Введение

Урогенитальный кандидоз (УК), включающий кандидозный кольпит (КК) или кандидозный вульвовагинит (КВ), является одной из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. Его высокая социальная значимость обусловлена широкой распространенностью (по данным ВОЗ, кандидозный вульвовагинит занимает второе место среди всех вульвовагинальных инфекций), особенно среди женщин репродуктивного возраста. Одной из особенностей УК является склонность к рецидивирующему течению, что ухудшает качество жизни пациентов [1, 2]. Кандидоз мочеполовой системы встречается в 10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Около 75% женщин в течение своей жизни перенесли хотя бы один эпизод вульвовагинального кандидоза. У 10% заболевание приобретает рецидивирующий и длительный характер [3, 4].

Кандидозный кольпит рассматривается в группе инфекций, характеризующихся патологическими вагинальными выделениями. Особенностями данной инфекции являются высокая частота, длительное течение, частое рецидивирование процесса, возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза, высокая резистентность возбудителей к антимикотическим препаратам, трудности в применении терапии у беременных и новорожденных. КК занимает одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости и является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Частота КК за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30—45% в структуре инфекционных поражений влагалища и вульвы. При беременности заболеваемость возрастает примерно на 10—20% и является одной из причин развития осложнений. КК обнаруживают у 30% онкологических больных и у 64% больных с различными эндокринными нарушениями. Значительное учащение случаев КК обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов, таких как длительный (а иногда и бесконтрольный) прием антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов, лучевая терапия; нарушение обмена веществ и функции эндокринной системы (гипо- и диспротеинемия, гипергликемия, грубые длительные погрешности в питании, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, дисфункция щитовидной и половых желез, надпочечников и т.д.); гипо- и авитаминозы, нарушение витаминного баланса; дисбактериоз на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушений диеты; иммунодефициты, развившиеся на фоне инфекционного или гематологического заболевания, онкологического процесса, интоксикации и т.д. [5, 6].

Патогенез кандидозного кольпита

Дрожжеподобные грибы рода Candida широко распространены в природе. У людей они часто контаминируют кожные покровы и слизистые оболочки. Факторами риска, способствующими развитию кандидозного воспалительного процесса, являются гормональный дисбаланс, нарушения системного и местного иммунитета, изменения нормального микробиоценоза полостей вследствие нерационального применения антибактериальных препаратов и пр. Грибы рода Candida преимущественно колонизируют органы желудочно-кишечного тракта, в разных отделах которого в 50—60% наблюдений обнаруживаются несколько видов дрожжеподобных грибов. Кандиды обнаруживают в полости рта у 30% взрослых женщин. Считается, что орогенитальные половые контакты способствуют колонизации половых органов мужчин грибами рода Candida [7, 8].

При исследовании вагинального содержимого больных кандидозным вульвовагинитом наиболее часто обнаруживают вид Candida albicans (около 70—90%). Другие виды рода Candida — C. tropicalis, C. parapsilosis, C. kefir, C. krusei, C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. glabrata, C. lambica выделяются в 10—30% наблюдений. В последние годы C. glabrata описан как возбудитель нозокомиальных инфекций. Грибы C. glabrata, характеризующиеся отсутствием способности образовывать псевдомицелий, также могут быть комменсалами слизистых оболочек человека. Доля выделения C. glabrata среди других видов Candida spp. из полости рта, влагалища, кишечника и фекалий достигает 9% наблюдений. Кандидозная инфекция, ассоциированная с C. glabrata, имеет преимущественно эндогенный характер, однако возможно и экзогенное инфицирование из внешней среды: почва, вода, экскременты, некоторые пищевые продукты и др. [9].

Потенциально в развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки → колонизация грибами слизистой оболочки → инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов → проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем, однако при КК инфекционный процесс чаще затрагивает поверхностные слои эпителия влагалища. В силу существующего на этом уровне динамического равновесия между микроорганизмами (грибами), которые стремятся, но не могут проникнуть в более глубоко расположенные слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который пытается, но не способен полностью элиминировать возбудителя, инфекция может персистировать годами. А сдвиги этого равновесия могут привести либо к обострению заболевания, либо к ремиссии или выздоровлению.

Наибольший интерес в патогенезе представляют факторы, снижающие сопротивляемость макроорганизма. В большинстве случаев вагинального кандидоза, в том числе при его хроническом рецидивирующем течении, не удается выявить какое-либо состояние, однозначно предрасполагающее к инфекции. В связи с этим считается, что в патогенезе принимают участие многие факторы, находящиеся в сложном взаимодействии. К ним традиционно относят дисбаланс микрофлоры влагалища [10—12, 14].

