Введение
Согласно данным Европейской сети надзора за врожденными пороками развития (EUROCAT) частота врожденных дефектов плодов составляет 2,5—3% от всех живорождений и является основной причиной неонатальной смертности, заболеваемости и инвалидности [1]. Общая частота морфологических пороков развития у детей до 1 года диагностируется примерно в 27,2 случая на 1000 населения. Около 60% из них выявляются в первые 7 дней жизни в родовспомогательных учреждениях [2]. В последние десятилетия диагностические и терапевтические инструменты постоянно совершенствуются, способствуя более точному выявлению врожденных аномалий развития (ВАР) плода, что позволяет снижать заболеваемость и смертность этих пациентов. В настоящее время пренатальный скрининг уже на ранних сроках гестации с высокой вероятностью позволяет выявлять дефекты развития плода. Тем не менее диагностика некоторых пороков часто бывает долгим и трудным процессом, что может потребовать длительного наблюдения, включая изучение анамнеза, фенотипический анализ, визуализацию и лабораторные исследования, и завершается только во II триместре беременности [3, 4]. В тех случаях, когда порок развития имеет неблагоприятный прогноз для жизни плода, пациентке требуется прерывание беременности, что при наличии рубца на матке становится непростой задачей. На протяжении долгого времени прерывание таких беременностей проводилось преимущественно путем кесарева сечения (КС).
В последние два десятилетия частота КС увеличилась до 39—40% и более от всех родов, особенно в экономически средне- и высокоразвитых странах [5, 6]. Такая динамика роста частоты КС приводит к пропорциональному увеличению осложнений для здоровья пациенток [7]. В 2015 г. Всемирная организация здравоохранения выступила с призывом о сокращении числа необоснованных КС, рост числа которых ассоциируется с более высоким риском развития тромбоэмболических, анестезиологических осложнений, кровотечения, врастания плаценты, инфекций, приводящих к материнской заболеваемости и смертности [8—10].
В современных условиях альтернативным методом оказания помощи пациенткам с рубцом на матке и ВАР плода, не совместимыми с жизнью, во II триместре беременности становится медикаментозный аборт, эффективность которого убедительно продемонстрирована на ранних сроках прерывания беременности, в том числе у пациенток с рубцом на матке [11].
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность медикаментозного прерывания беременности у женщин с рубцом на матке и ВАР плода, не совместимыми с жизнью в сроках от 18 до 21-й недели гестации.
Материал и методы
Проведение данного клинического исследования было запланировано согласно действующим законодательным актам и на основании утвержденного Минздравом России в 2018 г. клинического протокола «Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода» [12]. Исследование одобрено региональным независимым этическим комитетом (заседание РНЭК от 18.10.16, протокол №3). На этапе планирования прерывания беременности оформлялось добровольное информированное согласие пациентки, в котором указывались преимущества и недостатки предлагаемого метода, а также добровольное согласие на применение терапии препаратом off-label [12]. Окончательное решение о выборе метода прерывания беременности принималось врачебной комиссией [13].
Критерии исключения были беременность в сроке 22 нед и более; кровотечение; высокий риск разрыва матки по рубцу по данным ультразвукового исследования, индивидуальная непереносимость препаратов мифепристона и мизопростола; тяжелые формы экстрагенитальной патологии.
Проведен ретроспективный анализ 118 индивидуальных карт беременных с диагнозом ВАР плода (уч. форма 003/у), а также ежегодных отчетов о структуре гинекологической заболеваемости за период 2015—2018 гг.
Основную группу проспективного исследования составила 21 пациентка с рубцом на матке и ВАР плода в сроках гестации от 18 до 21 нед, беременность у которых прерывали путем медикаментозного аборта.
В группу сравнения вошли 18 беременных с рубцом на матке и ВАР плода аналогичных сроков гестации, у которых по совокупности показаний прерывание беременности было выполнено путем малого КС.
В обследуемых группах пациенткам проводили комплексные клинико-лабораторное и ультразвуковое исследования. С целью медикаментозного прерывания беременности использовали комбинированный прием препаратов — мифепристона в дозе 200 мг и мизопростола в дозе 400 мкг [12].
Сразу после выкидыша пациенткам основной группы проводили диагностическую гистероскопию с целью диагностики состояния рубца и наличия остатков плацентарной ткани. При визуализации остатков плацентарной ткани выполняли их вакуум-аспирацию из полости матки на фоне периоперационной антибиотикопрофилактики [14].
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0 («StatSoft, Inc.», США). При сравнении средних значений в группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни и параметрический t-критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Согласно проведенному ретроспективному анализу за исследуемый период среди 118 пациенток с аномалиями развития плода были госпитализированы 39 (33%) беременных с рубцом на матке в сроках от 18-й до 21-й недели гестации, составивших группы проспективного наблюдения. Средний возраст пациенток обследуемых групп составил 31,6±0,3 года. Возраст наступления менархе, как и возраст начала половой жизни, в группах не имел статистической разницы и составил 12±0,3 и 17±0,6 года соответственно (p=0,72).
