, наступила долгожданная беременность. Обследование мужа (спермограмма и т.д.) не проводилось.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые оболочки обычной окраски. ЧСС 80 в 1 мин, АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул, мочеиспускание не нарушены.

При вагинальном осмотре: слизистая оболочка влагалища и шейки матки без патологических изменений, цианотичные, наружный зев закрыт. Тело матки не увеличено, плотное, ограниченно подвижное. Позади матки определяется округлое образование размером около 10 см, мягкоэластической консистенции, подвижное, не спаянное с маткой и окружающими тканями, умеренно болезненное, предположительно исходящее из правых придатков. Труба и яичник слева не изменены, чувствительные при пальпации. Выделения из влагалища слизистые, без запаха, в обычном количестве.

Проведено экстренное лабораторное обследование. Группа крови 0 (I) Rh(+). Общий анализ крови: Hb 120 г/л; эр. 4,0·10¹²/л; Цп 0,9; Ht 37%; тр. 240·10⁹/л; л. 10,9·10⁹/л; п. — 8, с. — 64; лимф. 24; мон. 4; СОЭ 10 мм/ч, активированное частично тромбопластиновое время 30,3 с, каол. вр. 57 с, толерантность цитратной плазмы к гепарину 11 мин 20 с, протромбиновое время 90%, фибриноген А 3,35 г/л. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,016, эпит. 4—6; л. 3—4. Глюкоза крови 4,46 ммоль/л. Общий белок 73,4 г/л. Мочевина 4,4 ммоль/л. Холестерин общ. 4,1 ммоль/л. Билирубин общ. 8,2 мкмоль/л (непр. 2,73; пр. 5,47). Калий 4,0 ммоль/л. Натрий 144 ммоль/л. АСТ 19 ммоль/л. АЛТ 16 ммоль/л. СРБ отр. Мазок на микрофлору: микрофлора палочковая, обильная, л. 5—12; эпит. 5—6 в поле зрения. КСР, ВИЧ, Hbs Ag, ВГС — отр. Повторное УЗИ при поступлении: данные не отличаются от результатов предыдущего исследования. Консилиумом установлен диагноз: «Яичниковая беременность? Трофобластическая болезнь (хориокарцинома?)». Было решено выполнить экстренное оперативное лечение с использованием лапаротомного доступа, объем операции определить по вскрытии брюшной полости.

Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия по Пфанненштилю. При ревизии органов малого таза установлено: тело матки увеличено соответственно 5 нед беременности, плотноватой консистенции, цианотичное, правые придатки визуально не изменены, левый яичник 12×11 см плотноватой консистенции с белесовато-синеватой капсулой, завернут за матку, подпаян к брюшине дугласова пространства. По его верхнезадней поверхности маточная труба частично впаяна в образование. Спайки под визуальным контролем рассечены. Гемостаз. При выведении образования в рану ткани яичника начали разрываться с выделением темных сгустков крови и фрагментов губчатой ткани, визуально схожей с трофобластом, неизмененной яичниковой ткани не обнаружено. Ложе в области дугласова пространства покрыто старыми сгустками крови. Интраоперационно выставлен диагноз: «Яичниковая беременность. Хориокарцинома?». При ревизии малого таза и брюшной полости других патологических образований визуально и пальпаторно не обнаружено. Решено произвести удаление правых придатков, что и выполнено типичным образом с соблюдением абластики и тщательным удалением сгустков крови и элементов ткани, содержавшихся в данном образовании из брюшной полости. Проведено стандартное завершение операции с наложением косметического шва на кожу. Продолжительность операции составила 40 мин. Интраоперационная кровопотеря 150 мл.

Удаленный препарат. Образование (яичник) размером 12×11 см, на разрезе нормальная ткань яичника отсутствует, имеется губчатая ткань, по виду и структуре напоминающая хориальную, сгустки крови. Послеоперационный диагноз: «Яичниковая беременность? Хориокарцинома?».

Ведение послеоперационного периода стандартное, без осложнений. Данные обследования в послеоперационном периоде: Общий анализ крови 15.01.20: Hb 108 г/л; эр. 3,3·10¹² /л; цв. пок. 0,92; Ht 38% тр. 253·10⁹/л; л. 9,5·10⁹/л; п. 3, с. 72; лимф. 22; мон. 3; СОЭ 10 мм/ч. Общий анализ мочи 15.01.20: относительная плотность 1,024, белок 0. эр. 0, эпит. 5—6 в п/зр., лейк. 3—в п/зр. ХГч от 13.01.20 — 294 227 МЕ/л. ХГч от 15.01.20 — 104 092 МЕ/л. ХГч от 17.01.20: 86 000 МЕ/мл.

