Третья волна научно-технической революции, начавшаяся в середине XX века и знаменующая переход индустриального общества к постиндустриальному, способствовала глобальным изменениям, которые в начале XXI века вроде бы еще не очень заметно касались самого человечества. Однако происходящие перемены, в том числе антропогенного характера, кардинально изменили социум, окружающую среду, экономику, образ жизни, социальные связи и репродуктивное поведение, повлияв тем самым на здоровье людей в целом. Свойственные рубежу столетий метаморфозы вполне ожидаемы, но обществом до конца не осознаны.

Что же произошло за последние 100 лет? Средний рост женщин был 156 см, сейчас — 170 см; масса тела — 56 и 70 кг соответственно. Изменилась и структура смертности: если в начале XX века преобладали инфекционные заболевания, то в настоящее время — болезни сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и рак репродуктивных органов [1]. Более 38% (!) в структуре всей онкологической заболеваемости — гинекологические раки [2]. Понятно, что это следствие изменения целей и механизмов репродукции: вместо 7 детей в семье 100 лет назад сейчас — 1,5; продолжительность жизни — 45,6 года (не было нормальной постменопаузы) — теперь — 77,8 года [3].

Причиной признанного ВОЗ с 2017 г. эколого-репродуктивного диссонанса стала та самая малодетность: у наших бабушек за всю жизнь было 140 менструаций, у их внучек — 400; грудное вскармливание, которое продолжалось 12—18 мес, теперь длится всего полгода. Такие перестройки не предусмотрены эволюцией, а трансформация поведения и фенотипа не в силах изменить биологически заложенную программу и генотип современной женщины. Эти несоответствия и социально детерминированная дезадаптация репродуктивной системы обусловливают неуклонный рост числа гинекологических заболеваний.

В то же время мировой демографический тренд — снижение рождаемости на всей планете — не прогнозировался и стал неожиданным атрибутом XXI века. Почему и как это происходит, мы не знаем. Причины ищут демографы и социологи, философы и политологи, а гинекологов интересует, как без увеличения числа абортов (легальных и подпольных) и стабильного, практически не растущего контингента потребителей эффективной контрацепции мир не достиг к 2015 г. планируемых 9 млрд жителей на планете и остановился на 7,8 млрд [4]. Аналогична ситуация и в России: мы пережили «русский крест» — с 1991 г. превышение смертности над рождаемостью — и жили достаточно стабильно до 2015 г. включительно. В 2016 г. мы вступили во второй виток «русского креста» — смертность опять превысила рождаемость. За 3 года суммарный коэффициент рождаемости катастрофически снизился с 1,78 в 2015 г. до 1,58 в 2018 [5], т.е. страна недополучила 376 тыс. младенцев.

Так кто же она — современная женщина? Штрихи к портрету: взрослая, образованная, умная, самостоятельная, с собственным мнением, бережная к себе и беспощадная к окружающим, знает иностранный язык, умеет пользоваться интернетом, задает вопросы и умеет спорить. Мозг востребован, но только по тем приоритетам, которые женщина ставит для себя. Женщина активна, многозначна, у нее четко сформулированы приоритеты, однако доминируют среди задач, увы, не здоровье, не способность к деторождению. Она перепроверит все, что вы сказали. Она пришла к вам потому, что Google не выдал идеально правильного ответа. Она будет обследоваться и лечиться там, где хочет, а не там, где скажет врач. У нее есть свой психотерапевт и свой юрист. Такие пациентки обратятся за конкретной помощью и прислушаются к рекомендациям только в том случае, если сочтут врача достаточно компетентным [1, 6]. Врач должен быть готов ответить на любые вопросы и аргументировать ответы, потому что «врачебный патернализм»¹ закончился.

