Проблема констипации в период пуэрперия: современные возможности ее разрешения

Одним из частых осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у женщин в послеродовом периоде являются запоры [1—3]. По данным разных авторов, частота запоров у беременных и родильниц составляет 17—50%. Наиболее часто данное осложнение имеет место в сроки 17—36 нед гестации, а также в раннем послеродовом периоде. Дискинезия толстой кишки выявляется у 115 из 200 беременных [4]. Известно, что нарушение перистальтики кишечника и запоры в послеродовом периоде могут быть причиной осложненного течения пуэрперия в виде несостоятельности швов в области промежности, развития гнойно-септической патологии разного уровня и степени поражения, вплоть до акушерского перитонита [4, 5]. Если гипотоническое состояние кишечника во время беременности является физиологической защитной реакцией организма, сохраняющей возбудимость матки в допустимых пределах, то в послеродовом периоде в норме происходит активация функции кишечника. В случае, когда нормальная перистальтика кишечника не восстанавливается, наблюдаются запоры [5, 6]. Констипация влечет за собой дисбактериоз кишечника, который является фактором риска роста условно-патогенной микрофлоры, которая играет ведущую роль в развитии послеродовых гнойно-септических осложнений, материнской заболеваемости и смертности [7, 8]. Несмотря на важность рассматриваемой нами проблемы для акушерской практики, она мало обсуждается в профессиональном сообществе из-за заблуждения в том, что запоры — это проблема только пациентки, неудобство и незначительное ухудшение качества жизни родильниц.

Для решения проблемы чаще всего прибегают к немедикаментозной терапии в виде нормализации диеты с увеличением потребления жидкости и пищи с повышенным содержанием клетчатки, включения в пищевой рацион отрубей и других пищевых добавок, увеличение физической активности [1, 4, 6, 8].

В случае необходимости применения медикаментозной терапии встает вопрос о подборе слабительного средства, которых достаточно на фармацевтическом рынке, однако не весь арсенал препаратов разрешен для применения в акушерской практике, особенно у родильниц, имеющих травмы промежности или родоразрешенных путем кесарева сечения [8].

Одним из востребованных методов медикаментозной коррекции запоров, разрешенных для применения в послеродовом периоде, являются солевые слабительные средства [9]. Клизма Энема Клин (Enema Clean) — солевое слабительное, действие которого основано на увеличении с помощью осмотических процессов задержки воды в просвете кишечника. Накопление жидкости в кишке приводит к усилению перистальтики и последующему очищению кишечника. Время наступления эффекта — 5—7 мин после введения [10].

Цель исследования — оценить клиническую эффективность и переносимость клизмы Энема Клин у родильниц с запорами после самопроизвольных и оперативных родов, определить приверженность пациенток к данному виду терапии.

Моноцентровое проспективное открытое интервенционное исследование в малой клинической группе проведено на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ — КГБУЗ «Родильный дом №2, г. Барнаул».

В исследование включены 48 родильниц с клиническими проявлениями констипации в послеродовом периоде, которые ретроспективно, при анализе полученных результатов, разделены на две группы: 1-я группа — 33 пациентки после самопроизвольных родов, 2-я группа — 15 пациенток после родоразрешения путем кесарева сечения.

Критерии включения: ранний послеродовой период, наличие активных жалоб на дискомфорт в кишечнике из-за отсутствия самостоятельного стула в течение более 3 суток у пациенток после кесарева сечения или у родильниц, имеющих травмы промежности во время родов, перед снятием швов; наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: травмы прямой кишки, трещины в области заднего прохода, острый геморрой.

