Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) продолжают оставаться лидирующей патологией половых органов среди женщин репродуктивного возраста [1—3]. Высокая частота (до 50%) распространения сопровождается нарушением не только детородной и менструальной функций, но и снижением качества жизни в связи с изменением психовегетативных реакций и наличием болевого синдрома [4—7].

Изменения микроциркуляции и перфузии тканей в воспалительном очаге способствуют спайкообразованию, которое, нарушая архитектонику малого таза, усугубляет болевой синдром, приводит к нарушению локального иммунитета, что обусловливает в дальнейшем развитие невынашивания беременности или бесплодия [8—12].

Основу лечения острого эпизода ВЗОМТ составляет комплексная эмпирическая антибактериальная, противовоспалительная инфузионная терапия, которая сопровождается высокой медикаментозной нагрузкой. Для ее снижения возможно использование в консервативном лечении ВЗОМТ физических факторов воздействия [13—15]. Однако традиционно технологии восстановительной медицины в основном используются на этапе отсроченной реабилитации, на фоне стойкого психовегетативного дисбаланса и сформированного спаечного процесса [16, 17]. Это не позволяет предотвратить хронизацию воспалительного процесса и способствует рецидивирующему течению воспалений. Формирующийся срыв адаптационно-компенсаторных механизмов препятствует в дальнейшем нормальной имплантации и приводит к репродуктивным потерям [18, 19].

Цель исследования — оценка исходов лечения пациенток с острыми воспалительными процессами в органах малого таза при использовании общепринятого и усовершенствованного комплекса с ранним применением лазеромагнитного влагалищного воздействия, цветоритмотерапии и ультразвуковой кавитации^​*​ полости матки.

Обследованы и пролечены 62 пациентки, разделенные на две группы: основную — 37 пациенток и группу сравнения — 25 обследованных. Критерии включения в исследование: репродуктивный период, острый эпизод неосложненных ВЗОМТ, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: возраст моложе 18 и старше 44 лет, наличие тубоовариального абсцесса, пельвиоперитонита, тяжелая экстрагенитальная патология, доброкачественные и злокачественные опухоли любой локализации, эндометриоз. Исследование носило проспективный характер и выполнено с разрешения регионального исследовательского этического комитета Волгоградской области (протокол № 211−2015 от 17.03.15).

Уровень боли оценивали с помощью миллиметровой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), функциональное состояние ЦНС анализировали путем определения личностной и реактивной (ситуационной) тревожности — психоэмоциональный профиль личности (ПЭПЛ) по тесту Ч. Спилбергера — Ю.Л. Ханина (1976). Оценка боли и ПЭПЛ проводилась до лечения, после стационарного и амбулаторного этапов лечения.

Всем больным при поступлении в стационар проводили исследование содержимого цервикального канала и полости матки на бактериологический профиль, ПЦР-диагностику (диагностика с помощью полимеразной цепной реакции — ПЦР) хламидиоза, микоплазмоза, гонореи, вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкологического риска, вируса простого герпеса (ВПГ). Выполнялось УЗИ органов малого таза с определением индекса резистентности (IR), пульсационного индекса (PI), систолодиастолического отношения (SD).

С момента госпитализации начинали комплексную инфузионную, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию (приказ Минздрава России № 572н) [20]. В основной группе со 2-х суток начала медикаментозной терапии применяли сочетанное воздействие влагалищной лазеромагнитопунктуры и цветоритмотерапии. Осуществляли лазерное синфазное непрерывное воздействие с суммарной мощностью 7 мВт и магнитной индукцией 15 мТл влагалищным датчиком и цветоимпульсное воздействие на зрительный анализатор в непрерывном режиме зеленым светом с помощью аппарата КАП-ЭЛМ-01 Андрогин. Сеансы проводились ежедневно по 10 мин в течение 10 дней [21].

После выписки из стационара на 5—7-й день очередного менструального цикла амбулаторно ежедневно проводилась ультразвуковая кавитация полости матки аппаратом Фотек АК-101 (РФ) в количестве 5 процедур. В качестве кавитирующего раствора использовался бовгиалуронидазы азоксимер 3000 МЕ в 100 мл 0,9% раствора NaCl (в 1-й и 5-й день). На 2, 3 и 4-й дни в случае бактериальной контаминации кавитировался раствор дезоксиринонуклеата натрия 5 мл в 100 мл 0,9% раствора NaCl. При значимой количественной нагрузке при ВПЧ- и /или герпес-вирусной контаминации осуществлялась кавитация аргинил-α-аспартиллизилвалилтирозиларгинином 50 мкг в 100 мл 0,9% раствора NaCl. Частота ультразвуковых колебаний — 25 кГц, уровень ультразвуковых колебаний — 50—70 единиц, объем инфузии — 200—300 мл. Длительность процедуры — 3—4 мин.

На 7—10-й день последующего менструального цикла проводили УЗИ органов малого таза с допплерометрией, пайпель-биопсию эндометрия с морфологическим, микробиологическим и иммуногистохимическим исследованием. Оценивали уровни Т-лимфоцитов (CD3), плазмоцитов (CD138), NK-клеток (CD56) и концентрации лейкемия-ингибирующего фактора (LIF).

Статистическая обработка выполнялась программным пакетом EXCEL 10.0. Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Для анализа нормально распределенных показателей использовались методы вариационной статистики с расчетом средних арифметических величин, стандартных отклонений, границ 95% доверительного интервала. Критерий t Стьюдента применяли для сравнения средних значений; значения считали достоверными при различии между сравниваемыми рядами при уровне достоверной вероятности 95% (р<0,05).

Все пациентки до начала лечения имели сходные клинические характеристики по уровню боли, изменению ПЭПЛ, микробному пейзажу, частоте эхографических признаков и особенностям кровотока при остром воспалительном процессе в половых органах. Жалобы на сильные боли в нижних отделах живота и крестце предъявляли 100% обследованных. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в среднем составляла 74,7±7,2 мм, что сопровождалось высокими уровнями личностной (56,8±0,76 балла) и реактивной (62,4±0,78 балла) тревожности (р<0,05).

В микробиоте цервикального канала в 96,3% наблюдений определялись Enterobacteriaceae (E. coli), энтерококки и анаэробная (Staphylococcus spp.) микрофлора в концентрации 10⁶ КОЕ/мл с уменьшением концентрации лактобацилл до 10² КОЕ/мл в 1,3% и их отсутствием в 98,7% наблюдений (р<0,001). Гонококковая или хламидийная инфекция не была обнаружена ни в одном случае, наличие ВПЧ в концентрации более 10^3–7 отмечалось у 38,2% обследованных, а ВПГ обнаружен у 27,9% пациенток. УЗИ органов малого таза подтвердило наличие сальпингоофорита у 27 (43,5%) и эндометрита у 62 (100%) пациенток. Изменения гемодинамики в маточной артерии (Ма) характеризовались повышением PI — 12,3±1,8, IR — 9,21±2,1 и снижением SD-отношения до 4,2±2,3. В яичниковой артерии (Яа) PI составил 12,5±2,88; IR — 8,5±3,15, а SD — 2,5±1,2 (р<0,01).

После стационарного этапа лечения в основной группе выраженность болевого синдрома уменьшилась в 2,5 раза — с 74,3±9,22 до 29,6±3,21 мм (p<0,05), что сопровождалось уменьшением личностной тревожности в 1,8 раза (34,2±0,89 балла) и реактивной тревожности в 2,2 раза (29,01±1,3 балла; p<0,05). В группе сравнения интенсивность боли снизилась незначительно — с 75,1±7,26 до 60,7±6,23 мм (p>0,05), а личностная и реактивная тревожность сохранялась высокой у 84,6% обследованных (48,4±0,68 и 56,3±0,82 балла соответственно) (p<0,001).