В группах из общего числа работающих женщин 6 (15,4%) были военнослужащими, 9 (23,1%) — специалистами (учителя, врачи, продавцы и т.д.), 8 (21%) являлись работницами тяжелого труда (сезонных и сменных графиков труда) и 16 (41%) — представителями экономически неактивного населения.
В общей структуре пороков хромосомные аномалии составили 38,4%, пороки ЦНС — 25%, пороки брюшной стенки плода — 1,8%, сердечно-сосудистой системы — 8%, пороки опорно-двигательного аппарата — 3,6%, множественные пороки — 22,4%, удельный вес таких редких аномалий развития, как синдром Ларсена и синдром Жене распределился поровну и оказался равным 0,4%.
При оценке соматического статуса обследуемых пациенток у 3 (7,7%) в анамнезе отмечалась артериальная гипотензия, 5 (12,8%) лечились по поводу хронической артериальной гипертензии, 16 (41%) имели избыточную массу тела, хронический бронхит отмечен у 2 (5,1%), хронический гастрит у 4 (10,3%), хроническая анемия легкой степени у 8 (20,5%), хронические заболевания мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит) у 9 (23,1%) женщин; при этом 8 пациенток имели сочетанные заболевания.
При анализе особенностей репродуктивной системы установлено, что хронические заболевания матки и придатков имели 14 (35,9%) пациенток, миома матки (размеры миоматозных узлов не превышали 2—3 см) выявлена в 2 (5,1%) наблюдениях, самопроизвольный выкидыш в анамнезе — у 6 (20,5%), а преждевременные роды были у 1 (2,6%) из числа обследуемых женщин.
Сравнительная оценка как соматического, так и репродуктивного анамнеза (менструальный цикл, гинекологические заболевания, паритет родов и абортов), не выявила статистически значимой разницы в обследуемых группах (p=0,102).
У 18 пациенток по совокупности показаний у матери и плода прерывание беременности было выполнено путем малого КС [18]. В структуре показаний к операции были следующие: центральное предлежание плаценты в 3 наблюдениях, риск разрыва матки по рубцу (толщина рубца на матке менее 2 мм) в 8 наблюдениях, 2 рубца на матке и более имели 6 пациенток и в 1 наблюдении диагностирована гигантская гигрома шеи плода.
Прерывание беременности абдоминальным путем осуществляли с использованием спинномозговой анестезии на фоне антибиотикопрофилактики (однократное внутривенное введение препарата за 1 ч до операции), а также с применением утеротонической терапии (окситоцин) после извлечения плода. Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили дифференцированно в зависимости от степени риска: в 10 наблюдениях с использованием эластической компрессии нижних конечностей, в 8 — путем назначения низкомолекулярных гепаринов.
Матку вскрывали поперечным разрезом в проекции нижнего сегмента по Дерфлеру, без иссечения рубца, рану зашивали однорядным непрерывным швом с перитонизацией пузырно-маточной складкой. Средний объем кровопотери составил около 300±120 мл.
В 3 наблюдениях с целью профилактики кровотечения использовали карбетоцин — 100 мкг внутривенно однократно после извлечения плода.
В 2 (11,1%) наблюдениях операция осложнилась гипотонией матки и кровотечением в объеме 900±150 мл. Гемостаз был достигнут путем билатеральной двухуровневой перевязки маточных и маточно-яичниковых сосудов. Учитывая клиническую картину и результаты лабораторного контроля, компоненты крови не переливали.
Течение послеоперационного периода у 5 (27,8%) пациенток осложнилось гематолохиометрой, у 3 (16,7%) — классической формой эндометрита. При бактериологическом исследовании отделяемого из полового тракта этих пациенток выявлена патогенная микрофлора в виде Chlamydia trachomatis в двух наблюдениях и в одном — смешанная микрофлора (Enterococcus faecalis и Candida albicans). Клиническая картина характеризовалась повышением температуры тела до 38,2±0,3 °C, субинволюцией матки и выделениями из половых путей с неприятным запахом на 3—4-е сутки послеоперационного периода. На фоне комплексной консервативной (антибактериальная, инфузионная, утеротоническая) терапии указанные проявления купированы.
Согласно рекомендациям ВОЗ и клинического протокола медикаментозный аборт проводили в условиях стационара в два этапа [15].
На первом этапе в присутствии врача пациентка принимала однократно 200 мг мифепристона. На втором этапе (через 48 ч от момента приема мифепристона) вагинально вводился мизопростол в дозе 400 мкг. Продолжительность выкидыша после вагинального введения мизопростола составила 4,6±0,3 ч.
Наиболее частым осложнением после медикаментозного прерывания беременности явились остатки плацентарной ткани — в 66,6% наблюдений, что потребовало выполнения гистероскопии и вакуум-аспирации. Вероятно, это связано с тем, что в эти сроки беременности еще продолжается дифференцировка плодных оболочек и плацентарного амниона, и отсутствие типичных плодных оболочек препятствует одномоментному целостному изгнанию плаценты (табл. 1) [19].
Таблица 1. Частота развития осложнений у пациенток обследуемых групп в зависимости от метода прерывания беременности
| Вид осложнения | Основная группа (n=21), абс. (%) | Группа сравнения (n=18), абс. (%) | p |
| Остатки плацентарной ткани | 14 (66,6)* | 0 | 0,002 |
| Кровотечение | 0* | 2 (11,1) | 0,041 |
| Эндометрит | 0* | 3 (16,7) | 0,003 |
| Гематолохиометра | 0* | 5 (27,8) | 0,001 |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3 * — различие показателей с таковыми группы сравнения достоверно, p<0,05
Выполнение гистероскопии пациенткам после медикаментозного аборта позволило не только визуализировать остатки плацентарной ткани в полости матки, но и провести качественную оценку состояния рубца на матке.
Течение послеабортного/послеоперационного периода у пациенток обеих групп оценивалось по клиническим, лабораторным показателям и на основании данных ультразвукового исследования инволюции матки, выполненного на 3-и сутки послеабортного/послеоперационного периода [20, 21] (табл. 2, 3).
Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели течения послеабортного/послеоперационного периода у обследованных пациенток
| Параметр клинико-лабораторных показателей на 3-и сутки послеабортного/послеоперационного периода | Основная группа (n=21) M±m | Группа сравнения (n=18) M±m | p |
| Температура тела, °C | 36,3±0,3 | 37,1±0,4 | 0,112 |
| Гемоглобин, г/л | 115±4,2 | 107±0,8 | 0,345 |
| Уровень эритроцитов, ·1012/л | 3,45±0,4 | 3,2 ±0,2 | 0,567 |
| Уровень лейкоцитов в сыворотке крови, ·109/л | 7,1±1,7 | 9,7±1,32 | 0,234 |
| Скорость оседания эритроцитов мм/ч | 12,2±2,6* | 32,1±2,7 | 0,002 |
Таблица 3. Эхографические параметры инволюции матки у обследованных пациенток
| Ультразвуковой показатель на 3-и сутки послеабортного/послеоперационного периода, мм | Основная группа (n=21) M±m | Группа сравнения (n=18) M±m | p |
| Длина матки | 74* | 108 | 0,05 |
| Ширина матки | 61 | 62 | 0,132 |
| Переднезадний размер матки | 62* | 81 | 0,018 |
| Ширина полости матки, мм | 7* | 12,5 | 0,005 |
После медикаментозного прерывания беременности пациенткам не требовались динамическое наблюдение в палате интенсивной терапии, обезболивание и длительное ограничение в планировании последующей беременности по сравнению с таковыми у пациенток после КС.
Необходимо отметить, что время пребывания в стационаре пациенток основной группы составило 3±0,2 сут, а группы сравнения 5±0,4 сут (p=0,004), что указывает на снижение финансовых затрат и экономическую эффективность медикаментозного прерывания беременности.
Заключение
Результаты проведенного анализа свидетельствуют об увеличении на 20% за исследуемый период 2015—2018 гг. числа случаев госпитализаций беременных с ВАР плода, не совместимыми с жизнью, в сроках от 18 до 21 нед гестации. Указанный факт находится в соответствии с существующими мировыми тенденциями [1, 2]. Вероятно, среди причин увеличения показателя прежде всего наибольшее значение имеют трудно диагностируемые пороки либо несвоевременное выявление ВАР плода на ранних сроках.
По результатам проведенного исследования было установлено, что медикаментозное прерывание беременности у пациенток с рубцом на матке и ВАР плода во II триместре является эффективным, безопасным методом завершения беременности у данной категории пациенток при минимуме непосредственных осложнений (осложнения анестезиологического пособия, перфорация матки, инфекции). Ожидаемые клинический, экономический эффекты медикаментозного аборта были достигнуты в 100% наблюдений.
Контрольная гистероскопия, включенная в комплекс наблюдения за пациентками в послеабортном периоде, позволила своевременно диагностировать такие осложнения, как гематолохиометра и проводить, что особенно важно, оценку состояния послеоперационного рубца. Внедрение медикаментозного прерывания беременности у данной группы пациенток позволяет сократить число неоправданных КС и осложнений, связанных с абдоминальным прерыванием беременности, что, несомненно, улучшит репродуктивное здоровье женщин.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.Г. Тишкова, Л.В. Дикарева
Сбор и обработка материала — Н.А. Власова, О.Г. Тишкова
Статистическая обработка — О.Г. Тишкова, Н.А. Власова
Написание текста — О.Г. Тишкова
Редактирование — Л.В. Дикарева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.