Рентгенография органов грудной клетки (обзорная + правая боковая + линейные томограммы) от 16.01.20: в проекции T_VI справа определяется затемнение овальной формы, средней интенсивности с ровными четкими контурами размером 12×10 мм. Легочный рисунок не изменен, корни структурны, не расширены. Купол диафрагмы с ровными четкими контурами. Синусы свободны, сердце без особенностей. Заключение: рентгенологическая картина может соответствовать метастатическому очагу или доброкачественному новообразованию нижней доли легкого. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, селезенки 13.01.20 без патологии.

Патологоанатомическое исследование, макроскопическое описание. Вскрытое кистозное образование округлой формы, диаметром 9,5 см, наружная поверхность гладкая, серо-красного цвета, внутренняя — шероховатая темно-красного цвета. В просвете определяются плотно прикрепленные массы серо-розового губчатого вещества. Гистологическое исследование от 13.01.20 №491: хориокарцинома (на фоне яичниковой беременности?). Яичник тотально замещен опухолевой тканью, построен из крупных преимущественно многоядерных клеток трофобластного типа с выраженным ядерным и клеточным атипизмом. В опухоли — обширные поля некрозов (рисунок, а, б, на цв. вклейке).

Морфологическая картина препарата хориокарциномы яичника (а, б) пациентки М. 34 лет.

Окрашивание гематоксилином и эозином. ×90. Препарат опухоли представлен преимущественно многоядерными клетками трофобластного типа с выраженным ядерным и клеточным атипизмом и обширными полями некрозов.

Выписана из гинекологического отделения 19.01.20 и направлена для дальнейшего лечения в онкологический диспансер.

Во время пребывания в онкодиспансере получены следующие результаты обследования: ХГч от 19.01.20: 40 757 МЕ/мл; магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга от 20.01.20 — данных, подтверждающих наличие метастазов в веществе головного мозга, не выявлено; МРТ малого таза от 20.01.20, плоскость сканирования — аксиальная, корональная, сагиттальная, режимы сканирования — Т1- и Т2-взвешенные томограммы, SPAIR, DWI. Матка в антеверсио, размеры 39×50×45 мм, суммарная толщина эндометрия 9 мм, однородной структуры. Переходная зона диффузно утолщена. Миометрий без структурных изменений. Шейка матки не увеличена, эндоцервикс не утолщен, наботовы кисты до 7 мм. Цервикальный канал не деформирован. Влагалище без особенностей, левый яичник 18×10×23 мм. Правый яичник не визуализируется, левая маточная труба не расширена. Мочевой пузырь наполнен удовлетворительно, очаговых и структурных изменений не визуализируется. Тазовые отделы мочеточников не расширены. Тазовая брюшина без инфильтратов. Региональные лимфатические узлы в пределах нормы. Заключение: МРТ-картина аденомиоза тела матки. Прогностический риск развития резистентности опухоли по шкале ВОЗ 5 баллов — низкий.

При повторном обследовании 05.02.20 выполнена рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях: по сравнению с данными от 16.01.20 отмечается отрицательная динамика справа в виде увеличения размеров образования на границе T_VIII—T_IX неправильной формы с нечетким неровным контуром средней интенсивности размером 24×16 мм. Остальные отделы легочных полей без видимых очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок обычный. Корни легких не расширены. Плевральные синусы свободны. Заключение: единичный метастаз в легочной ткани справа. УЗИ брюшной полости от 05.02.20: печень не увеличена, структура однородная. Эхогенность повышена, печеночные вены и желчные протоки не расширены. Очаговых изменений не обнаружено. Под брюшной стенкой в проекции послеоперационного рубца наблюдается гипоэхогенное образование 1,9×1,5 см. Заключение: диффузные изменения печени, метастазы в брюшной полости (в большой сальник?). МРТ малого таза 05.02.20. Плоскость сканирования — аксиальная, корональная, сагиттальная. Режимы сканирования: Т1- и Т2- взвешенные томограммы, SPAIR, DWI. «...Между телом матки и прямой кишкой определяются объемные образования с неровными контурами размером до 49×36×30 мм. Данные образования интимно прилежат к телу матки (Susp. инвазия). Мочевой пузырь наполнен удовлетворительно. Очаговые и структурные изменения не визуализируются. Тазовые отделы мочеточников не расширены. Тазовая брюшина без инфильтратов. Региональные лимфатические узлы в пределах нормы. В полости малого таза небольшое количество свободной жидкости. Заключение: аденомиоз. МРТ-картина объемных образований малого таза».