К моменту, когда эта женщина запланирует рождение ребенка, она будет иметь избыточную массу тела и ряд сопутствующих заболеваний [5]. Ожирение признано пандемией XXI века. Последний Всемирный конгресс FIGO признал, что это заболевание вместе с гестационным сахарным диабетом — «цунами XXI века». А отношение к нему… сказать «спокойное» — ничего не сказать. Особенно тревожно, что избыточную массу тела диагностируют у 1/3 детей, а ожирение — у 5—10%; у 80% подростков ожирение переходит во взрослую жизнь [5, 7—9]. Продолжительность жизни лиц, которые приобрели ожирение до 40 лет, сокращена в среднем на 7 лет у женщин и на 5,8 года у мужчин. Всемирная проблема — «толщина» нации увеличивается ежегодно и удесятеряется (!) каждое десятилетие. В то же время метаболический синдром, выступающий прямой или косвенной причиной 9 смертельных заболеваний, вовсе не служит мощным побудительным стимулом для врача начинать оздоровление пациентки. Более того, врачи в упор не видят ожирение во многом потому, что зачастую сами им страдают. Так, диагноз «ожирение» стоит лишь у 2% всех пациенток, реально его имеющих вне и во время беременности. Нелепы частые оправдания, что врач не хочет «расстраивать» пациентку. Вершина абсурда! Это придется делать — объяснять женщине, что она нездорова и ей грозят реальные болезни, причинно связанные с излишним употреблением пищи и малоподвижностью! Одно из следствий — гестационный сахарный диабет, риск развития которого повышается на 4% на каждую единицу избыточного ИМТ [9]. Но диагноз мы устанавливаем, увы, только в III триместре.

Самое страшное, что произошло за последние 8—10 лет, так это то, что до нынешнего момента в женской онкологии второе место после рака молочной железы занимал рак шейки матки, но совершенно неожиданно уже в течение нескольких лет рак тела матки обогнал его, что тоже обусловлено ожирением [2]. Ничего не изменилось с давних пор — рак эндометрия имеет три фактора риска: ожирение, сахарный диабет, гипертонию. Эти болезни пришли и реализовались в опережающем росте этого самого доброкачественного рака (если выявлен в начальных стадиях), но в мире нет скрининга на эндометриальный рак. Вся надежда возлагается на биомаркеры, потому что архаически любимое многими раздельное диагностическое выскабливание, как и цивилизованный метод аспирационной биопсии дает 42% ложноотрицательных результатов. Все это реализовалось в проблеме онкологической заболеваемости женского населения. Такая ситуация сложилась в настоящее время. Не зная ее, нельзя лечить ни одну гинекологическую пациентку, пока мы не будем убеждены в отсутствии у нее этих злокачественных процессов.

Кроме того, по заключению ВОЗ, у 35—40% из них наблюдается анемизирующий синдром, частота которого не снижается, несмотря на усилия медицинской общественности и принятие мирового консенсуса (2016) в отношении профилактики анемии [10, 11].

В настоящее время проходит 14 лет от начала половой жизни до первых родов. За это время в организме накапливаются все мыслимые болезни и состояния и прежде всего экстрагенитальные заболевания, инфекции, передаваемые половым путем, а также аборты и т.д. Как результат — рост гинекологической заболеваемости. Больше всего выросла настоящая гинекологическая заболеваемость (связанная с расстройствами менструаций) — в отличие от «хронических воспалений», которые диагностируют «пальцем». Грамотные врачи хорошо это осознали, что отразилось в устойчивой динамике снижения частоты нелепых диагнозов. Уменьшение частоты диагноза «ВЗОМТ» происходит не так быстро: самый распространенный в цивилизованном мире гинекологический диагноз «хроническая тазовая боль» (25%) в РФ не достигает и 1% [12]. Это означает существование сохранившейся во многих регионах привычки к пресловутым «хроническим аднекситам» и лечению антибиотиками. Зато произошло совершенно ожидаемое увеличение частоты выявления эндометриоза [13] и болезней молочных желез [14].

Все перечисленные эволюционные изменения требуют углубленного познания женщины не только как биологического организма, но и как члена социума. Сокращается число заключенных браков (кризис 2016 г. — на 125 тыс. меньше, чем в 2015 г.), а отсюда недополучение 80—82 тыс. рождений — плохой демографический крен; увеличивается возраст тех, кто не сможет забеременеть, поздно вступив в брак. Сейчас возраст «молодых» супругов не 24—25 лет, как в 80—90-е годы прошлого века, а 34—35 лет [5]. Отсроченное материнство и отцовство увеличивает риск возникновения у потомства психических заболеваний, болезни Альцгеймера, онкологических заболеваний, хромосомных нарушений.

Мы не можем себе представить, что в настоящее время будем лечить так, как даже 20 лет назад. Контингент наших пациенток имеет совершенно другой портрет. Сравним возраст первых родов в разные годы: 1960 г.— 27,8 года, потом в благоприятные времена возраст снижался до 25,5 года, а в 2018 г. достиг 30 лет, в 2019 г. — 30,5 года.

