Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бурова Н.А.

Волгоградский государственный медицинский университет

Аболонина О.В.

Лечебно-диагностическая клиника «ВитаНова», Волгоград, Россия

Шумакова Н.И.

ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1», Волгоград, Россия

Жаркин Н.А.

Волгоградский государственный медицинский университет

Отдаленные результаты применения комплексной восстановительной физиотерапии в лечении воспалений женских половых органов

Авторы:

Бурова Н.А., Аболонина О.В., Шумакова Н.И., Жаркин Н.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6): 51‑57

Просмотров: 405

Загрузок: 6

Как цитировать:

Бурова Н.А., Аболонина О.В., Шумакова Н.И., Жаркин Н.А. Отдаленные результаты применения комплексной восстановительной физиотерапии в лечении воспалений женских половых органов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):51‑57.
Burova NA, Abolonina OV, Shumakova NI, Zharkin NA. Long-term outcomes of the use of complex restorative physiotherapy in treating inflammations of female genital organs. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(6):51‑57. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191906151

?>

Введение

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) продолжают оставаться лидирующей патологией половых органов среди женщин репродуктивного возраста [1—3]. Высокая частота (до 50%) распространения сопровождается нарушением не только детородной и менструальной функций, но и снижением качества жизни в связи с изменением психовегетативных реакций и наличием болевого синдрома [4—7].

Изменения микроциркуляции и перфузии тканей в воспалительном очаге способствуют спайкообразованию, которое, нарушая архитектонику малого таза, усугубляет болевой синдром, приводит к нарушению локального иммунитета, что обусловливает в дальнейшем развитие невынашивания беременности или бесплодия [8—12].

Основу лечения острого эпизода ВЗОМТ составляет комплексная эмпирическая антибактериальная, противовоспалительная инфузионная терапия, которая сопровождается высокой медикаментозной нагрузкой. Для ее снижения возможно использование в консервативном лечении ВЗОМТ физических факторов воздействия [13—15]. Однако традиционно технологии восстановительной медицины в основном используются на этапе отсроченной реабилитации, на фоне стойкого психовегетативного дисбаланса и сформированного спаечного процесса [16, 17]. Это не позволяет предотвратить хронизацию воспалительного процесса и способствует рецидивирующему течению воспалений. Формирующийся срыв адаптационно-компенсаторных механизмов препятствует в дальнейшем нормальной имплантации и приводит к репродуктивным потерям [18, 19].

Цель исследования — оценка исходов лечения пациенток с острыми воспалительными процессами в органах малого таза при использовании общепринятого и усовершенствованного комплекса с ранним применением лазеромагнитного влагалищного воздействия, цветоритмотерапии и ультразвуковой кавитации​*​ полости матки.

Материал и методы

Обследованы и пролечены 62 пациентки, разделенные на две группы: основную — 37 пациенток и группу сравнения — 25 обследованных. Критерии включения в исследование: репродуктивный период, острый эпизод неосложненных ВЗОМТ, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: возраст моложе 18 и старше 44 лет, наличие тубоовариального абсцесса, пельвиоперитонита, тяжелая экстрагенитальная патология, доброкачественные и злокачественные опухоли любой локализации, эндометриоз. Исследование носило проспективный характер и выполнено с разрешения регионального исследовательского этического комитета Волгоградской области (протокол № 211−2015 от 17.03.15).

Уровень боли оценивали с помощью миллиметровой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), функциональное состояние ЦНС анализировали путем определения личностной и реактивной (ситуационной) тревожности — психоэмоциональный профиль личности (ПЭПЛ) по тесту Ч. Спилбергера — Ю.Л. Ханина (1976). Оценка боли и ПЭПЛ проводилась до лечения, после стационарного и амбулаторного этапов лечения.

Всем больным при поступлении в стационар проводили исследование содержимого цервикального канала и полости матки на бактериологический профиль, ПЦР-диагностику (диагностика с помощью полимеразной цепной реакции — ПЦР) хламидиоза, микоплазмоза, гонореи, вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкологического риска, вируса простого герпеса (ВПГ). Выполнялось УЗИ органов малого таза с определением индекса резистентности (IR), пульсационного индекса (PI), систолодиастолического отношения (SD).

С момента госпитализации начинали комплексную инфузионную, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию (приказ Минздрава России № 572н) [20]. В основной группе со 2-х суток начала медикаментозной терапии применяли сочетанное воздействие влагалищной лазеромагнитопунктуры и цветоритмотерапии. Осуществляли лазерное синфазное непрерывное воздействие с суммарной мощностью 7 мВт и магнитной индукцией 15 мТл влагалищным датчиком и цветоимпульсное воздействие на зрительный анализатор в непрерывном режиме зеленым светом с помощью аппарата КАП-ЭЛМ-01 Андрогин. Сеансы проводились ежедневно по 10 мин в течение 10 дней [21].