Пациентке проведено химиотерапевтическое лечение по схеме ЕМА-СО (стандарт) с положительной динамикой (регресс метастазов, снижение и нормализация концентрации ХГч). В дальнейшем проведено дополнительно 3 курса полихимиотерапии. Наблюдение в течение года подтвердило полный регресс метастазов и отсутствие повышенной концентрации ХГч.

Обсуждение

Ранняя диагностика хориокарциномы яичника (ХКЯ) представляет значительные трудности, несмотря на наличие клинических рекомендаций по алгоритму диагностики. Запоздалое выявление ХКЯ имеет мультифакторную природу: отсутствие патогномоничных для злокачественного роста симптомов на ранних стадиях процесса и маскировка их наличием признаков беременности при прогрессировании процесса, а также недостаточной онкологической настороженностью врача и пациентки при наличии достоверных признаков беременности. Немаловажной является и редкость такого заболевания.

В доступной литературе нам не удалось найти данные о специфичных клинических симптомах, лабораторных и инструментальных методах исследования, позволяющих на раннем этапе установить диагноз ХКЯ. Наличие болей внизу живота, нарушение менструального цикла, тошнота, рвота, высокий уровень ХГч и наличие патологического образования в малом тазе по данным УЗИ не позволяют на раннем этапе поставить диагноз ХКЯ, так как чаще всего такие изменения ассоциируются у клинициста с нормальной или эктопической беременностью. И только быстрое и выраженное увеличение концентрации ХГч и размеров опухоли при контроле с помощью УЗИ в динамике позволяет предположить злокачественную форму трофобластической болезни.

Существует два патогенетических варианта ХКЯ. Триггером для первого (гестационного) варианта ХКЯ служит яичниковая беременность — весьма редкий клинический вариант эктопической беременности, или же развитие опухоли происходит вследствие метастазирования из матки, где локализуется первичный очаг злокачественного процесса. Другим патогенетическим вариантом ХКЯ является негестационная форма (синоним — первичная ХКЯ), относящаяся к группе герминогенных опухолей и возникающая в отсутствие яичниковой беременности или беременности другой локализации. По данным литературы, негестационная форма ХКЯ составляет 2,1% от всех злокачественных герминогенных новообразований яичника у женщин [15].

Дифференциальный диагноз между гестационной и негестационнной формами ХКЯ в настоящее время представляет значительную трудность. Клинически оба варианта практически идентичны. Анамнестически предположить негестационный вариант ХКЯ можно у пациенток, не живших половой жизнью, или при достоверном отсутствии беременности в прошлом. Гистологические и иммуногистохимические различия этих типов ХКЯ в настоящее время не выделены (возможно, вследствие малого количества достоверно установленных клинических случаев разных вариантов). Единственным методом, позволяющим дифференцировать гестационную форму ХКЯ и негестационную, является генетическое исследование, цель которого — определить наличие или отсутствие отцовской ДНК в геноме опухоли. Однако высокая стоимость и сложность проведения исследования пока не позволяют использовать его в повседневной клинической практике. По этим же причинам в нашем клиническом наблюдении это исследование не было выполнено, что не позволило определить патогенетический вариант ХКЯ у обследованной пациентки. В литературе описаны различные методики верификации диагноза ХКЯ [16] и, в частности, негестационного варианта с помощью генетического исследования [17—20]. В представленном наблюдении анамнестические данные пациентки в виде нарушения менструального цикла в августе — сентябре 2019 г. позволяют сделать предположение о наличии в этот период яичниковой беременности, прекратившей свое развитие и через 2 мес трансформировавшейся в злокачественную опухоль.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение позволяет сделать вывод о значительной трудности ранней диагностики ХКЯ. В определенной степени играет роль редкость такой патологии, и в связи с этим недостаточная онкологическая настороженность врачей и пациентов, особенно в наблюдениях, когда имеются признаки беременности. Однако тщательный мониторинг концентрации ХГч и динамики роста опухоли по данным УЗИ позволяют быстрее предположить злокачественную форму трофобластической болезни. Для диагностики и дифференциальной диагностики на ранних этапах также должна использоваться лапароскопия.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В. Хардиков, И.С. Лунева, О.Ю. Иванова

Сбор и обработка материала — А.В. Хардиков, И.С. Лунева

Написание текста и редактирование— А.В. Хардиков

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.V. Khardikov, I.S. Luneva, O.Yu. Ivanova

Data collection and processing — A.V. Khardikov, I.S. Luneva

Text writing and editing— A.V. Khardikov

Authors declare lack of the conflicts of interests.