Кто же они, эти беременные? 46% имеют высшее образование и рожают в среднем в 32 года. Женщины с неполным высшим — 2,8% — рожают в 22 года, с начальным общим образованием — 0,6% — рожают в 27 лет, без образования — 0,2% также рожают в 27 лет [5], т.е. даже недополученное образование не приводит к тому, что реально увеличивается рождаемость в более раннем возрасте. А возраст в настоящее время — интегральный фактор риска: заболевания, накопленные матерью, влекут за собой пороки развития плода, HELLP-синдром на фоне несостоятельности функции печени.

Исходя из изложенного, новая парадигма общения с пациенткой возвращается к XX веку: лечить не одну болезнь, на чем настаивает ОМС, а лечить пациентку, со всеми ее особенностями, нарушениями, синдромами и верифицированными заболеваниями. Пока она не избавится от «цивилизационных» болезней, нет смысла начинать терапию основного заболевания, поскольку роль внешних факторов слишком велика.

Особенности современного контингента беременных — нашей надежды, цели нашей работы — иные: уже 14 лет экстрагенитальные заболевания занимают первое место в структуре причин материнской смертности [15]. Пациентки умирают не от кровотечений, не от преэклампсии, а от экстрагенитальных болезней, число которых — 2,02 на каждую рожающую женщину. Следом идут избыточная масса тела и ожирение, анемия (38%), гестационный сахарный диабет, увеличение частоты развития осложнений беременности. Круг замкнулся. Это совершенно новые женщины, которых мы не знали еще 30—40 лет назад.

Между тем общее у современниц с предыдущими поколениями есть. К сожалению, в основном эта общность негативна. Как и прежде, практически отсутствует репродуктивное и сексуальное просвещение. Ни врачи, ни педагоги не рассказывают подросткам даже основ безопасного межличностного и межполового взаимодействия. Как следствие, неснижаемая частота подростковых беременностей (и абортов!), пренебрежение к надежным методам контрацепции, отсутствие прегравидарной подготовки, прививаемые с детства вредные привычки и несформированные принципы здорового образа жизни, включая занятия спортом, правильное питание.

Секс — это интимный, но чрезвычайно важный аспект жизни человека, влияющий практически на все составляющие такого понятия, как «качество жизни». Объединенные данные (31% мужчин и 43% женщин) анонимного анкетирования [6] показали, что:

— 27—32% женщин в возрасте 18—59 лет отмечают отсутствие интереса к сексу;

— 22—28% страдают аноргазмией;

— 17—22% женщин секс не приносит удовольствия;

— 8—21% испытывают боль во время полового акта;

— частота сексуальных дисфункций в поздней менопаузе увеличивается в 2 раза по сравнению с ранней;

—^1/₃ женщин в постменопаузе отмечают снижение полового влечения.

До сих пор доля обращений пациенток к гинекологам по поводу сексуальных дисфункций мизерна: пациентки знают, что отечественных гинекологов сексологии не учат. Уже пора! Так же, как и пора принять тот факт, что сексуальная жизнь необходима в любом возрасте, а рождение внуков — не повод для ограничений.

Наблюдаемый рост продолжительности жизни ставит перед врачами новые задачи — обеспечить ее качество. А учитывая увеличение пенсионного возраста, еще и поддержание активного долголетия. И инструменты уже разработаны. Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — это шанс замедлить/исключить множество приводящих к ранней смерти заболеваний этой возрастной группы пациенток [12, 16]. До сих пор МГТ не получила в стране распространения больше, чем на 1% ввиду гормонофобии. Между тем у нас есть 10 лет после менопаузы (окно терапевтических возможностей), чтобы убедить пациентку ее начать.

Anti-aging²-стратегии не ограничены только МГТ. Они включают также модификацию образа жизни, поддержание физической и ментальной активности, методы психологической коррекции. Полноценная программа долголетия — это командная работа различных специалистов.

И, наконец, реальность последних 3 мес — коронавирусная инфекция. Знания о вирусе оказались неполны, последствия до конца неизвестны. Однако в пандемии есть и положительные моменты: буквально ворвались в нашу жизнь новые технологии коммуникаций и образования; пересмотрены ценности жизни; общество — единый организм; свобода — понятие относительное; внедрены новые принципы организации здравоохранения, а для научной мысли нет границ — ученые всего мира объединились для борьбы с COVID-19.