После выписки из стационара на 5—7-й день очередного менструального цикла амбулаторно ежедневно проводилась ультразвуковая кавитация полости матки аппаратом Фотек АК-101 (РФ) в количестве 5 процедур. В качестве кавитирующего раствора использовался бовгиалуронидазы азоксимер 3000 МЕ в 100 мл 0,9% раствора NaCl (в 1-й и 5-й день). На 2, 3 и 4-й дни в случае бактериальной контаминации кавитировался раствор дезоксиринонуклеата натрия 5 мл в 100 мл 0,9% раствора NaCl. При значимой количественной нагрузке при ВПЧ- и /или герпес-вирусной контаминации осуществлялась кавитация аргинил-α-аспартиллизилвалилтирозиларгинином 50 мкг в 100 мл 0,9% раствора NaCl. Частота ультразвуковых колебаний — 25 кГц, уровень ультразвуковых колебаний — 50—70 единиц, объем инфузии — 200—300 мл. Длительность процедуры — 3—4 мин.

На 7—10-й день последующего менструального цикла проводили УЗИ органов малого таза с допплерометрией, пайпель-биопсию эндометрия с морфологическим, микробиологическим и иммуногистохимическим исследованием. Оценивали уровни Т-лимфоцитов (CD3), плазмоцитов (CD138), NK-клеток (CD56) и концентрации лейкемия-ингибирующего фактора (LIF).

Статистическая обработка выполнялась программным пакетом EXCEL 10.0. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Для анализа нормально распределенных показателей использовались методы вариационной статистики с расчетом средних арифметических величин, стандартных отклонений, границ 95% доверительного интервала. Критерий t Стьюдента применяли для сравнения средних значений; значения считали достоверными при различии между сравниваемыми рядами при уровне достоверной вероятности 95% (р<0,05).

Результаты

Все пациентки до начала лечения имели сходные клинические характеристики по уровню боли, изменению ПЭПЛ, микробному пейзажу, частоте эхографических признаков и особенностям кровотока при остром воспалительном процессе в половых органах. Жалобы на сильные боли в нижних отделах живота и крестце предъявляли 100% обследованных. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в среднем составляла 74,7±7,2 мм, что сопровождалось высокими уровнями личностной (56,8±0,76 балла) и реактивной (62,4±0,78 балла) тревожности (р<0,05).

В микробиоте цервикального канала в 96,3% наблюдений определялись Enterobacteriaceae (E. coli), энтерококки и анаэробная (Staphylococcus spp.) микрофлора в концентрации 106 КОЕ/мл с уменьшением концентрации лактобацилл до 102 КОЕ/мл в 1,3% и их отсутствием в 98,7% наблюдений (р<0,001). Гонококковая или хламидийная инфекция не была обнаружена ни в одном случае, наличие ВПЧ в концентрации более 103–7 отмечалось у 38,2% обследованных, а ВПГ обнаружен у 27,9% пациенток. УЗИ органов малого таза подтвердило наличие сальпингоофорита у 27 (43,5%) и эндометрита у 62 (100%) пациенток. Изменения гемодинамики в маточной артерии (Ма) характеризовались повышением PI — 12,3±1,8, IR — 9,21±2,1 и снижением SD-отношения до 4,2±2,3. В яичниковой артерии (Яа) PI составил 12,5±2,88; IR — 8,5±3,15, а SD — 2,5±1,2 (р<0,01).

После стационарного этапа лечения в основной группе выраженность болевого синдрома уменьшилась в 2,5 раза — с 74,3±9,22 до 29,6±3,21 мм (p<0,05), что сопровождалось уменьшением личностной тревожности в 1,8 раза (34,2±0,89 балла) и реактивной тревожности в 2,2 раза (29,01±1,3 балла; p<0,05). В группе сравнения интенсивность боли снизилась незначительно — с 75,1±7,26 до 60,7±6,23 мм (p>0,05), а личностная и реактивная тревожность сохранялась высокой у 84,6% обследованных (48,4±0,68 и 56,3±0,82 балла соответственно) (p<0,001).