Эффективность противогрибковых средств при лечении больных с КВ достигает 80—90%. Препаратами выбора, согласно многочисленным публикациям и международным клиническим рекомендациям, являются препараты группы имидазолов. Как при наружном (сертаконазол, кетоконазол), так и при пероральном приеме (флуконазол) эффективность имидазолов одинаково высока. Долгосрочное лечение флуконазолом может быть фактором риска формирования резистентных штаммов Candida. Обнаружение во влагалище штаммов Candida albicans при минимальной ингибирующей концентрации флуконазола, превышающей таковую до лечения, встречается достаточно часто. Таким образом, возникает проблема назначения альтернативных методов предотвращения рецидивов ВВК [15—17].

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК), как правило, вызван возбудителем Candida albicans, который чувствителен к имидазолам. Риск развития рецидивов ВВК возрастает при наличии предрасполагающих факторов (сахарный диабет, прием антибиотиков, нарушения менструального цикла). Нарушение микробиоценоза влагалища считают одним из основных предрасполагающих факторов при развитии рецидивирующего ВВК [16—20].

Состав влагалищной микрофлоры очень важен для восстановления вагинального здоровья. Основным компонентом нормальной вагинальной микрофлоры являются лактобациллы разных видов, их содержание в норме составляет до 10⁷—10⁹ КОЕ/мл. Лактобациллы вырабатывают молочную кислоту, подкисляя среду (норма pH — 3,8—4,4), а также ряд бактерицидных факторов, в том числе и перекись водорода, за счет которых подавляется рост патогенных микроорганизмов [21—23].

Данные о взаимодействиях лактобацилл и Candida albicans, представленные в научной литературе, противоречивы. Описаны случаи ВВК, при которых кандидная колонизация происходит на фоне преобладания не продуцирующих перекись штаммов лактобацилл, есть указания на то, что при кандидной вагинальной колонизации сохраняется нормальный «защитный» морфотип лактобацилл, а полная элиминация лактобацилл не приводит к росту кандидной колонизации. Врачебная практика также показывает, что в отличие от бактериального вагиноза большинство наблюдений вульвовагинального кандидоза не сопровождается заметным снижением числа лактобацилл [24, 25].

Тем не менее результаты доклинических и ряда сравнительных клинических исследований свидетельствуют о том, что отдельные штаммы лактобактерий, в том числе L. casei rhamnosus Doderleini, способны подавлять адгезию Candida albicans к вагинальному эпителию и/или пролиферацию Candida albicans. Обнадеживающие результаты клинических исследований эффективности препаратов L. casei rhamnosus Doderleini обусловлены особенностями механизма действия этого штамма. Помимо обладания высокими адгезивными свойствами L. casei rhamnosus Doderleini способны выделять бактерицидные факторы, подавляя при этом рост патогенной микрофлоры. Результаты, полученные в доклинических и в ходе интервенционных клинических исследований, свидетельствуют о том, что бактерии L. casei rhamnosus способны предотвращать возникновение рецидивов и могут применяться в качестве средства профилактики возникновения рецидивов вульвовагинального кандидоза [22, 23].

Клиническая картина кандидозного вульвовагинита

В настоящее время различают 3 основные клинические формы КВ:

1) кандидоносительство;

2) острая форма КВ;

3) хронический (рецидивирующий) КВ.

Кандидоносительство характеризуется отсутствием симптомов заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в содержимом влагалища в небольшом количестве (<10⁴ КОЕ/мл) обнаруживаются почкующиеся формы дрожжеподобных грибов рода Candida при отсутствии псевдомицелия. Бессимптомное носительство Candida отмечается у 15—20% небеременных женщин репродуктивного возраста. При бессимптомном носительстве большинство из дрожжеподобных грибов находятся в фазе бластоспоры. Клинические проявления заболевания связаны с переходом в гифальную фазу.

Острая форма КК характеризуется ярко выраженной клинической картиной: гиперемия, отек, обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей, высыпания в виде везикул на слизистых оболочках влагалища. При микробиологическом исследовании в содержимом влагалища дрожжеподобные грибы рода Candida присутствуют в высоком титре (>10⁴ КОЕ/мл). Длительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 мес.

Хронический КВ характеризуется длительностью заболевания более 2 мес. На коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофичности тканей.