Данные УЗИ органов малого таза выявили достоверно лучшую динамику показателей в основной группе. Так, утолщение стенок матки отмечалось у 9 (24,3%) против 19 (76%) в группе сравнения; отек, неоднородные включения в эндометрии и расширение полости матки — у 3 (8,1%) против 9 (36%) в группе сравнения; увеличение размеров яичника — у 1 (2,7%) против 7 (28%) в группе сравнения (p<0,05). Положительные эхографические изменения подтверждались данными допплерометрии в виде снижения PI в Ма в 2,2 раза в основной группе против снижения в 1,6 раза в группе сравнения; уменьшения значения PI в Яа в 2,3 раза против такового в 1,4 раза соответственно (p<0,05). IR в Ма пациенток основной группы снизился в 2,8 раза против 1,7 раза в группе сравнения, а в Яа он снизился в 2,6 раза против 1,9 раза в группе сравнения (p<0,05). Это сопровождалось повышением SD в Ма в основной группе в 2,1 раза против 1,7 раза в группе сравнения, показатель систолодиастолического отношения увеличился в Яа в 1,8 раза против 1,3 раза в группе сравнения (р<0,05).

Через 2 нед после окончания медикаментозной терапии контроль микробиоты цервикального канала и полости матки пациенток основной группы выявил рост Enterobacteriaceae (E. coli) в концентрации 10² КОЕ/мл в 10 (27,03%) наблюдениях, Staphylococcus spp. в концентрации 10^4—5 КОЕ/мл у 23 (62,3%) пациенток, лактобацилл — 10⁴ КОЕ/мл у 29 (78,4%) больных (р<0,001). У пациенток группы сравнения отмечалась более значимая контаминация высеянных микроорганизмов, так, рост E. coli в концентрации 10^3—4 КОЕ/мл наблюдался у 9 (36%) больных, рост Staphylococcus spp. в концентрации 10^4—5 КОЕ/мл — у 17 (68%), лактобацилл в концентрации 10⁴ КОЕ/мл — у 14 (56%). Сочетание бактериальной флоры с ВПЧ в концентрации более 10^3—7 и ВПГ сохранялось соответственно у 24,2 и 19,4% обследованных пациенток.

К концу амбулаторного этапа лечения боли были полностью купированы у 98,2% пациенток основной группы, интенсивность болевого синдрома по ВАШ в среднем составила 2,1±0,23 мм. В группе сравнения болевой синдром был купирован у 63,8% пациенток, средняя интенсивность боли снизилась до 18,7±6,27 мм, что в 3,3 раза меньше, чем до начала лечения (p<0,05), но в 8,9 раза выше, чем в основной группе (p<0,01). Личностная и реактивная тревожность высокой степени (46,2±0,76 и 49,03±1,4 балла) сохранялась лишь у 3 (8,1%) пациенток основной группы против 8 (32%) в группе сравнения (p<0,05).

Данные УЗИ органов малого таза с допплерометрическими показателями свидетельствовали о достоверной положительной динамике эхографической картины у пациенток основной группы (табл. 1).

После окончания этапа амбулаторного лечения отмечалось снижение индексов периферического сопротивления в маточных артериях в основной группе в 2,9 (PI) и в 8,9 (IR), что привело к увеличению SD в 2 раза по сравнению с показателями до лечения (р<0,05). PI в яичниковой артерии снизился в 5,7 раза, а IR в 8,1 раза, при этом SD увеличилось в 2,1 раза (р<0,05). В группе сравнения в маточной артерии PI и IR снизились в 2,3 раза, а SD увеличилось в 1,8 раза (р<0,05). В яичниковой артерии PI и IR снизились в 1,9 и 3,2 раза соответственно, а SD увеличилось лишь в 1,5 раза, что свидетельствовало о сохраняющемся гемодинамическом напряжении в органах малого таза, несмотря на проведенное лечение (р<0,05).

Положительная эходинамическая картина в начале менструального цикла в основной группе сопровождалась отсутствием морфологических и иммуногистохимических признаков активного воспаления в эндометрии, где выявлялись единичные макрофаги, лежащие диффузно среди клеток стромы. Купирование острой воспалительной реакции в основной группе привело к отсутствию плазматических клеток CD138, низким уровням Т-лимфоцитов CD3 и NK-клеток CD56, повышению экспрессии рецепторов к LIF, что приближалось к показателям нормальной фазы пролиферации эндометрия (р<0,05) [16, 17] (табл. 2).

В группе сравнения сохранялась единичная рассеянная лимфоидная инфильтрация как в железах, так и в строме у 12 (48%) пациенток. У 3 (12%) обнаружены очаги фиброза. При этом уровни CD3 и CD56 в 1,5 и 1,8 раза превышали значения основной группы с сохраняющимися, хотя и низкими значениями CD138 (р<0,001).

Анализ микробиоты цервикального канала и полости матки пациенток основной группы после завершения амбулаторного этапа выявил только лактобациллы, причем в концентрации 10⁴ КОЕ/мл у 34 (91,9%) больных и в концентрации 10⁶ КОЕ/мл у 3 (8,1%) (р<0,001). У пациенток группы сравнения отмечалась условно-патогенная микрофлора в виде Staphylococcus spp. в концентрации 10^2—3 КОЕ/млв 10 (40%) наблюдениях, а лактобацилл в концентрации 10⁴ КОЕ/мл в 20 (80%). Сочетание бактериальной микрофлоры с ВПЧ в концентрации более 10^3—7 и ВПГ не обнаружено.

Среди 62 пациенток в течение первых 6 мес после окончания лечения беременность наступила у 11 (17,7%) пациенток основной группы (8 — самостоятельно, 3 — в программах ЭКО) и 4 (6,5%) пациенток группы сравнения (при использовании ЭКО). В течение 1-го года наблюдения в беременность диагностирована еще у 16 (25,8%) пациенток (табл. 3).

Причем в основной группе частота наступления беременности за 6 мес была в 1,8 раза больше, чем в группе сравнения, а в течение 12 мес — в 1,7 раза больше, чем в группе сравнения. В естественных циклах беременность наступала в 7 раз чаще в основной группе — у 14 (22,5%), против 2 (3,2%) в группе сравнения (р<0,001). В циклах ЭКО частота наступления беременностей была сопоставима (р>0,05), однако в течение периода 7—12 мес наблюдения в основной группе она была в 1,7 раза выше, чем в группе сравнения (р<0,05). Среди 31 (50%) забеременевшей в течение года наблюдения потеря беременности в ранних сроках произошла у 2 (6,5%) пациенток основной группы и у 3 (9,7%) пациенток группы сравнения (р<0,05). Потеря беременности в сроке свыше 12 нед произошла только в группе сравнения и лишь у 1 (3,2%) пациентки.

Большинство пациенток основной группы — 16 и 4 пациентки группы сравнения родоразрешились в срок беременности 38±1,9 нед через естественные родовые пути без осложнений. Оперативное родоразрешение при доношенной беременности выполнено 3 (14,3%) пациенткам основной группы и 2 — группы сравнения. Показаниями к кесареву сечению были аномалии сократительной деятельности матки в 3 наблюдениях, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в одном наблюдении и клинически узкий таз в одном наблюдении. За 6-месячный период наблюдения рецидив острого эпизода ВЗОМТ произошел у 2 пациенток группы сравнения. В основной группе обследованных рецидива воспаления в половых органах не отмечено. В течение следующих 6 мес у 1 пациентки основной группы возник эпизод острого эндометрита, что значительно реже, чем в группе сравнения — у 3 пациенток.

Проведенное исследование выявило выраженный аналгезирующий эффект комбинированного применения лазеромагнитотерапии и цветоимпульсного воздействия, который реализуется влиянием этих методов на психоэмоциональное состояние пациенток и способностью оказывать прямое обезболивающее действие.

Раннее сочетанное воздействие преформированных и лекарственных факторов в остром периоде заболевания в 2,5 раза снизило выраженность болевого синдрома, а после амбулаторного этапа еще в 14,8 раза, тогда как в отсутствие стационарного этапа физиореабилитации у пациенток группы сравнения болевой синдром уменьшился лишь в 4,4 раза за два этапа лечения. Это сопровождалось снижением выраженности личностной и реактивной тревожности у 91,2% пациенток основной группы. У 84,6% пациенток группы сравнения сохранялись высокие уровни тревожности после стационарного этапа, а после амбулаторного у 25% этих пациенток они коррелировали с сохраняющимся болевым синдромом.

Следовательно, сочетанная медикаментозная и физиотерапия оказала существенное влияние на адаптационные возможности организма и эмоционально-психическое состояние пациенток.

Купирование болевого синдрома способствовало более быстрому разрешению воспалительного процесса и снижению возможности спайкообразования у пациенток основной группы, что подтверждалось данными УЗИ. Так, эхографические признаки подострого воспаления после стационарного лечения определялись у 11,7% пациенток основной группы, что в 4,1 раза реже, чем в группе сравнения (48,3%). Это сопровождалось улучшением регионарного кровотока с повышением систолодиастолического отношения в маточных и яичниковых артериях в 1,3 раза относительно показателей группы сравнения, что согласуется с данными других исследователей [23—26].

После второго этапа реабилитации у 97,3% пациенток основной группы не было эхографических маркеров воспаления, что в 3,7 раза выше, чем в группе сравнения — 26,3%, при этом гемодинамические показатели приблизились к значениям здоровых женщин.

Анализ микробиоты цервикального канала и полости матки после первого этапа реабилитации подтвердил значимость условно-патогенной микрофлоры в развитии острого эпизода ВЗОМТ [27, 28]. На фоне раннего включения лазеромагнитного воздействия у пациенток основной группы условные патогенные агенты встречались в меньшей контаминации и в 1,6 раза реже, чем в группе сравнения (44,8 и 70% соответственно). У 43,6% обследованных обнаруживалась вирусная микрофлора в сочетании с условно-патогенными микроорганизмами, причем чаще в группе сравнения — 23,1%. После окончания лечения в основной группе обнаруживались только лактобактерии, а в группе сравнения сохранялось (хотя и небольшое — 10^2—3 КОЕ/мл) наличие условно-патогенной микрофлоры. По-видимому, лазеромагнитное влагалищное воздействие и последующая ультразвуковая кавитация полости матки оказали санационное действие на фоне медикаментозной терапии как на бактериальную, так и на вирусную микрофлору.

Эффективность раннего использования сочетанного физиотерапевтического воздействия подтверждалась результатами морфологического и иммуногистохимического анализа, которые свидетельствовали об отсутствии основных маркеров как острого (CD3, CD56), так и хронического (CD138) воспалительного процесса в эндометрии, с повышением рецепторной активности (LIF). Это способствовало более частому наступлению беременности у пациенток основной группы, чем в группе сравнения, причем в 66,7% беременности наступали в естественных циклах. Улучшение кровоснабжения и морфофункционального состояния в половых органах привело к тому, что невынашивание беременности у пациенток основной группы встречалось реже, чем у пациенток группы сравнения. Кроме того, рецидив острого эпизода ВЗОМТ на фоне предложенного усовершенствованного комплекса лечения встречался достоверно реже.

Раннее включение в лечение пациенток с острым эпизодом ВЗОМТ лазеромагнитного и цветового ритмического воздействия зеленым светом оказывает позитивное влияние на функциональное состояние ЦНС, что купирует болевой синдром у 98,2% пациенток и улучшает психоэмоциональный профиль личности со снижением выраженности тревожности в 91,2% наблюдений.

Улучшение трофики внутренних половых органов на фоне быстрого купирования воспалительной реакции и нормализации кровоснабжения органов малого таза комплексом преформированных факторов воздействия способствует снижению спайкообразования и хронизации воспаления.

Этапное лечение больных с острым воспалением внутренних половых органов с ранним применением комплекса лазеромагнитотерапии, цветоритмотерапии и ультразвуковой кавитации полости матки обеспечивает уменьшение частоты рецидивов в 4,4 раза, повышение частоты наступления беременности с благоприятными исходами в 2 раза.

Сведения об авторах

Бурова Н.А. — к.м.н., доцент; e-mail: natalia-burova@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-0546-8732;

Аболонина О.В. — к.м.н., ассистент кафедры; e-mail: 0675oksana@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-8250-5800;

Шумакова Н.И. — врач акушер-гинеколог; e-mail: shumakova2004@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5485-6176;

Жаркин Н.А. — д.м.н., проф.; e-mail: zharkin55@mail.ru; https://orcid.org/0000-0000-0002-8094-0427

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Бурова Н.А., Аболонина О.В., Шумакова Н.И., Жаркин Н.А. Отдаленные результаты применения комплексной восстановительной физиотерапии в лечении воспалений женских половых органов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(6):-57. https://doi.org/10.17116/rosakush201919061