Данные УЗИ органов малого таза выявили достоверно лучшую динамику показателей в основной группе. Так, утолщение стенок матки отмечалось у 9 (24,3%) против 19 (76%) в группе сравнения; отек, неоднородные включения в эндометрии и расширение полости матки — у 3 (8,1%) против 9 (36%) в группе сравнения; увеличение размеров яичника — у 1 (2,7%) против 7 (28%) в группе сравнения (p<0,05). Положительные эхографические изменения подтверждались данными допплерометрии в виде снижения PI в Ма в 2,2 раза в основной группе против снижения в 1,6 раза в группе сравнения; уменьшения значения PI в Яа в 2,3 раза против такового в 1,4 раза соответственно (p<0,05). IR в Ма пациенток основной группы снизился в 2,8 раза против 1,7 раза в группе сравнения, а в Яа он снизился в 2,6 раза против 1,9 раза в группе сравнения (p<0,05). Это сопровождалось повышением SD в Ма в основной группе в 2,1 раза против 1,7 раза в группе сравнения, показатель систолодиастолического отношения увеличился в Яа в 1,8 раза против 1,3 раза в группе сравнения (р<0,05).

Через 2 нед после окончания медикаментозной терапии контроль микробиоты цервикального канала и полости матки пациенток основной группы выявил рост Enterobacteriaceae (E. coli) в концентрации 102 КОЕ/мл в 10 (27,03%) наблюдениях, Staphylococcus spp. в концентрации 104—5 КОЕ/мл у 23 (62,3%) пациенток, лактобацилл — 104 КОЕ/мл у 29 (78,4%) больных (р<0,001). У пациенток группы сравнения отмечалась более значимая контаминация высеянных микроорганизмов, так, рост E. coli в концентрации 103—4 КОЕ/мл наблюдался у 9 (36%) больных, рост Staphylococcus spp. в концентрации 104—5 КОЕ/мл — у 17 (68%), лактобацилл в концентрации 104 КОЕ/мл — у 14 (56%). Сочетание бактериальной флоры с ВПЧ в концентрации более 103—7 и ВПГ сохранялось соответственно у 24,2 и 19,4% обследованных пациенток.

К концу амбулаторного этапа лечения боли были полностью купированы у 98,2% пациенток основной группы, интенсивность болевого синдрома по ВАШ в среднем составила 2,1±0,23 мм. В группе сравнения болевой синдром был купирован у 63,8% пациенток, средняя интенсивность боли снизилась до 18,7±6,27 мм, что в 3,3 раза меньше, чем до начала лечения (p<0,05), но в 8,9 раза выше, чем в основной группе (p<0,01). Личностная и реактивная тревожность высокой степени (46,2±0,76 и 49,03±1,4 балла) сохранялась лишь у 3 (8,1%) пациенток основной группы против 8 (32%) в группе сравнения (p<0,05).

Данные УЗИ органов малого таза с допплерометрическими показателями свидетельствовали о достоверной положительной динамике эхографической картины у пациенток основной группы (табл. 1).

Таблица 1. Гемодинамика в маточных и яичниковых артериях в процессе лечения пациенток обследованных групп Примечание. * — различие показателей до лечения в обследованных группах и таковых у здоровых женщин достоверно, р<0,05; ** — различие показателей в обследованных группах до лечения и после него достоверно, р<0,05.
Утолщение стенок матки отмечалось у 1 (2,7%) пациентки основной группы, против 8 (32%) в группе сравнения; отек эндометрия отсутствовал у 100% обследованных. Неоднородные включения в эндометрии и расширение полости матки сохранялись у 3 (12%) больных в группе сравнения и отсутствовали в основной группе; придатки матки без патологии визуализировались у 98,2% пациенток в основной группе и 86,7% — в группе сравнения (p<0,05).

После окончания этапа амбулаторного лечения отмечалось снижение индексов периферического сопротивления в маточных артериях в основной группе в 2,9 (PI) и в 8,9 (IR), что привело к увеличению SD в 2 раза по сравнению с показателями до лечения (р<0,05). PI в яичниковой артерии снизился в 5,7 раза, а IR в 8,1 раза, при этом SD увеличилось в 2,1 раза (р<0,05). В группе сравнения в маточной артерии PI и IR снизились в 2,3 раза, а SD увеличилось в 1,8 раза (р<0,05). В яичниковой артерии PI и IR снизились в 1,9 и 3,2 раза соответственно, а SD увеличилось лишь в 1,5 раза, что свидетельствовало о сохраняющемся гемодинамическом напряжении в органах малого таза, несмотря на проведенное лечение (р<0,05).

