Введение
Акушерский травматизм (АТ), несущий в себе опасность серьезных проблем в будущем для здоровья и качества жизни женщины, является наиболее частым осложнением вагинальных родов. По данным отечественных и зарубежных авторов, частота разрывов промежности составляет от 6 до 25%, а количество эпизиотомии достигает 20—70% и не всегда поддается адекватной оценке. Большинству врачей и акушерок рассечение промежности в родах представляется как манипуляция, не имеющая угрожающих последствий для здоровья, что является причиной достаточно широкого ее применения. На современном этапе польза рутинного проведения эпизиотомии отвергнута, а «необходимая частота вмешательства» сохраняется на уровне 20—30% от всех родов [1, 2]. Основной причиной АТ, по мнению большинства исследователей, является механический фактор, в частности чрезмерное растяжение тканей родового канала, однако существует мнение, что причиной могут служить различные формы дисплазии соединительной ткани и связанные с ней морфогистохимические изменения структуры тканей, а также акушерские и соматические осложнения беременности (хронические воспалительные заболевания гениталий, преэклампсия, отеки), когда снижается способность тканей к растяжению и адаптации к предлежащей части плода [2]. Все это свидетельствует о сочетании факторов, способствующих развитию разрыва промежности [3, 4]. Целостность кожных покровов промежности далеко не всегда указывает на сохранность целостности мышечно-фасциальной толщи промежности. В настоящее время нет доказательной базы, свидетельствующей об эффективности какого-либо вида профилактики акушерского травматизма промежности. Между тем линейная хирургическая рана после эпизиотомии характеризуется высокой регенеративной способностью в сравнении с рваной раной в результате разрыва промежности. По мнению В.Е. Радзинского и соавт. [5], хирургическая профилактика акушерского разрыва промежности часто ничем не оправдана, что подтверждает актуальность данной проблемы и требует дифференцированного подхода к ее решению.
Цель исследования — изучение возможности профилактики акушерского разрыва промежности путем дифференцированного подхода к проведению эпизиотомии.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе перинатального центра ГУЗ «Краевая клиническая больница» Читы и ГБУЗ «Районная клиническая больница им. Г.Г. Куватова» Уфы в 2018—2019 гг. Проведен проспективный анализ 90 наблюдений родов через естественные родовые пути. Группы были распределены поровну: 1-я группа — 45 пациенток, роды которых осложнились разрывом промежности, 2-я группа — 45 пациенток без травмы промежности. Всем женщинам проведено общее и специальное акушерское обследование в соответствии с клиническими рекомендациями, утвержденными МЗ РФ [6, 7]. Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту, числу беременностей, соматической и гинекологической патологии. Перед проведением комплекса необходимых исследований получено информированное добровольное согласие пациенток. Работа выполнена в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной организации здравоохранения (2013 г.). Критериями исключения явились вагиниты, реконструктивные операции на наружных половых органах в анамнезе.
Оценку упругости тканей вульварного кольца проводили путем математического моделирования [8]. Упругость тканей определяли по способности ткани деформироваться (изменять свою форму/длину на непродолжительный промежуток времени) при приложении к ней силы. Зависимость напряжения и деформации упругого тела оценивали по закону Гука:
,
где: E — модуль упругости; σ — напряжение, вызываемое в образце действующей силой; ɛ — упругая деформация образца, вызванная напряжением [9].
Эластичность ткани определяли перинеоэластометром, представляющим собой медицинский инструмент с обратной числовой шкалой (см), позволяющий создавать напряжение (σ) путем разведения тканей вульварного кольца в поперечном направлении. Приложение силы в данной ситуации происходило в симметричных точках вульварного кольца, соответствующих середине расстояния от передней до задней спайки больших половых губ (рис. 1).
Рис. 1. Методика перинеоэластометрии.