К чему мы пришли сейчас? Как минимум раз в неделю в научной литературе появляется статья о кишечном микробиоме. Микробиом тесно связан с эндокринным статусом любой девочки и женщины и служит регулятором жизни в полном смысле этого слова. Влагалищный биотоп — динамически изменяющаяся система в зависимости от фазы менструального цикла, наличия беременности и других факторов. Его нужно сохранять и помнить, что влияние микробиоты кишечника на микробиоту влагалища, мозговую деятельность, на возникновение депрессии, ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний доказано, и этот факт нельзя не учитывать — невозможно обеспечить нормальную работу организма без восстановления нормальной кишечной микробиоты.

В настоящее время мы стараемся уменьшить число исследований на наличие инфекции, оставив только актуальные — стреп-тест, pH-метрию, белки острой фазы воспаления, тесты на специфические инфекты. Основатель Кохрейновского содружества Арчи Кохрейн говорил: «Получив направление на анализ, подумайте, что вы сделаете в случае положительного ответа и в случае отрицательного. Если ответы сойдутся, анализ делать не надо». Это очень мудро, поскольку и в мире, и в стране полипрагмазия на основании ненужных, безосновательных анализов процветает.

В полной мере все изложенное можно отнести к бесплодному браку. Клинические рекомендации [17] и 572-й приказ [18] отвергают бессмысленные анализы «на все инфекции», абсурдное лечение несуществующих в МКБ болезней («гарднереллез», «микоплазмоз» и т.п.). Гинеколог не должен выявлять и «лечить» пациентку, у которой нет жалоб, и pH влагалищного содержимого — кислый. Врач должен выходить на принципиально новый уровень профессионализма: амбулаторная эндоскопия (гистероскопия), хирургия шейки матки (радиоволновая эксцизия) и главное — грамотное лечение гормонально обусловленных гинекологических болезней! Контролируемая овариальная стимуляция, выявление реальных причин бесплодия и лечение (не более года), своевременное направление на вспомогательные репродуктивные технологии — это дело врачей женской консультации.

Новый тип людей — «другие пациенты». В основе нового портрета — ряд уже трансформированных социальных и информационных связей:

— изменение отношений врача и пациента;

— отказ от патернализма;

— антенатальное консультирование;

— информированное согласие пациентки на все вмешательства;

— принятие решения пациенткой (беременной, ее семьей);

— доступность медицинской информации для пациенток;

— появление когорты медицинских экспертов и юристов;

— обязательность клинических рекомендаций (протоколов) для исполнения.

Существующая фармакологическая вакханалия позволяет не очень грамотным врачам иногда делать назначения без учета того, что сказано в главном фармакологическом документе — ГРЛС (Государственном Регистре лекарственных средств Российской Федерации). Если препарата там нет, назначить его можно только по заключению врачебной комиссии и с информированного согласия пациентки.

Внедрение положений, зафиксированных в клинических рекомендациях, как минимум, требует их наличия у врача (бесценный подарок клиницистам, всем без исключения акушерам-гинекологам страны от Междисциплинарной Ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) и Медиабюро StatusPraesens — специальное приложение для мобильного телефона SPNavigator, которое врач в любую минуту может открыть в своем телефоне и воспользоваться ВСЕМИ действующими документами в удобной, хорошо читаемой форме).

К сожалению, эволюция технологий принесла нам не только радости от замены гусиного пера на пишущую машинку и принтер, но и трагические изменения: с момента появления ультразвукового исследования (УЗИ) мир лишился огромной доли плодов женского пола (селективные аборты) — 23 млн женщин (460 тыс. в год). Материнская смертность составляет 300 тыс. в год — это несопоставимые потери, которые можно считать «побочным» эффектом потрясающей технологии УЗИ [19].

Пока мы не поймем, что современная девушка, женщина категорически отличается даже от сверстниц 20-летней давности, мы не сможем достичь большого эффекта в лечении гинекологических заболеваний. Ожирение, анемизирующий синдром, экстрагенитальные болезни — все влияет на статус репродуктивной системы.

Пути оздоровления женского организма меняются ежегодно, и познание этих инноваций необходимо специалистам репродуктивной медицины. При этом не стоит забывать и о зарекомендовавших себя ранее превентивных стратегиях, в частности, об огромном, но недоиспользуемом в полной мере потенциале просвещения подрастающего поколения по вопросам репродуктивного здоровья. Тем не менее наблюдаемый переход медицины патерналистской к медицине предохранительной вселяет надежду на улучшение здоровья российских женщин, повышение деторождения, увеличение продолжительности жизни и ее качества.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

---

¹ — англ. paternalism — отеческое попечение.

² — англ. aging — старение.