Положительная эходинамическая картина в начале менструального цикла в основной группе сопровождалась отсутствием морфологических и иммуногистохимических признаков активного воспаления в эндометрии, где выявлялись единичные макрофаги, лежащие диффузно среди клеток стромы. Купирование острой воспалительной реакции в основной группе привело к отсутствию плазматических клеток CD138, низким уровням Т-лимфоцитов CD3 и NK-клеток CD56, повышению экспрессии рецепторов к LIF, что приближалось к показателям нормальной фазы пролиферации эндометрия (р<0,05) [16, 17] (табл. 2).

Таблица 2. Показатели местного иммунитета эндометрия после лечения пациенток обследованных групп Примечание. * — различие показателей в основной группе и группе сравнения достоверно, р<0,01.

В группе сравнения сохранялась единичная рассеянная лимфоидная инфильтрация как в железах, так и в строме у 12 (48%) пациенток. У 3 (12%) обнаружены очаги фиброза. При этом уровни CD3 и CD56 в 1,5 и 1,8 раза превышали значения основной группы с сохраняющимися, хотя и низкими значениями CD138 (р<0,001).

Анализ микробиоты цервикального канала и полости матки пациенток основной группы после завершения амбулаторного этапа выявил только лактобациллы, причем в концентрации 104 КОЕ/мл у 34 (91,9%) больных и в концентрации 106 КОЕ/мл у 3 (8,1%) (р<0,001). У пациенток группы сравнения отмечалась условно-патогенная микрофлора в виде Staphylococcus spp. в концентрации 102—3 КОЕ/млв 10 (40%) наблюдениях, а лактобацилл в концентрации 104 КОЕ/мл в 20 (80%). Сочетание бактериальной микрофлоры с ВПЧ в концентрации более 103—7 и ВПГ не обнаружено.

Среди 62 пациенток в течение первых 6 мес после окончания лечения беременность наступила у 11 (17,7%) пациенток основной группы (8 — самостоятельно, 3 — в программах ЭКО) и 4 (6,5%) пациенток группы сравнения (при использовании ЭКО). В течение 1-го года наблюдения в беременность диагностирована еще у 16 (25,8%) пациенток (табл. 3).

Таблица 3. Частота наступления беременности у обследованных пациенток после лечения

Причем в основной группе частота наступления беременности за 6 мес была в 1,8 раза больше, чем в группе сравнения, а в течение 12 мес — в 1,7 раза больше, чем в группе сравнения. В естественных циклах беременность наступала в 7 раз чаще в основной группе — у 14 (22,5%), против 2 (3,2%) в группе сравнения (р<0,001). В циклах ЭКО частота наступления беременностей была сопоставима (р>0,05), однако в течение периода 7—12 мес наблюдения в основной группе она была в 1,7 раза выше, чем в группе сравнения (р<0,05). Среди 31 (50%) забеременевшей в течение года наблюдения потеря беременности в ранних сроках произошла у 2 (6,5%) пациенток основной группы и у 3 (9,7%) пациенток группы сравнения (р<0,05). Потеря беременности в сроке свыше 12 нед произошла только в группе сравнения и лишь у 1 (3,2%) пациентки.

Большинство пациенток основной группы — 16 и 4 пациентки группы сравнения родоразрешились в срок беременности 38±1,9 нед через естественные родовые пути без осложнений. Оперативное родоразрешение при доношенной беременности выполнено 3 (14,3%) пациенткам основной группы и 2 — группы сравнения. Показаниями к кесареву сечению были аномалии сократительной деятельности матки в 3 наблюдениях, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в одном наблюдении и клинически узкий таз в одном наблюдении. За 6-месячный период наблюдения рецидив острого эпизода ВЗОМТ произошел у 2 пациенток группы сравнения. В основной группе обследованных рецидива воспаления в половых органах не отмечено. В течение следующих 6 мес у 1 пациентки основной группы возник эпизод острого эндометрита, что значительно реже, чем в группе сравнения — у 3 пациенток.

Обсуждение

Проведенное исследование выявило выраженный аналгезирующий эффект комбинированного применения лазеромагнитотерапии и цветоимпульсного воздействия, который реализуется влиянием этих методов на психоэмоциональное состояние пациенток и способностью оказывать прямое обезболивающее действие.

Раннее сочетанное воздействие преформированных и лекарственных факторов в остром периоде заболевания в 2,5 раза снизило выраженность болевого синдрома, а после амбулаторного этапа еще в 14,8 раза, тогда как в отсутствие стационарного этапа физиореабилитации у пациенток группы сравнения болевой синдром уменьшился лишь в 4,4 раза за два этапа лечения. Это сопровождалось снижением выраженности личностной и реактивной тревожности у 91,2% пациенток основной группы. У 84,6% пациенток группы сравнения сохранялись высокие уровни тревожности после стационарного этапа, а после амбулаторного у 25% этих пациенток они коррелировали с сохраняющимся болевым синдромом.