Для решения проблемы констипации в раннем послеродовом периоде всем пациенткам было предложено применить слабительное средство — одноразовую клизму Энема Клин. Состав препарата: натрия гидрофосфат гептагидрат (7,2 г), натрия дигидрофосфат моногидрат (19,2 г) — (активные вещества); фосфорная кислота (до pH5), натрия бензоат (0,48 г) и вода 120 мл. Форма выпуска — раствор для ректального введения. В пластиковом флаконе с пластиковым наконечником (клизма), снабженным односторонне пропускающим клапаном и защитным колпачком, 120 мл. 1 клизма в полиэтиленовом пакете в картонной пачке [10].

До использования клизмы и через сутки после применения препарата проведено анкетирование всех пациенток по заранее составленной авторской анкете.

Статистический анализ материала проведен на персональном компьютере с использованием компьютерных программ Statistica 11.0, Microsoft Excel 2010. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M — выборочное среднее и m — стандартная ошибка среднего. Значения качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот и в процентах. С учетом выборки использован непараметрический критерий χ² Пирсона с поправкой Йейтса и точный критерий Фишера. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы p<0,05.

В исследовании приняли участие 48 родильниц в возрасте от 19 до 40 лет, средний возраст составил 28,5±1,2 года и значимо в обследуемых группах не различался (28,39±0,97 и 28,93±1,46 года; p=0,7). Пациентки 1-й группы по сравнению с родильницами 2-й группы чаще были первородящими (69,7 и 40%, p=0,05), а родильницы после оперативных родов — чаще повторнородящими (30,3 и 60,0%; p=0,05). Большинство родильниц как 1-й (75,8%), так и 2-й группы (86,7%) имели полных трое суток после родоразрешения (p=0,4). Ранее факт наличия констипации присутствовал в анамнезе у 30 (62,5%) пациенток. Наличие запоров до беременности имело место в 41,6% случаев (33,9 и 46,6%; p=0,6). В период беременности запорами страдала уже каждая вторая пациентка (58,3%), без значимого различия в группах (60,6 и 53,3% соответственно в 1-й и 2-й группах, p=0,6). Общий рост частоты рассматриваемой патологии во время беременности составил 16,7%, что согласуется с данными и других авторов, утверждающих, что беременность является провокационным фактором для развития дискинезии кишечника и появления запоров [2, 4, 6—8].

При уточнении способов решения проблемы констипации вне и во время беременности, большинство пациенток (56,6%) обследуемых групп (61,9 и 44,4%; p=0,4) признались, что ничего не предпринимали и ожидали естественного разрешения проблемы. Данный факт является ярким свидетельством замалчивания проблемы запоров как пациентками, так и медицинскими работниками. Каждая пятая пациентка (20%) пыталась справиться с проблемой путем соблюдения диеты (23,8 и 11,1% соответственно в 1-й и 2-й группах, p=0,5), опыт приема слабительных таблетированных препаратов имели 40% (38,1 и 44,4%; p=0,9), водных клизм — 10,0% (14,3 и 0%; p=0,37).

Показанием для назначения слабительного средства в послеродовом периоде явилось отсутствие стула более чем 3-е суток в 68,8% наблюдений (72,7 и 60,0% соответственно в 1-й и 2-й группах, p=0,37). Особенно необходимо было провести опорожнение кишечника 26 (78,8%) пациенткам 1-й группы, имеющим травму промежности в родах, перед снятием швов на промежности и 9 (60%) пациенткам 2-й группы, родоразрешенным путем кесарева сечения. Хорошо известно, что сильное натуживание и затруднение при акте дефекации у пациенток со швами в области промежности могут привести к расхождению тканей и образованию послеродовых язв и свищей [11], а длительный парез кишечника после оперативного родоразрешения в современном акушерстве рассматривается как значимый фактор риска развития послеродовых септических осложнений, вплоть до акушерского перитонита [5, 7, 11]. Кроме вышеуказанного, каждая третья пациентка (39,4%) перед назначением клизмы ощущала дискомфорт в области кишечника (33,3 и 26,7%; p=0,6), в 29,1% (42,4 и 0%; p=0,003) — распирание, а каждая десятая (10,4%) ощущала боль в области ануса (12,1 и 6,6%; p=0,5). В целом активные жалобы имели 32 (66,7%) пациентки, значимо чаще из 1-й группы после самопроизвольных родов (84,8 и 26,7%; p<0,001), что, по-видимому, связано с пониженной общей чувствительностью на фоне применения анальгетиков в первые трое суток после оперативных родов путем кесарева сечения.

Всем родильницам для решения проблемы запора была предложена одноразовая клизма Энема Клин, которую смогли применить самостоятельно 47 (97,9%) пациенток, одной пациентке (2,08%) из 1-й группы понадобилась помощь медицинского персонала. При постановке клизмы наличие слабой боли отметили только 4 (8,3%) пациентки (9,1 и 6,7%; p=0,7), при акте дефекации — 6 (12,5%) (12,1 и 13,3%; p=0,9). У большинства пациенток обеих групп (93,75%) после клизмы стул был оформленным (90,9 и 100%; p=0,2). Однако чувство полного опорожнения кишечника значимо чаще ощутили пациентки 1-й группы (90,9 и 66,7%; p=0,03), тогда как каждая третья пациентка 2-й группы после кесарева лечения считала, что опорожнение кишечника было неполным (9,1 и 33,3%, p=0,03), что можно объяснить сниженной перистальтикой кишечника после оперативных родов и, возможно, наличием болевого синдрома, не позволяющего эффективно тужиться.

В первые сутки после постановки клизмы нежелательные явления в виде легкого дискомфорта (16,7%), боли (8,3%) или зуда (2,1%) зарегистрированы только в 1-й группе, что еще раз подтверждает факт снижения общей чувствительности пациенток, родоразрешенных путем кесарева сечения. Частота побочных эффектов составила 16,7%.

Большинство пациенток двух обследуемых групп (68,8%) отметили, что данный метод решения проблемы констипации после родов был лично для них достаточно комфортен (69,7 и 66,7%; p=0,7), каждая четвертая (25,0%) считала, что у метода есть свои «плюсы и минусы», и только 3 (6,25%) пациентки из 1-й группы посчитали данный метод неприемлемым для себя.

Однако в случае повторного возникновения запора клизму Энема Клин готовы вновь использовать 93,75% пациенток (90,9 и 100,0% пациенток 1-й и 2-й групп соответственно, p=0,2), будут рекомендовать ее для использования знакомым и родственникам — 95,8% (93,9 и 100,0%; p=0,3).

Пациентки, имеющие запоры до беременности и во время нее, являются группой риска развития запора в период пуэрперия.

Каждая вторая пациентка, страдающая запорами, не имеет знаний и умений по решению данной проблемы как вне, так и во время беременности и не обсуждает данную проблему с медицинскими работниками.

Признаками нарушения моторики кишечника в период пуэрперия, кроме отсутствия стула, являются следующие: чувство дискомфорта в кишечнике (39,4%), распирания (29,1%) и/или боли (10,4%) в области ануса. Более остро данные симптомы ощущают пациентки после самопроизвольных родов.

Применение одноразовой клизмы Энема Клин является комфортным (68,8%) методом терапии родильниц, страдающих констипацией, вне зависимости от способа родоразрешения и приводит к мягкому полному опорожнению кишечника в 83,3% наблюдений, в 93,8% наблюдений — в виде оформленного стула.

Нежелательные явления — незначительный дискомфорт (16,7%), боль (8,3%) или зуд (2,1%) в области заднего прохода — зарегистрированы только в группе пациенток после самопроизвольных родов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.В. Ремнева, Н.И. Фадеева

Сбор и обработка материала — С.Д. Яворская, Д.В. Орлова

Статистическая обработка — С.Д. Яворская, Д.В. Орлова

Написание текста — С.Д. Яворская, Д.В. Орлова

Редактирование — О.В. Ремнева, Н.И. Фадеева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.