После завершения курса лечения, несмотря на отрицательные результаты культурального исследования, эрадикация микроорганизма может быть неполной. Это может привести к возникновению рецидивов, при этом этиологическую роль в их развитии обычно играет тот же штамм. Рецидивирующий КВ определяется как 4 или более обострения заболевания, доказанных микологически, в течение 12 мес. Развивается примерно у 5% пациенток с КК. При этом у 50% женщин с рецидивирующим КВ симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 мес после успешного излечения острой формы.

Хроническое и рецидивирующее течение объясняется некоторыми авторами глубоким проникновением гриба в клетки многослойного эпителия и образованием фагосом, в которых морфологически неизмененные кандиды могут длительное время существовать и даже размножаться, будучи защищенными от действия лекарственных препаратов. По мнению ряда авторов, причиной рецидива КК может быть снижение чувствительности грибов Candida к противогрибковым препаратам. По мнению других авторов, причинами рецидивирующего КВ являются изменения в локальном и клеточном иммунитете на уровне слизистой оболочки влагалища. Меньшее значение имеет гуморальный и врожденный иммунитет. Т1- и Т2-опосредованные клеточные реакции коррелируют с резистентностью и предрасположенностью к кандидозу слизистых оболочек.

Реактивность Т1-типа с продукцией стимулирующих макрофагов и полиморфноядерных лимфоцитов, а также IgA слизистой оболочки являются доминирующими реакциями во влагалище. Они поддерживают бессимптомную колонизацию кандид. Реактивность Т2-типа с образованием интерлейкинов (ИЛ) 4—6, ИЛ-10, IgG, гистамина и простагландина Е₂ преобладает в тех случаях, когда эндогенные и экзогенные факторы приводят к увеличению числа микроорганизмов C. albicans. Этот ответ «выключает» защитные реакции Т1-типа и запускает реакции гиперчувствительности немедленного типа [9, 11]. Candida из фазы бластоспоры переходит в фазу гифы, и возникает инвазия эпителия. Определенное значение в развитии рецидивирующего КВ имеют факторы вирулентности Candida, среди которых выделяют чувствительность к антимикотикам, трансформацию бластоспор C. Albicans в гифы. Распространение кандидозного вульвовагинита, вызванного дрожжевыми грибами, отличными от C. albicans, привело к появлению термина «non-albicans кандидоз» (НАК). Некоторые исследователи склонны относить НАК к осложненному КВ, мотивируя это частой ассоциацией НАК с хроническим рецидивирующим течением заболевания, трудно излечиваемого традиционными антимикотическими препаратами. Отличная от C. Albicans этиология отмечается чаще у женщин старше 35 лет. Имеется ряд клинико-эпидемиологических и лабораторных характеристик, позволяющих клиницисту диагностировать НАК. Подобный диагноз можно предположить у больных с рецидивами КВ после неоднократного применения антимикотиков, у пациенток, предъявляющих жалобы на зуд при незначительных выделениях из половых путей, у пациенток с проявлениями бактериального вагиноза или при обнаружении сопутствующей инфекции, передаваемой половым путем, а также в случае отсутствия псевдомицелия грибов при микроскопии вагинального мазка.

Лечение кандидозного кольпита

Проблема резистентности к терапии. Одним из вопросов, важных для гинекологов, сталкивающихся с проблемой КВ, является причина резистентности к терапии. Среди известных видов Candida 20 патогенны для человека, среди которых 8 чаще выделяются от больных кандидозом, а 4 признаны главными возбудителями: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata. Основная причина, которая заставляет обращать внимание на этиологическую неоднородность кандидоза, — это устойчивость части видов к антимикотическим препаратам. Для понимания причин устойчивости к антимикотикам необходимо вспомнить о механизмах их действия. В большинстве случаев это фунгистатический эффект, благодаря которому антимикотики не убивают, а лишь останавливают размножение грибов, за счет чего колонии возбудителя со временем погибают. Данный фунгистатический, а не фунгицидный механизм и предопределяет возможность развития устойчивости. Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии, огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения пациенток с КВ не теряет своей актуальности. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, частое рецидивирование процесса, можно предположить, что, вероятнее всего, в основе лежит несовершенный подход к лечению больных с данным заболеванием.

Лечение пациенток с кандидозным микозом должно быть комплексным, основанным на принципах курсовой терапии больных и должно включать следующее:

1) воздействие на этиологический фактор;

2) устранение или ослабление выявленных патогенетических предпосылок;

3) увеличение естественной резистентности организма к воздействию факторов внешней и внутренней среды;

4) лечение при наличии возможных сопутствующих заболеваний, в частности эндокринных (СД, гиперкортицизм, гипофункция яичников), ахилии и др.;

5) проведение общеукрепляющей терапии.

Общая терапия больных с кандидозом включает следующее:

1) отмену (если позволяет состояние больной) принимаемых антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков или замену их другими;

2) соблюдение диеты (с исключением сладостей и ограничением углеводов), богатой витаминами и белками;

3) витаминотерапию, в первую очередь это витамины B₂, B₆, K₂, PP, C и др. [2, 13, 17].

Выбор антимикотика для лечения кандидозного кольпита. Для лечения УК необходимо использовать наиболее эффективные препараты адекватного спектра действия, при этом самой важной задачей является исключение возможных рецидивов острого УК. На современном фармацевтическом рынке появился препарат «Мульти-Гин ФлораФем», в состав которого входит активный компонент — сетчатый сополимер галактоарабинана и полиглюкуроновой кислоты и 2QR-комплекс — запатентованный комплекс биологически активных полисахаридов. Эти два важных компонента прекрасно себя зарекомендовали в лечении и профилактике бактериального вагиноза, в том числе и у беременных. Помимо этого, препарат содержит молочную кислоту, ксантановую камедь, фруктоолигосахариды, лактитол (лактитол моногидрат), гидроксилпропилметилцеллюлозу, гидроксид натрия, глицерин, левулиновую кислоту, анисовую кислоту для дополнительного эффекта в нормализации влагалищной микрофлоры.

«Мульти-Гин ФлораФем» представляет собой гель для интравагинального применения, эффективность которого обусловлена сочетанием следующих свойств: барьерной (антиадгезивной) активности 2QR-комплекса, пребиотической стимуляции при помощи фруктоолигосахаридов и лактитола, нормализации pH посредством молочной кислоты и гидроксида натрия. Гель предназначен для нормализации микрофлоры влагалища при ее нарушении и несбалансированности, связанных с менструациями, половой активностью, плаванием, приемом антибиотиков, проблемами со здоровьем; снимает зуд, раздражение, неприятный запах и выделения (в том числе вызванные вагинальным кандидозом); препятствует рецидивированию и распространению вагинальных дрожжевых микроорганизмов (из рода Candida) [26, 27].

Полисахариды 2QR-комплекса обладают уникальной способностью связываться с адгезинами на поверхности клеток патогенных микроорганизмов. Связывание полисахаридов 2QR-комплекса с молекулами микробных адгезинов блокирует способность микроорганизмов закрепляться на рецепторах эпителиальных тканей хозяина. Это эффективно предотвращает образование их колоний и развитие инфекции. В результате этого патогенные микроорганизмы не могут занять свою нишу, что способствует подавлению их роста. Такой механизм действия отличается от механизма действия антибиотиков, антисептиков или антимикотиков. 2QR-комплекс является безвредным для клеток и тканей человека, не оказывает влияния на полезную микрофлору и не вызывает какие-либо химические, метаболические и иммунологические реакции в тканях хозяина [28].

Заключение

Таким образом, лечение УК должно быть комплексным. С целью предотвращения повторных эпизодов УК необходимо избегать бесконтрольного употребления антибактериальных и гормональных препаратов, своевременно лечить пациенток с эндокринной патологией, фоновыми гинекологическими заболеваниями, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, не злоупотреблять частыми спринцеваниями; отказаться от тесного синтетического белья и регулярного использования гигиенических прокладок. В случае УК, резистентного к стандартной терапии, а также рецидивирующей формы УК рекомендована видовая идентификация Candida, определение чувствительности к антимикотическим препаратам, а также проведение патогенетического лечения, направленного на исключение факторов, предрасполагающих к поддержанию хронического течения заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.В. Тихомирова, В.Е. Балан

Сбор и обработка материала — Е.В. Тихомирова, В.В. Овчинникова

Статистическая обработка — В.В. Овчинникова

Написание текста — Е.В. Тихомирова, В.В. Овчинникова

Редактирование — В.Е. Балан

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.V. Tikhomirova, V.E. Balan

Data collection and processing — E.V. Tikhomirova, V.V. Ovchinnikova

Statistical processing of the data — V.V. Ovchinnikova

Text writing — E.V. Tikhomirova, V.V. Ovchinnikova

Editing — V.E. Balan

Authors declare lack of the conflicts of interests.