Известно, что модуль упругости кожи человека в норме не превышает 6 кПа (при разрыве промежности I степени диагностируют только травму кожных покровов), а при патологических состояниях кожи данный модуль способен превышать 30 кПа и более [10]. Для оценки клинической эффективности устройства использовали силиконовую промежность (модуль упругости равен 5—12 кПа).
В результате исследования силиконовой модели определено расстояние между браншами перинеоэластометра, необходимое для расчета модуля упругости при условии стабильного напряжения тканей, расчет данного расстояния описывается уравнением линейной регрессии следующего вида: P=14—1,4×BP, где BP — расстояние от передней до задней спайки больших половых губ (см), P — расстояние между браншами перинеоэластометра с обратной числовой шкалой (см). Коэффициент корреляции (r) равен 0,998 (p=0,028240). Связь между исследуемыми признаками — прямая, теснота (сила) связи по шкале Чеддока — функциональная. Коэффициент детерминации r2 равен 0,996 (факторный признак BP определяет 99,6% дисперсии зависимого признака P). Таким образом, при условии стабильного напряжения тканей при воздействии перинеоэластометра модуль упругости будет прямо пропорционален отношению периметра при растяжении перинеоэластометром к исходному периметру вульварного кольца (ɛ).
Эхографическое исследование проводили с помощью портативного ультразвукового сканирующего устройства высокого класса MySono U6 Samsung Medison. Фетометрические параметры определяли трансабдоминальным доступом по общепринятой методике [11]. Для изучения размера угла лонной дуги всем пациенткам накануне родов проводили ультразвуковую пельвиометрию транслабиальным доступом [12]. Для этого использовали конвексный датчик с частотой преобразователя 3,5—5,0 МГц, располагающийся перпендикулярно поверхности лонного сочленения (рис. 2).
Рис. 2. Методика измерения угла лонной дуги с помощью ультразвуковой пельвиометрии.
Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics Version 25.0 (International Business Machines Corporation, США). Оценку нормальности распределения признаков выполняли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Полученные данные представлены в виде медианы и доверительного интервала. Оценка статистической значимости различий показателей проводилась за счет сравнения рассчитанного и критического значений критерия Манна—Уитни, критический уровень значимости (р) принимался меньшим 0,05. Для определения фактической степени параллелизма между двумя количественными рядами изучаемых признаков использовался коэффициент корреляции Спирмена (ρ). Исходя из полученного значения ρ, определены теснота связи по шкале Чеддока и ее направление (прямая или обратная). В последующем рассчитывали скорректированный коэффициент детерминации, показывающий долю объясняемой зависимости. Прогностическая модель построена путем дискриминантного анализа, так как он позволяет изучать различия по нескольким переменным одновременно. Для определения диагностической ценности прогностической модели использовали ROC-кривую с последующим определением площади под ней [13].
Результаты
Число первородящих женщин в 1-й группе составило 64,4% (29), во 2-й группе — 57,8% (p>0,05). В 1-й группе роды произошли в сроке гестации 39,71 нед (95% доверительный интервал — ДИ 39,48—39,94 нед), во 2-й группе — 38,78 нед (95% ДИ 38,48—39,07 нед; p<0,05). Средняя масса плода при рождении в 1-й группе составила 3505 г (95% ДИ 3056—4024 г), во 2-й группе — 3430 г (95% ДИ 2948—3835 г; p=0,051). Окружность головки плода в 1-й группе составила 34,8 см (95% ДИ 33,0—36,5 см), во 2-й группе — 34,6 см (95% ДИ 32,8—36,2 см; p=0,055). Угол лонной дуги в 1-й группе равнялся 106,4° (95% ДИ 103,3—108,5°), во 2-й группе — 112,1° (95% ДИ 107,2—116,8°; p=0,045). Расстояние от передней до задней спайки больших половых губ в 1-й группе накануне родов составило 7,8 см (95% ДИ 7,2—8,3 см), во 2-й группе — 8,2 см (95% ДИ 7,7—8,6 см; p=0,049). Коэффициент упругой деформации промежности у женщин 1-й группы достоверно не отличался от показателей 2-й группы: 1,225 (95% ДИ 1,215—1,236) и 1,233 (95% ДИ 1,218—1,247) соответственно (p=0,054). Второй период родов осложнился разрывами промежности I степени у 95,5% (43), разрывами промежности II степени — у 4,5% (2) родильниц 1-й группы.
Для определения фактической степени параллелизма между проведенными измерениями и развитием акушерского разрыва промежности использовался коэффициент корреляции Спирмена (табл. 1).
Таблица 1. Фактическая степень параллелизма между проведенными измерениями и фактом развития акушерского разрыва промежности
| Проведенные измерения | Коэффициент корреляции Спирмена | Сила связи по шкале Чеддока | Направление связи |
| Масса плода | 0,371 | Умеренная | Прямая |
| Окружность головки плода | 0,371 | Умеренная | Прямая |
| Срок гестации | 0,525 | Умеренная | Прямая |
| Угол лонной дуги | –0,486 | Умеренная | Обратная |
| Расстояние от передней до задней спайки больших половых губ | –0,143 | Слабая | Обратная |
| Коэффициент упругой деформации | –0,144 | Слабая | Обратная |
Таким образом, судить о вероятности акушерской травмы промежности по значению одного из значимых параметров не представляется возможным. Между тем, судя по дихотомическому направлению связи между исследуемыми признаками, перспективным представляется использование дискриминантного анализа. Однако, учитывая прямую корреляцию между массой тела и окружностью головки плода и их фактическое соответствие, введение обоих параметров в математическую модель считается нецелесообразным.
Путем дискриминантного анализа определен коэффициент вероятности разрыва промежности:
,
где СГ — срок гестации (недели), ОГ — окружность головки плода на уровне зрительных бугров (сантиметры), УЛД — угол лонной дуги (градусы), ВР — расстояние от передней до задней спайки больших половых губ (сантиметры), ɛ — коэффициент упругой деформации вульварного кольца. При значении коэффициента T более 1 прогнозируют разрыв промежности в родах. Полученную модель следует считать приемлемой для оценки вероятности разрыва промежности, так как коэффициент детерминации превышает 50%, а коэффициент множественной корреляции — 70% (табл. 2).
Таблица 2. Сводка для полученной модели
| Модель | R | R2 | Скорректированный R2 | Стандартная ошибка оценки |
|
| 0,718 | 0,515 | 0,510 | 0,352 |
Чувствительность разработанной прогностической модели составляет 0,711, специфичность — 1,0, площадь под ROC-кривой — 0,844 (95% ДИ 0,758—0,931), стандартная ошибка — 0,044 (рис. 3).
Рис. 3. Площадь под ROC-кривой.
Несмотря на гипотетически функциональную связь между совокупностью исследуемых показателей и фактом разрыва промежности в родах, полученная модель позволяет прогнозировать только 71% истинно положительных решений. Можно предполагать, что на такой результат прогноза влияют индивидуальные особенности роженицы и принимающего роды медицинского персонала.
Заключение
Таким образом, в развитии акушерского разрыва промежности значимую роль играют окружность головки плода и периметр растяжения вульварного кольца, что в совокупности со значением угла лонной дуги, срока гестации и коэффициента упругой деформации вульварного кольца может служить критерием для выполнения эпизиотомии с целью профилактики акушерского разрыва промежности.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.А. Мудров
Сбор и обработка материала — В.А. Мудров, А.М. Зиганшин
Статистическая обработка — В.А. Мудров
Написание текста — А.М. Зиганшин
Редактирование — А.М. Зиганшин
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of study — V.A. Mudrov
Data collection and processing — V.A. Mudrov, A.M. Ziganshin
Statistical processing of the data — V.A. Mudrov
Text writing — A.M. Ziganshin
Editing — A.M. Ziganshin
Authors declare lack of the conflicts of interests.