Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Башмакова Н.В.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Давыденко Н.Б.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Мальгина Г.Б.

ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Мониторинг акушерских «near miss» в стратегии развития службы родовспоможения

Авторы:

Башмакова Н.В., Давыденко Н.Б., Мальгина Г.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(3): 5‑10

Просмотров: 968

Загрузок: 78

Как цитировать:

Башмакова Н.В., Давыденко Н.Б., Мальгина Г.Б. Мониторинг акушерских «near miss» в стратегии развития службы родовспоможения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(3):5‑10.
Bashmakova NV, Davydenko NB, Mal'gina GB. Maternal near-miss monitoring as part of a strategy for the improvement of obstetric care. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(3):5‑10. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush2019190315

?>

Снижение смертности населения — одна из целей приоритетного национального проекта «Здоровье» и «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г.». Смертность населения от предотвратимых причин в Российской Федерации выше, чем в странах Евросоюза. Ее анализ является адекватным инструментом для оценки тенденций изменения популяционного здоровья населения [1, 2].

Материнская смертность (МС) является индикатором благополучия общества и интегральным показателем эффективности деятельности не только родовспомогательных учреждений, но и всей системы здравоохранения [3].

Проведенное ВОЗ исследование причин материнской смерти между 2003 и 2009 г. показало, что около 28% случаев смерти вызваны непрямыми причинами, усугубляемыми беременностью. Другими распространенными причинами являются кровотечение — 27%, гипертензия, обусловленная беременностью — 14%, сепсис — 11%, осложнения аборта — 8%, тромбоэмболия — 3%. Структура причин несколько различается в экономически развитых и развивающихся странах. В последних бόльшую роль играют кровотечения, сепсис и меньшую — акушерская эмболия [4].

Структура причин материнской смертности в России менялась на протяжении долгого времени. Анализ структуры МС за период 2000—2007 гг. выявил лидирующее место четырех основных причин: кровотечения, гестозы, экстрагенитальные заболевания и септические осложнения. В последующие годы произошло изменение структуры причин с лидерством экстрагенитальных заболеваний, непрямых причин и акушерских эмболий [5—8].

Демографическими и клинико-анамнестическими факторами, повышающими коэффициент МС, являются миграционный прирост населения в регионе; низкая медицинская активность беременной; первая явка в женскую консультацию (ЖК) после 12 нед беременности; низкий социальный статус; возраст беременной старше 30 лет; среднее образование; наличие многочисленных беременностей с прерыванием первой беременности; дефицит анестезиологов-реаниматологов и консультативной помощи врачей смежных специальностей; неадекватная терапия и недооценка или ошибки диагностики экстрагенитальных заболеваний [9].

Исторически сложилось, что исследование негативных результатов приводило к разработке мероприятий по их предотвращению. Однако такой подход неэффективен, когда в количественном отношении эти случаи становятся редкими [10, 11], что обосновывается снижением МС на протяжении последних 5 лет с 12,9 в 2013 г. до 9,6 на 100 000 родившихся живыми в 2017 г. [8].

Очевидная тенденция к снижению МС в мире и Российской Федерации стимулировала интерес к случаям, потенциально опасным для жизни. В связи с этим ВОЗ было введено понятие near miss​*​ (NM) (едва выжившие) — это критическое состояние беременной или родильницы, близкое к смерти, во время беременности, родов или в течение 42 дней после родов, из которого она вышла. При этом случаи NM и материнской смерти вместе относятся к тяжелым материнским исходам (several maternal outcomes, SMO) [10, 12].

Сравнительный анализ различных факторов, приводящих в одних случаях к материнской смерти, в других — к развитию NM, показывает, что они в большинстве случаев однотипны и аналогичны. При этом схожести в этих группах пациенток больше, чем различий. Они сопоставимы по основным клиническим параметрам, структуре экстрагенитальных заболеваний до наступления беременности, особенностям течения беременности, родов, послеродового периода [3].

Исследование критических акушерских состояний имеет ряд преимуществ по сравнению с анализом причин МС за счет массива наблюдений, не столь серьезных последствий дефектов оказания помощи, возможности получения информации от женщины с оценкой качества медицинской помощи. При этом пациентки, перенесшие критические акушерские состояния и оставшиеся живыми, представляют «верхушку айсберга», так как состояние их здоровья в дальнейшем может значительно ухудшиться. Абсолютное большинство исследователей считают оценку тяжелых критических состояний надежным способом наблюдения для оценки качества оказания акушерской помощи [3, 13].

Измерение уровня NM — сложная задача, так как методики получения показателей существенно различаются между странами. Из-за широкого диапазона критериев при идентификации случаев NM было трудно оценить распространенность этого события. О данной проблеме свидетельствуют результаты исследований наблюдений NM в 46 странах, выполненных в 2004—2010 гг. Критерии идентификации наблюдений значительно варьировали. Коэффициенты NM изменялись в пределах 0,6—14,98% в наблюдениях, основанных на клинических критериях, 0,14—0,92% — при органной дисфункции и в пределах 0,04—4,54% — в наблюдениях, основанных на управленческих и тактических критериях, при этом критерии определения акушерских критических случаев значительно различаются в разных странах мира. Отмечено, что показатели были выше в странах со средним и низким доходом населения (Азия, Африка) [14—16].

В связи с этим в 2009 г. ВОЗ разработала и рекомендовала единые критерии, основанные на лабораторно-клинических, организационно-тактических показателях и маркерах органной дисфункции, которые должны унифицировать результаты, полученные в разных странах, что позволяет оценить проблему в мировом масштабе.

В последующем был сделан вывод о необходимости адаптации критериев ВОЗ к территориям с бедными ресурсами в местном контексте с учетом клинических, лабораторных и организационно-тактических возможностей [13, 17].

По данным литературы [16], риск возникновения случаев NM зависит от социально-гигиенических факторов, что подтверждается исследованием наблюдений NM в зависимости от возраста в Бразилии. Результаты показали, что накопленная с возрастом соматическая патология является риском развития осложнений беременности, родов и послеродового периода. О связи между уровнем образования и тяжелой материнской заболеваемостью свидетельствует крупное многоцентровое исследование группы ВОЗ за период 2010—2011 гг. В него вошли лечебные учреждения из 29 стран Африки, Азии, Латинской Америки и Ближнего Востока. Авторы пришли к выводу, что женщины с более низким уровнем образования имеют бόльшую вероятность тяжелых материнских исходов [18]. Эти выводы согласуются с результатами исследований, выполненных в России [19]. О связи тяжелых материнских исходов и социально-экономических факторов свидетельствуют исследования, проведенные в экономически высокоразвитых странах [18, 20].

Кровотечения, гипертонические осложнения и сепсис — самые главные причины NM в развивающихся странах. Причины NM подобны причинам MС, преобладающих на данной территории. Систематический обзор тяжелых материнских исходов, проведенный ВОЗ, выявил значительные различия по регионам. Так, кровотечения являются главной причиной SMO в Бразилии, Африке (33,9%) и Азии (30,8%), в то время как в Латинской Америке причиной SMO в 25% являются гипертонические расстройства. Исследование причин развития состояний NM, проведенное в Университетской клинике Руанды, противоречит приведенным данным. Большинство наблюдений NM и материнских потерь произошло в результате сепсиса и перитонита (30,2%), прежде всего после кесарева сечения. Таким образом, гнойно-септические осложнения — это результат низкого индекса человеческого развития и бедной экономики этой страны [21—24].

В связи с отсутствием тенденции к стабильному снижению МС при акушерских состояниях в течение 2009—2014 гг. на территории Республики Молдова проведено исследование критических акушерских состояний, которое показало преобладание преэклампсии (68,5%) и послеродовых маточных гипотонических кровотечений (28,98%) в структуре NM [25].

Как указывают большинство современных исследователей, основным фактором, определяющим исход беременности и родов, является качество медицинской помощи, предоставляемой женщине [3, 26]. В настоящее время вопросы качества оказания медицинской помощи, ее доступности, удовлетворенности, адекватности запросам пациентки являются приоритетными в оценке деятельности акушерско-гинекологической службы. В определении качества медицинской помощи, изложенном в Федеральном законе Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», акцент сделан на своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов лечения, а главное, на предупреждении дальнейшего ухудшения состояния пациента [3, 26, 27].

Для понимания недочетов в оказании экстренной акушерской помощи была разработана модель «трех главных задержек» (ВОЗ, 2002):

— задержка принятия решения о срочной госпитализации (переводе) пациентки в квалифицированное учреждение;

— проблема транспортировки, приобретающая иногда фатальное значение для пациентки (связь, дороги, наличие транспорта, погодные условия и т. д.);

— готовность принимающего лечебного учреждения к оказанию экстренной квалифицированной помощи в полном объеме (реанимационная, оперативная помощь) [10].

При исследовании по изучению организационно-управленческих факторов риска развития NM любой тип задержки помощи наблюдался в 53,8%, и выявлена взаимосвязь между частотой задержки оказания медицинской помощи и тяжестью материнских исходов, что свидетельствует о возможности выживания родильниц при своевременной и квалифицированной акушерской помощи [10, 28].

Таким образом, на основании анализа современных отечественных и зарубежных исследований, а также результатов собственных данных все факторы риска, предшествующие состоянию NM или его сопровождающие, вне зависимости от причин акушерской или экстрагенитальной патологии, можно разделить на следующие группы.

1-я группа. Медицинские факторы при амбулаторном наблюдении: недооценка факторов риска, отсутствие мониторинга факторов риска во время беременности, позднее обращение в женскую консультацию, недооценка риска развития осложнений экстрагенитальных заболеваний, неадекватная терапия экстрагенитальной патологии при беременности, недостаточно квалифицированная консультация смежных специалистов, неполное лабораторное обследование, неверная трактовка и недооценка лабораторных данных.

При стационарном наблюдении на этапе диагностики: неверный диагноз из-за неполного клинического и лабораторного обследования, недооценка степени тяжести состояния, позднее распознавание настоящего диагноза, необоснованное пролонгирование беременности, недооценка объема кровопотери, тяжести состояния при преэклампсии, сепсисе.

На этапе лечения: длительная консервативная терапия, дублирование неэффективных лечебных методов, запоздалое решение о радикальных методах лечения, большой период времени между принятием решения и его реализацией, неверный объем оперативного вмешательства, неправильная тактика лечения, неполная и запоздалая инфузионно-трансфузионная терапия, медикаментозная терапия и тактика ведения, не соответствующие порядкам, стандартам, клиническим рекомендациям (протоколам лечения).

2-я группа. Организационно-методические факторы: изолированность женских консультаций и родильных домов от многопрофильных стационаров, отсутствие «маршрутизации» для беременных, рожениц, родильниц, отсутствие функционирующей трехуровневой системы оказания помощи пациенткам, отсутствие консультативно-диагностических акушерских центров, низкий уровень профессиональной подготовки специалистов, задержка госпитализации в учреждения родовспоможения третьей группы, поздняя госпитализация в специализированный многопрофильный стационар, неудовлетворительное использование межведомственных и региональных нормативных документов по ведению пациенток.

3-я группа. Демографические и социальные факторы: миграционный прирост населения (в крупных городах), низкий социальный статус, возраст старше 30 лет, наличие многочисленных беременностей, никотино-наркозависимые пациентки, неудовлетворительные семейные отношения.

4-я группа. Экономические факторы: увеличение доли населения, живущего ниже прожиточного уровня, низкий уровень валового продукта субъекта.

5-я группа. Ответственность пациентки: позднее обращение в женскую консультацию, отсутствие наблюдения за течением беременности, нерегулярное посещение врача в женской консультации, невыполнение рекомендаций (назначений) врача, самовольный уход из стационара, неудовлетворительная медицинская культура [3].

Ряд российских территорий и в первую очередь Тюменская область внедрили систему аудита случаев NM еще в 2008 г. Разбор каждого случая выявил отсутствие раннего (в течение 1-х суток) перевода больных в критическом состоянии в специализированные медицинские учреждения III уровня, недостаточный профессиональный опыт медицинских работников; факторы риска транспортировки: гипоксемия, артериальная гипотензия и гипертензия, гипер- и гипокапния, гипотермия; трудности междисциплинарного взаимодействия (несвоевременные консультирование и выезд специалистов, отказ в переводе); диагностические ошибки в лечебно-профилактических учреждениях I уровня. Именно эти факторы риска, вполне управляемые при грамотной организации, и составили перечень первоочередных задач организаторов здравоохранения Тюменской области [29].

В Ростовской области выявлена корреляция между риском неблагоприятного исхода и допущенными дефектами. Наиболее выраженной являлась связь с ошибками в оценке факторов акушерского и перинатального риска при проведении организационных мероприятий, а также с профессиональной подготовкой специалистов. Основные результаты исследований и мониторинга NM внедрены в практическое здравоохранение территории [30, 31].

Системный анализ случаев «едва не умерших» женщин проведен в Хабаровском и Забайкальском краях, который показал основные дефекты оказания помощи при акушерских кровотечениях (недооценка кровопотери — 44,4%, отсроченное оперативное вмешательство — 55,5%, нарушение этапности оказания помощи — 33,3%). Системными ошибками при лечении преэклампсии явились следующие: недооценка степени риска на амбулаторном этапе — 80%; несвоевременная госпитализация в стационар III уровня — 100%; отсроченное оперативное вмешательство — 60%; медикаментозная терапия, не соответствующая федеральному клиническому протоколу — 40%. Большинство пациенток, отнесенных к категории «near miss», получали лечение в стационарах II уровня — 82%, что позволяет сделать вывод о нарушении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи и отсутствии перегоспитализации пациенток на III уровень оказания акушерской помощи.