Следовательно, сочетанная медикаментозная и физиотерапия оказала существенное влияние на адаптационные возможности организма и эмоционально-психическое состояние пациенток.

Купирование болевого синдрома способствовало более быстрому разрешению воспалительного процесса и снижению возможности спайкообразования у пациенток основной группы, что подтверждалось данными УЗИ. Так, эхографические признаки подострого воспаления после стационарного лечения определялись у 11,7% пациенток основной группы, что в 4,1 раза реже, чем в группе сравнения (48,3%). Это сопровождалось улучшением регионарного кровотока с повышением систолодиастолического отношения в маточных и яичниковых артериях в 1,3 раза относительно показателей группы сравнения, что согласуется с данными других исследователей [23—26].

После второго этапа реабилитации у 97,3% пациенток основной группы не было эхографических маркеров воспаления, что в 3,7 раза выше, чем в группе сравнения — 26,3%, при этом гемодинамические показатели приблизились к значениям здоровых женщин.

Анализ микробиоты цервикального канала и полости матки после первого этапа реабилитации подтвердил значимость условно-патогенной микрофлоры в развитии острого эпизода ВЗОМТ [27, 28]. На фоне раннего включения лазеромагнитного воздействия у пациенток основной группы условные патогенные агенты встречались в меньшей контаминации и в 1,6 раза реже, чем в группе сравнения (44,8 и 70% соответственно). У 43,6% обследованных обнаруживалась вирусная микрофлора в сочетании с условно-патогенными микроорганизмами, причем чаще в группе сравнения — 23,1%. После окончания лечения в основной группе обнаруживались только лактобактерии, а в группе сравнения сохранялось (хотя и небольшое — 102—3 КОЕ/мл) наличие условно-патогенной микрофлоры. По-видимому, лазеромагнитное влагалищное воздействие и последующая ультразвуковая кавитация полости матки оказали санационное действие на фоне медикаментозной терапии как на бактериальную, так и на вирусную микрофлору.

Эффективность раннего использования сочетанного физиотерапевтического воздействия подтверждалась результатами морфологического и иммуногистохимического анализа, которые свидетельствовали об отсутствии основных маркеров как острого (CD3, CD56), так и хронического (CD138) воспалительного процесса в эндометрии, с повышением рецепторной активности (LIF). Это способствовало более частому наступлению беременности у пациенток основной группы, чем в группе сравнения, причем в 66,7% беременности наступали в естественных циклах. Улучшение кровоснабжения и морфофункционального состояния в половых органах привело к тому, что невынашивание беременности у пациенток основной группы встречалось реже, чем у пациенток группы сравнения. Кроме того, рецидив острого эпизода ВЗОМТ на фоне предложенного усовершенствованного комплекса лечения встречался достоверно реже.

Заключение

Раннее включение в лечение пациенток с острым эпизодом ВЗОМТ лазеромагнитного и цветового ритмического воздействия зеленым светом оказывает позитивное влияние на функциональное состояние ЦНС, что купирует болевой синдром у 98,2% пациенток и улучшает психоэмоциональный профиль личности со снижением выраженности тревожности в 91,2% наблюдений.

Улучшение трофики внутренних половых органов на фоне быстрого купирования воспалительной реакции и нормализации кровоснабжения органов малого таза комплексом преформированных факторов воздействия способствует снижению спайкообразования и хронизации воспаления.

Этапное лечение больных с острым воспалением внутренних половых органов с ранним применением комплекса лазеромагнитотерапии, цветоритмотерапии и ультразвуковой кавитации полости матки обеспечивает уменьшение частоты рецидивов в 4,4 раза, повышение частоты наступления беременности с благоприятными исходами в 2 раза.

Сведения об авторах

Бурова Н.А. — к.м.н., доцент; e-mail: natalia-burova@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0546-8732;

Аболонина О.В. — к.м.н., ассистент кафедры; e-mail: 0675oksana@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8250-5800;

Шумакова Н.И. — врач акушер-гинеколог; e-mail: shumakova2004@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5485-6176;

Жаркин Н.А. — д.м.н., проф.; e-mail: zharkin55@mail.ru; https://orcid.org/0000-0000-0002-8094-0427

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Бурова Н.А., Аболонина О.В., Шумакова Н.И., Жаркин Н.А. Отдаленные результаты применения комплексной восстановительной физиотерапии в лечении воспалений женских половых органов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):-57. https://doi.org/10.17116/rosakush201919061

* — кавитация — лат. cavus (пустой, полый) — образование пустот в движущейся жидкости.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail