Введение

В последние годы большое внимание уделяется изучению гиперкоагуляционного синдрома у беременных. С нарушением в свертывающей системе крови связаны многие осложнения беременности, такие как привычное невынашивание беременности, угрожающий выкидыш, неразвивающаяся беременность, формирование ретрохориальных и ретроамниальных гематом, задержка роста плода (ЗРП), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) и преэклампсия [1].

В последние годы в отдельную группу причин репродуктивных потерь выделены нарушения в системе свертывания крови — наследственные и приобретенные дефекты гемостаза [2].

Для физиологического течения беременности характерна активация коагуляционного потенциала крови в течение всей беременности: стимуляция эндотелиальных клеток, статистически значимая динамика повышения концентрации фактора Виллебранда в плазме крови и снижение активности фермента ADAMTS-13, динамическое статистически значимое повышение уровня фибриногена, динамическое увеличение уровня тканевого фактора (ТФ) в плазме крови, изменения в системе протеина С, связанные со снижением уровня свободного протеина S или вторичной резистентностью V фактора к активированному протеину C (АПС-резистентностью), статистически значимая динамика снижения активности фактора XIII (фибринстабилизирующего), динамическое нарастание уровня D-димера при увеличении срока беременности [3—7].

Одновременно снижается активность системы фибринолиза и физиологических антикоагулянтов: повышается активность ингибитора активатора плазминогена с одновременным повышением уровня активаторов плазминогена — t-PA, u-PA, FXII.

Патологическое изменение этих параметров обусловлено, как правило, генетическими причинами или антифосфолипидным синдромом (АФС) [8—11].

Клинический протокол «Исследование системы гемостаза во время беременности и после родов» [12] в настоящее время рекомендует расширенное исследование системы гемостаза в следующих случаях: подозрение на венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) любой локализации; осложнения беременности (преэклампсия, ЗРП, плацентарная недостаточность, отслойка плаценты, антенатальная гибель плода); подозрение на ДВС-синдром или его клинические проявления; тяжелая соматическая патология (онкологические, ревматологические и гематологические заболевания, трансплантированная почка, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.) Показаниями к обследованию для выявления приобретенных тромбофилий являются следующие: ВТЭО в анамнезе, привычное невынашивание, внутриутробная гибель плода, тяжелая преэклампсия в анамнезе (родоразрешение до 34 нед), тяжелая ЗРП или плацентарная недостаточность [12].

С клинической точки зрения, необходимо помнить, что патологические изменения системы гемостаза могут предшествовать клинической реализации осложнений гестации [13]. Мутации генов тромбофилии и развивающиеся вследствие этого гиперкоагуляционные нарушения препятствуют полноценной инвазии трофобласта, способствуя дефектам плацентации [14].

На фоне тромбофилии происходят изменения и в сформированной плаценте: нестойкость баланса гемостаза в системе мать—плацента возникает в течение осложненной беременности, когда под влиянием ряда факторов появляются многочисленные повреждения эпителиального покрова ворсин плаценты, приводящие к нарушению щеточной каймы, оголению базального слоя и даже стромы ворсин и высвобождению дополнительных плацентарных коагулирующих агентов. Последнее сопровождается активацией внешней системы свертывания, а в дальнейшем запускает внутренний путь коагуляции материнской крови в межворсинчатом пространстве [15].

Дополнительным фактором, поддерживающим и усугубляющим сниженную перфузию плаценты, является тромбирование маточно-плацентарных сосудов вплоть до полного блока микроциркуляции, когда возможны и ПОНРП, и антенатальная гибель плода [16].

Морфологические исследования последа при тромбофилии у матери выявили многочисленные структурные изменения, связанные с гиперкоагуляцией: в интервиллезном пространстве — очаги отложения фибриноида с замуровыванием ворсин, псевдоинфаркты, тромбы, кровоизлияния в децидуальной базальной пластине; увеличение объемной плотности межворсинчатого фибриноида; уменьшение объемной плотности терминальных ворсин; уменьшение объемной плотности базальной пластины в 1,4—1,2 раза, что может способствовать развитию преждевременной отслойки плаценты [17, 18].

Логично предполагать, что эти патологические процессы будут отражаться в структурных особенностях плаценты при эхографии.

Один из частых ультразвуковых симптомов при структурных изменениях плаценты — расширение межворсинчатых пространств (МВП). При ультразвуковом исследовании выявляются множественные гипоэхогенные включения в плаценте различной локализации, неправильной формы, с ламинарным током крови в них. По мнению G. Burton и соавт. [19], этот признак может быть проявлением патологии свертывающей системы крови и плацентарной недостаточности.

Возможности ультразвуковой оценки плаценты ограничены. В разные годы предпринимались попытки при помощи структуры плаценты уточнять степень зрелости плода, выявлять течение внутриутробной инфекции [20].

Цель исследования — изучение характера акушерской патологии при наличии структурных особенностей плаценты в виде расширения межворсинчатых пространств, выявленных при УЗИ.

Материал и методы

Ретроспективный анализ проведен за 2015—2018 гг. В ходе УЗИ у 3369 пациенток во II и III триместрах беременности структурные изменения плаценты в виде расширения МВП различного размера обнаружены в 325 (9,6%) наблюдениях. На начальном этапе исследования проведен ретроспективный анализ историй родов 80 пациенток с известным анамнезом, консультированных и обследованных в условиях Московского областного НИИ акушерства и гинекологии. Единственным критерием включения в исследование служили структурные изменения плаценты в виде расширения МВП. За расширение МВП принимали выявление в структуре плаценты гипоэхогенных неоднородных зон неправильной или условно треугольной формы с нечеткими контурами, расположенных произвольно или между котиледонами плаценты, в ряде случаев с обнаруживаемым током крови в пространствах. Округлые анэхогенные зоны в центре котиледонов не рассматривались как расширения МВП. Ретрохориальные и ретроамниальные гематомы рассматривались как осложнения беременности. Условно расширения МВП подразделяли на единичные (1—3 в срезе плаценты) и множественные (более 3). По размерам расширения МВП разделили на незначительные (максимальный размер менее 20 мм), значительные (более 20 мм и менее ¹/₃ плаценты) и массивные (общий размер участков расширения МВП превышал ¹/₃ от площади сечения плаценты).

УЗИ плаценты проведены на аппарате Samsung WS 80A или Voluson E 10 при помощи конвексного датчика.

Оценку параметров свертывающей системы крови проводили с помощью стандартных коагулологических тестов: определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового времени (ПВ), тромбинового времени (ТВ), антитромбина III (АT III), фибриногена (ФГ) на автоматическом коагулометре Sysmex СS-2000i.

Для оценки патогенетической роли тромбофилий пациенткам проводилось молекулярно-генетическое типирование по следующим полиморфизмам: F5 169 G>A, F2:20210 G>A, MTHFR:677C>T, PAI1 SERPINE1 PAI-1): -675 5G>4G. Для выделения ДНК из цельной крови использовались пробирки Sarstedt с калий ЭДТА в соотношении 1,2—2 мг ЭДТА на 1 мл крови, а также наборы Diatom^TM DNA Prep 200. Постановка осуществлялась наборами фирмы «ДНК-Технология» в режиме реального времени (Real-Time) амплификатором ДТ Prime 5 фирмы «ДНК-Технология».

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью программ Statistica 13.3 и Microsoft Excel 2007. Достоверность различий данных групп оценивали по критерию Стьюдента. Результаты представлены как среднее±стандартное отклонение (M±∑∆). Критическое значение уровня значимости принимали равным 5% (p=0,05).

Для оценки точности УЗИ при наличии гиперкоагуляции у беременной производился расчет чувствительности метода для каждой группы выявленных изменений.

Чувствительность, прогностическая ценность положительного результата (PPV), прогностическая ценность отрицательного результата (NPV) и точность были рассчитаны при условии, что результаты УЗИ были подтверждены лабораторными методами.

Расчет специфичности такого метода диагностики произвести не представляется возможным, поскольку скрининговые исследования на гиперкоагуляцию и полиморфизм генов тромбофилии нецелесообразны и не проводятся, поэтому рассчитать количество пациенток в популяции, имеющих тромбофилию без клинических проявлений, не представляется возможным.

Результаты и обсуждение

Клиническую группу составили 80 беременных в возрасте от 20 до 45 лет, средний возраст 32,6 года. В дальнейшем группа была разделена на 3 подгруппы (1А, 1В, 1С) в зависимости от степени структурных изменений плаценты.

Течение данной беременности осложнилось обострением ВПГ- и ЦМВ-инфекции у 6 (7,5%) пациенток. У обследованных беременных наблюдались следующие экстрагенитальные заболевания: сахарный диабет (СД) — у 18 (22,5%), среди них СД 1-го типа — у 7 (8,75%), манифестный СД — у 1 (1,25%), гестационный сахарный диабет (ГСД) — у 11 (13,75%) беременных; бронхиальная астма — у 1 (1,25%) пациентки, тромбоз периферических вен во время беременности — у 3 (3,75%) пациенток, кардио-склероз — у 1 (1,25%), хроническая болезнь почек — у 5 (6,25%), хронический гепатит — у 2 (2,5%).

Среди 80 пациенток у 39 беременность была первой, у 41 в анамнезе имелись беременности и роды. Отягощенный акушерский анамнез выявлен у 22 беременных, что составило 27,5% от общего числа пациенток и 58,5% от повторнобеременных.

Осложнения течения данной беременности, зафиксированные на момент обследования, были следующими: отслойка плаценты выявлена в 2 (2,5%) наблюдениях, экстрахориальная плацентация — в 1 (1,25%), признаки преждевременного старения плаценты — в 2 (2,5%), синдром задержки роста плода (СЗРП) I степени — в 5 (6,25%), СЗРП II степени — в 2 (2,5%), СЗРП III степени — в 4 (5%), антенатальная гибель плода зафиксирована в 1 (1,25%), критические показатели плодового кровотока — в 4 (5%) наблюдениях, проявления массивного субхориального тромбоза — в 2 (2,5%), диабетическая фетопатия обнаружена у 2 (2,5%) плодов.

Анализ экстрагенитальной патологии и осложнений беременности проведен в зависимости от степени структурных изменений плаценты (рис. 1, 2).

В подгруппу 1А вошли 25 беременных с единичными расширениями МВП размером менее 20 мм (рис. 3). Среди соматической патологии, фигурирующей в клиническом диагнозе, встречались ГСД — 3 (12%) наблюдения, хронический гепатит — у 2 (8%) пациенток, бронхиальная астма — у 1 (4%), ВПГ- и ЦМВ-инфекция — у 4 (16%), кондиломатоз — у 4 (16%). Невынашивание отмечено в анамнезе у 3 беременных, СЗРП I степени — у 2, СЗРП III степени — в 1 наблюдении при обострении ВПГ- и ЦМВ-инфекции в данную беременность. Перинатальных потерь не было.

Мутация генов тромбофилии выявлена в 44% исследований, PAI I — в 7 (28%) наблюдениях, сочетанные маркеры тромбофилии — в 4 (16%) наблюдениях. Гиперкоагуляция подтверждена при проведении лабораторных исследований. Чувствительность признака составила 28%, точность диагностики — 28%.

В подгруппу 1В были отнесены 26 пациенток со значительными структурными изменениями (рис. 4) в плаценте (расширение МВП более 20 мм и менее ⅓ плаценты).

В этой подгруппе (см. рис. 1) среди экстрагенитальной патологии выявлены СД в 11 (42,3%) наблюдениях, обострение ВПГ-инфекции — у 1 (3,8%) пациентки.

У 6 пациенток в группе 1В беременность была повторной. Все имели осложнения предыдущей беременности: отслойку плаценты и экстренное кесарево сечение (2), преждевременные оперативные роды в 36 нед по поводу тяжелой преэклампсии (1), антенатальную гибель плода (1), невынашивание беременности (2), т.е. в половине наблюдений в этой подгруппе предыдущая беременность закончилась фатальными осложнениями. Во время данной беременности у 1 пациентки произошла отслойка плаценты, у 1 выявлен СЗРП III степени, и в 2 наблюдениях обнаружены критические показатели плодового кровотока в начале III триместра, что потребовало экстренного досрочного родоразрешения.

Среди 26 пациенток не обследованы на генетические маркеры тромбофилии 11 (42,3%), в 2 (7,7%) наблюдениях носительство генов тромбофилии не подтверждено, в 11 (42,3%) наблюдениях выявлена сочетанная тромбофилия, в 2 (7,7%) наблюдениях — PAI I. Чувствительность признака составила 87%, доля ложноположительных диагнозов —13%.

Подгруппу 1С составили 29 беременных с массивными расширениями МВП, т.е. общая площадь структурных изменений плаценты превышала ⅓ от максимального сечения (рис. 5).

Среди них у 18 пациенток беременность была первой, у 11 — повторной. У отдельных пациенток беременность была отягощена хроническими соматическими заболеваниями (см. рис. 1): СД 1-го типа — у 5 (17,2%) беременных, ГСД — у 1 (3,4%) беременной, хроническая болезнь почек — в 4 (13,7%) наблюдениях.

Отягощенный акушерский анамнез среди повторнобеременных отмечен в 8 наблюдениях: антенатальная гибель плода произошла в 1 наблюдении, интранатальная гибель — у 1 пациентки, невынашивание беременности — прерывание в I триместре — 3 наблюдения, отслойка плаценты в конце II—начале III триместра — 3 наблюдения, т.е. в 72,7% исход предыдущей беременности был неблагоприятный.

Данная беременность протекала с осложнениями: активация ВПГ-инфекции — в 1 наблюдении, СЗРП I степени — в 1 наблюдении, СЗРП II степени — у 2 пациенток, СЗРП III степени — у 3, выявлены критические показатели плодового кровотока при первом обращении — у 2 беременных, антенатальная гибель плода — у 1, массивный субхориальный тромбоз — у 1, диабетическая фетопатия — у 2 пациенток. Таким образом, в 29,1% наблюдений при первом посещении выявлены некомпенсированные тяжелые осложнения во время данной беременности, препятствующие рождению доношенного здорового новорожденного.

Из группы 1С 9 беременных не были обследованы на полиморфизм генов гемостаза. Среди обследованных не выявлено мутаций у 2 (10%) беременных, выявлены мутации у 18 (90%) беременных, среди них мутация Leiden — в 1 (0,5%) наблюдении, сочетанные — в 17 (89,5%) наблюдениях. Чувствительность признака составила 90%, доля ложноположительных предположений — 10%.

При анализе выявляемых мутаций генов гемостаза обнаружена положительная корреляция между структурными изменениями плаценты в виде расширения МВП и наличием мутаций (0,63) и очень слабая положительная корреляция между изменениями в плаценте и формой мутации (коэффициент корреляции 0,18).

Заключение

Таким образом, установленные результаты ретроспективного анализа структурных изменений плаценты в виде расширения МВП позволили сделать следующее заключение.

Единичные расширения МВП размером не более 20 мм не могут служить специфическим маркером каких-либо гестационных осложнений, поскольку встречались при хроническом течении или обострении инфекционных процессов и при гиперкоагуляционных состояниях без статистически значимых различий. В группе беременных с единичными расширениями МВП, независимо от генеза изменений, не отмечалось перинатальных потерь во II—III триместрах беременности.

Статистически значимых различий в характере патологии, выявляемой при значительных и массивных расширениях МВП плаценты, не обнаружено. Акушерский анамнез, осложнения течения беременности у этих подгрупп пациенток в большом проценте случаев приводят к неблагоприятным перинатальным исходам.

При анализе выявляемых мутаций генов гемостаза в обследованных подгруппах пациенток обнаружена положительная корреляция между структурными изменениями в плаценте — расширением межворсинчатых пространств — и наличием мутации генов гемостаза (коэффициент 0,63), что диктует необходимость дополнительного обследования беременных с характерными структурными изменениями плаценты на полиморфизм генов тромбофилии и гиперкоагуляцию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А. Чечнева, Т.С. Будыкина;

Сбор и обработка материала — Н.В. Бирюкова, С.М. Захаров, З.В. Торшина, В.В. Овчинникова;

Статистическая обработка — С.М. Захаров;

Написание текста — М.А. Чечнева, Т.С. Будыкина, С.М. Захаров;

Редактирование — М.А. Чечнева, Т.С. Будыкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept and design of the study — M.A. Chechneva T.S. Budykina;

Data collection and processing — N.V. Biryukova, S.M. Zakharov, Z.V. Torshina, V.V. Ovchinnikova;

Statistical processing of the data — S.M. Zakharov;

Text writing — M.A. Chechneva, T.S. Budykina, S.M. Zakharov;

Editing — M.A. Chechneva, T.S. Budykina.

Authors declare lack of the conflicts of interests.