В целом выявленные проблемы оказания медицинской помощи укладываются в «Модель трех задержек» экстренной помощи: задержка на этапе принятия решения о необходимости срочной госпитализации (перевода) пациентки в квалифицированное учреждение или позднее обращение, трудности транспортировки, недостаточная готовность принимающего учреждения к оказанию экстренной квалифицированной помощи в полном объеме, включая оперативную и реанимационную помощь. Это позволило сделать вывод об основных дефектах оказания перинатальной помощи и нарушениях маршрутизации и способствовало принятию организационных решений в службе [32, 33].

В Кемеровской области и Красноярском крае выявлены климатогеографические особенности с трудностями в транспортировке женщины в критическом состоянии в соответствующее лечебное учреждение [19, 34, 35].

При проведении анализа причин критических акушерских состояний в Санкт-Петербурге за 2015 г. показано, что в 82,7% случаев развития NM была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества. Большинство дефектов выявлены на этапах постановки диагноза (34,3%) и проведения лечения (36,8%). Дефекты обследования и нарушение преемственности обнаружены в 18,4 и 12,8% наблюдений [3].

В Уральском федеральном округе (УФО) действуют различные модели оказания перинатальной помощи: многоцентровая с высокой плотностью населения (МВПН), многоцентровая с низкой плотностью населения (МНПН), моноцентровая (М). К модели МВПН отнесены территории Свердловской и Челябинской областей, к МНПН — Тюменской и Курганской областей и к моноцентровой модели — Ханты-Мансийский (ХМАО) и Ямало-Ненецкий (ЯНАО) автономные округа.

Во всех регионах УФО внедрена система мониторинга случаев несостоявшейся материнской смертности. В общем количестве родов доля критических состояний в динамике за 4 года в УФО оставалась постоянной (0,2%). Лидирующей территорией являлся ЯНАО, где доля критических акушерских состояний на протяжении 2 лет оставалась высокой и составляла от 0,5 до 0,8%. Однако в 2018 г. после внедрения трехуровневой системы оказания перинатальной помощи и совершенствовании маршрутизации снизилась до 0,2%. Таким образом, наиболее наглядно преимущество трехуровневой системы показывает динамика NM в ЯНАО. В Тюменской, Курганской области и ХМАО доля NM, в отличие от других территорий УФО, оставалась на протяжении 4 лет стабильной и низкой.

При сравнительном анализе в зависимости от модели организации перинатальной помощи выявлено, что модель МВПН организации перинатальной помощи является лидером по всем причинам развития критических акушерских состояний (кровотечения, преэклампсия/эклампсия, экстрагенитальные заболевания).

Во всех моделях в основном помощь оказывалась в учреждениях родовспоможения 3-й группы, но значительно в большей степени в моноцентровой модели. При этом в данных регионах оказание помощи женщинам с NM в учреждениях 2-й группы было минимальным. Обращает внимание в территориях модели МВПН оказание помощи женщинам в критических акушерских состояниях в учреждениях 1-й группы (10,3%), что свидетельствует о недостаточном прогнозировании осложнений беременности и перегоспитализации пациенток в учреждения родовспоможения 3-й группы.

Согласно распоряжению Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2014 г. «…Провести аудит критических случаев (тяжелых акушерских осложнений у матерей без летального исхода) за 2014 г.», в нашей стране с 2015 г. началось внедрение системы аудита на всех территориях страны. За последние годы Минздрав России опубликовал несколько методических писем, в том числе посвященных конфиденциальному разбору материнской смертности в 2013 и 2014 г., аудиту критических акушерских состояний в Российской Федерации в 2014 г., а также методические рекомендации «Перинатальный аудит. Современная методология» в 2014 г. [36]. В результате Минздравом России опубликованы материалы такой оценки в федеральных округах Российской Федерации [37, 38].

При наличии многочисленных исследований, наблюдений и мониторинга случаев «едва не умерших» женщин важной проблемой организационной тактики является отсутствие единой системы мониторинга NM, которая поможет отобразить достоверную информацию о качестве медицинской помощи для эффективного направления существующих ресурсов. Возникает необходимость разработки единых четких критериев мониторинга и оценки акушерских критических случаев в зависимости от плотности населения и моноцентровой или многоцентровой модели оказания перинатальной помощи.

Сведения об авторах

Башмакова Н.В. — д.м.н., проф.; e-mail: bashmakovanv@niiomm.ru; https://orcid.org/0000-0002-5249-8483

Давыденко Н.Б. — к.м.н.; e-mail: orgomm@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5969-0462

Мальгина Г.Б. — д.м.н.; e-mail: galinamalgina@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5500-6296

*e-mail: bashmakovanv@niiomm.ru; https://orcid.org/0000-0002-5249-8483

* — от англ. near — приближение к какому-либо состоянию: чуть не, едва не; miss — потеря, отсутствие.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail