Приоритетным направлением развития здравоохранения России является Национальная онкологическая программа до 2030 г., которая должна решать задачи выявления онкологических заболеваний на ранней стадии и их профилактики, направленные на увеличение выживаемости и продолжительности жизни пациентов. Основные принятые направления развития здравоохранения затрагивают и государственную программу Свердловской области «Развитие здравоохранения», которая ориентирована, в частности, на снижение смертности населения от новообразований (в том числе злокачественных). Рак шейки матки занимает одно из лидирующих мест в онкогинекологии, приводя при негативном сценарии к развитию все возрастающей, особенно в молодом репродуктивном возрасте, инвалидизации и летальному исходу [1, 2]. Организация и проведение скрининга предраковых и раковых заболеваний шейки матки является одной из приоритетных задач в профилактике цервикальной онкопатологии [3]. По рекомендациям ВОЗ, скрининг эффективен лишь при наличии хорошо организованной системы для последующего диагностирования, лечения и наблюдения в целях предотвращения развития рака или лечения рака на ранних стадиях [4, 5]. Обучение диагностическим, лечебным и реабилитационным методам при выявлении цервикальных неоплазий различной степени требует профессионального владения медицинскими работниками инновационными технологиями, включающими забор материала на жидкостную цитологию, последующую диагностику с применением сложного кольпоскопического и электрохирургического оборудования, рекомендации по вакцинопрофилактике реинфицирования [6]. Исходя из этого, для создания организованного скрининга назрела необходимость в организации обучающих образовательных программ, формирующих профессиональные компетенции медицинских работников согласно современной парадигме образования — «обучение путем практики» [7].

Потребность общества в профессионально и коммуникативно грамотных специалистах при организации скрининга и лечения выявленных заболеваний шейки матки связана с социально-экономическими изменениями, произошедшими в российском обществе, и объясняется множеством различных следующих социально-экономических, психологических, профессионально-медицинских факторов.

1. Развитие рыночной экономики и рыночных отношений привело к увеличению числа разнообразных медицинских учреждений (в том числе платных) с современным оборудованием, что привело к игнорированию скринингового обследования в условиях государственного здравоохранения. В условиях разнообразия типов медицинских учреждений возросли требования к качеству медицинского обслуживания.

2. Пациентки стали больше осознавать свои права на получение качественной медицинской помощи, а также содержание самого процесса.

3. Технический прогресс привел к концентрации врачей на технически сложных инструментальных методах диагностики и лечения. При этом недостаточно учитываются комплаентность^​*​, своеобразие личности больной, ее психическое состояние и их влияние на характер и динамику заболевания.

4. Внедрение сложных инструментальных технологий в диагностический и лечебный алгоритм предраковых заболеваний шейки матки привело к изменению отношений врача и пациентки.

5. За последнее десятилетие изменился психологический образ медицинского работника. Современный медицинский работник — это технически грамотный человек, активный пользователь интернет-ресурсов, возможностей современных средств коммуникации и информационных технологий, которые опосредуют процесс общения. Это способствует переводу межличностного общения в плоскость виртуального.

6. Изменились требования медицинских работников к процессу преподавания на постдипломном пространстве с использованием информационного менеджмента, обучения путем приобретения практических навыков с максимальным использованием времени обучения [8, 9].

Следует учитывать и то, что профессия медицинского работника как среднего, так и высшего звена, особенно специалистов по проведению скрининга рака шейки матки относится к числу коммуникативных профессий, профессий, связанных с работой с людьми и успешное проведение скрининга с рекомендациями вакцинопрофилактики, последующим лечением выявленных заболеваний с минимумом осложнений и рецидивов во многом зависит от характера и качества межличностных коммуникаций [10]. Это особенно важно, поскольку деятельность медицинских работников предполагает интенсивное взаимодействие с пациентками, имеющими различную степень поражения, а в результате различные особенности ответной реакции на установленный диагноз [11]. Необходимо учитывать разные категории людей, имеющих этнические, возрастные, социокультурные, профессиональные, индивидуальные особенности, разный уровень образования и информированности. Медицинские работники, занимающиеся скринингом рака шейки матки, работают в интимной зоне пациентки, что может вызвать напряжение, сопротивление и ряд психологических защит. Необходимо помнить и о том, что деструктивное лечение цервикальной патологии сопровождается болевыми ощущениями, а на психологическом уровне — тревогой и страхом. Профессиональная коммуникация медицинских работников требует искусства убеждения и переубеждения, воздействия на мотивационную, когнитивную, эмоциональную и поведенческую сферу пациенток [12]. Эффективность организованного скрининга, последующего лечения выявленных заболеваний зависит в максимальной степени от удовлетворенности пациентки оказанной помощью и благоприятного впечатления от взаимодействия с медицинскими работниками. Эффективная коммуникация с пациенткой способствует созданию положительной репутации специалиста, что позволяет ему чувствовать себя успешным человеком [13].

Эти факторы привели к осознанию необходимости включения в обучающие образовательные программы для медицинских работников по организации скрининга, вакцинопрофилактики рака шейки матки, лечения выявленных заболеваний навыков профессиональной, а также формирование и совершенствование коммуникативной компетенции. В Уральском НИИ охраны материнства и младенчества МЗ РФ (НИИ ОММ, Екатеринбург) разработана модель формирования профессиональной компетенции медицинских работников, занимающихся организацией скрининга, вакцинопрофилактики и лечением цервикальных неоплазий, основанной на взаимосвязи развития практических медицинских навыков с коммуникативными умениями и навыками, соответствия овладения навыков методам их оценки.

Цель исследования — разработка модели формирования профессиональных компетенций в обучающих программах медицинских работников по организации скрининга, вакцинопрофилактике и лечению заболеваний шейки матки с последующим мониторингом эффективности.

Разработка модели формирования профессиональных компетенций осуществлялась профессорско-преподавательским составом Уральского НИИ ОММ при поддержке главного акушера-гинеколога Свердловской области Н.А. Зильбера, руководителя Центра медицинской профилактики Свердловской области С.В. Глуховской. Для разработки модели были использованы два основных подхода: проблемно-ориентированный (индуктивный) и технолого-ориентированный (дедуктивный). Сущность первой концепции заключалась в построении образовательной системы, направленной на решение проблем, связанных с ошибками при заборе материала и ошибками при диагностике и лечении цервикальных интраэпителиальных неоплазий. Для реализации концепции создана двухэтапная модель с участием специалистов среднего и высшего звена. На 1-м этапе осуществлялось обучение медицинских работников правилам и технике забора материала, его хранения, маршрутизации, транспортировки. Для осуществления данного этапа на базе института проводилась первая часть обучения, включающая теоретическое обоснование и тренинг практических навыков. Вторая часть обучения проводилась на рабочих местах непосредственно на территориях лечебных учреждений. На 2-м этапе проводилось обучение врачей — специалистов по патологии шейки матки методам диагностики, лечения и реабилитации выявленных заболеваний на базе института; обучение продолжалось дистанционно и затем в учебном классе НИИ ОММ и ООО «Фотек». Вторая концепция была основана на максимальном использовании современных инновационных образовательных технологий: применение дистанционного обучения и использование тренажеров с применением действующего оборудования. Для оценки эффективности предложенной модели разработана оценочная система, позволяющая определять нормативно-критериальный уровень обученности. Применялись смешанные, количественно-качественные и когнитивные методики оценивания, базирующиеся на традиционных и нетрадиционных критериях и измерителях [14]. Инструментальные системы для оценки и контроля знаний имели дружественный интерфейс, позволяли использовать «разноформатные» задания. В частности, проводились проверка теоретических знаний и практических навыков до обучения и после него, анализ ошибок диагностики и лечения у пациенток с предраковыми заболеваниями шейки матки, социологическое интервьюирование женщин, участвующих в программе скрининга рака шейки матки, по разработанному в НИИ ОММ вопроснику.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета SPSS Statistica версии 20.0. Достоверность различий проверяли с помощью двустороннего критерия Фишера (при сравнении данных по частоте выявления) и критерия Манна—Уитни (для сравнения средних значений) при уровне значимости (α) — 0,05.

Модель формирования профессиональных компетенций включала:

1. Визуализацию, виртуализацию с помощью моделирующей среды — отработку практических навыков на действующем оборудовании, с помощью симуляторов и оригинальных тренажеров.

2. Информационный менеджмент — обеспечение лекционного материала в печатном виде и на электронном носителе с возможностью обсуждения на семинаре и дальнейшего изучения после окончания обучения.

3. CASE-системы принятия решений — осуществление отработки практических навыков на рабочем месте в условиях смотрового кабинета, женской консультации, при приеме по патологии шейки матки, после сдачи практических навыков в учебном классе НИИ ОММ, при оформлении информированного согласия пациенток.

Для изучения и совершенствования эффективных коммуникаций использовались активные, интерактивные методы обучения с созданием когнитивного и креативного микромира с последующим проведением коммуникативных тренингов. При обучении использовались способы проблемного наложения, перефразирование, резюмирование, отражение чувств, гештальттерапия, активное слушание, ситуационное моделирование. В качестве мониторинга развития эффективной коммуникации применялись такие методы, как устный опрос, оценка общения с пациенткой по основным специализированным компетенциям.

В учебном классе НИИ ОММ был создан методический кабинет для изучения источников литературы, доступных в библиотеке НИИ ОММ на электронных и бумажных носителях, по проблемам заболеваний шейки матки. Для отработки навыков в клинических условиях в НИИ ОММ организовано обучение на специализированном приеме по патологии шейки матки.

Введены в действие новые формы обучения медицинских работников: 1) обучение, основанное на компетентности, предполагало достижение самостоятельного выполнения технологии обучающимся; 2) обучение, основанное на гуманистическом подходе, предусматривало отработку навыков на муляжах с последующим закреплением в клинике; 3) обучение эффективным коммуникациям при проведении скрининга рака шейки матки с дальнейшей оптимизацией выбора метода лечения с учетом комплаентности; 4) дистанционное обучение с проведением телеконференций, обсуждением неясных ситуаций.

Медработник имел право проведения скрининга только после того, как демонстрировал компетентность навыка и некоторую степень профессиональности навыка во время работы с муляжом в смоделированной обстановке. При обучении врачей-специалистов во время проведения консультации пациентки информировались о том, что диагностическая или лечебная процедура будет проведена клиницистом-практикантом под руководством опытного клинического преподавателя. При этом преподаватели и обучающиеся руководствовались стандартом, утвержденным для проведения таких клинических мероприятий, включая проведение консультаций и получение осознанного согласия на выполнение процедуры. Клинический преподаватель всегда присутствовал в операционной или процедурной, когда операция или процедура проводились курсантом, и готов был вмешаться в любой момент, когда безопасность пациентки находилась под угрозой, или, если пациентка чувствовала сильный дискомфорт. Пациентки тщательно отбирались с учетом задач клинического обучения. При клиническом обучении обязательно учитывались права пациенток. Они включали конфиденциальность консультирования, конфиденциальность обследования, получение информации об обязанностях каждого медработника, участвующего в процедуре, сохранение врачебной тайны, разрешение на проведение процедуры и отказ от нее. В случае отказа пациентки от выполнения процедуры обучающимся врачом процедура не могла быть отложена без согласия пациентки и выполнялась преподавателем.

Обучающийся медработник по завершении обучения должен был обладать знаниями, навыками и получить практический опыт. Знание — правильный ответ на 85% вопросов. Навыки — удовлетворительные консультации и выполнение клинических навыков в классе. Практика — демонстрация способности обеспечить выполнение процедуры в клинике.

За период с 15 по 30 марта 2018 г. были обучены проведению скрининга рака шейки матки методом жидкостной цитологии 34 медработника (24 врача акушера-гинеколога и 10 акушерок) из Екатеринбурга и 6 городов Свердловской области: Алапаевск, Кировград, Сысерть, Красноуфимск, Качканар, Шаля. Впоследствии врачи были обучены на краткосрочных циклах ПК «Заболевания шейки матки с основами кольпоскопии. Широкополосная радиохирургия. Низкочастотный ультразвук» с продолжительностью 72 ч. Среди обучающихся врачей не имели опыта работы с кольпоскопом и с аппаратными методами лечения заболеваний шейки матки 45,8%, имели практический опыт работы с кольпоскопическим методом диагностики 54,2%, имели практический опыт работы с широкополосной радиохирургией 3,4%, проявили компетентность в вопросах вакцинопрофилактики рака шейки матки лишь 8%.

Для контроля качества обучения врачей в 1-й день проводилось входное тестирование, демонстрирующее в среднем 24% правильных ответов, в последний день выходное тестирование демонстрировало 96% правильных ответов (средний балл составил 4,6). Средний балл при устном опросе изученного материала составил в среднем 4,7. По основам кольпоскопии средний балл составил 4,8. За освоение широкополосной радиохирургии средний балл оказался равным 4,4.

При анализе послекурсового опроса (самооценки и самоконтроля) выявлено, что обучающиеся акушерки считают себя освоившими методы забора материала на исследование в 100% случаев, обучающиеся врачи считают себя освоившими методы кольпоскопии, широкополосной радиохирургии, аргоноплазменной аблации также в 100% случаев.

Следует отметить высокие требования преподавательского состава к результатам своего труда, неформальное отношение к обучению врачей с регулярным анализом результатов и совершенствованием технологий преподавания.

Все курсанты (100%) отмечали возможность ознакомления с новой литературой, обеспечение учебными пособиями. Максимально высоко была оценена организация учебного процесса (средний балл составил 5,0), особенно радовала врачей возможность освоения теоретического навыка взятия материала на тренажере с помощью цитощетки в действующую виалу, проведения кольпоскопии на специализированном приеме по патологии шейки матки, получения презентаций в электронном виде, что позволяло экономно тратить время, обсуждать материал, осваивая эффективные коммуникации. Обсуждение вопросов вакцинопрофилактики позволило расширить компетентность в целесообразности рекомендаций вакцинации с максимальным охватом вирусов папилломы человека. Среднее время, затраченное на изучение теоретического материала, оказалось в 3 раза меньше, чем при традиционной технологии записи лекций. Качество преподавания также оценивалось максимально высоко (средний балл 5,0).

Анализ социологического интервьюирования продемонстрировал высокую оценку женщинами, участвующими в скрининге (всего 1600 человек), работы медицинских работников по таким показателям, как доброжелательность (4,9 балла), объяснение назначаемых методов дополнительной диагностики (кольпоскопии) и терапии (5,0 балла), удовлетворенность пациентки проведением скрининга и оказанной помощью (4,8 балла), благоприятному впечатлению от взаимодействия с медработниками (5,0 балла), что свидетельствовало об эффективном взаимодействии медработников с пациентками с учетом комплаентности после формирования коммуникативных компетенций.

Анализ ошибок взятия материала на исследование, оформления, транспортировки продемонстрировал значительно меньшее количество ошибок (5,3%) по сравнению с результатами, полученными в обследованных территориях в 2017 г. (27,8%), U=4,648 при р=0,002.

Анализ результатов диагностики и лечения у пациенток с выявленными цервикальными интраэпителиальными неоплазиями (отдаленные критерии эффективности) продемонстрировал значительно меньшее количество ошибок у врачей, проучившихся с применением инновационных технологий (5,6% против 12,88%; U=3,442 при р=0,004), что свидетельствовало о высоком качестве полученного образования.

При анализе удовлетворенности работодателями труда врачей, обучившихся с применением инновационных технологий, по 5-балльной системе следует отметить высокую оценку (см. таблицу).

1. Использование инновационной модели обучения показало свою высокую эффективность, так как медработники приобретали необходимые профессиональные и коммуникативные навыки и квалификацию в более короткие сроки с меньшей затратой материальных средств.

2. В результате приобретения профессиональных навыков с основами межличностных коммуникаций медработник получал интегральное профессионально-личностное образование, влияющее на эффективность деятельности и успешность профессиональной самореализации, способствуя сокращению числа ошибок в организации скрининга, взятия материала для исследования, диагностике и лечении заболеваний шейки матки.

3. Внедренная в Свердловской области в организацию скрининга рака шейки матки обучающая программа для медицинских работников в виде модели формирования профессиональных компетенций позволила сократить число ошибок при заборе материала для исследования в 5 раз, в диагностике и лечении цервикальных неоплазий различной степени в 2,3 раза, повысить компетентность в вопросах вакцинопрофилактики рака шейки матки поливалентной вакциной в 12,5 раза.

Сведения об авторах

Ирина Николаевна Кононова — доктор медицинских наук, доцент, и.о. ведущего научного сотрудника, руководитель учебного центра «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, ул. Репина, 1; тел.: +7(343)371-89-11; 89043824116; e-mail: irkonmed@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7106-0615;

Надежда Васильевна Башмакова — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, главный акушер-гинеколог Уральского федерального округа; Екатеринбург, ул. Репина, 1; тел.: +7(343)371-87-68; e-mail: dr@niiomm.ru;

Ирина Владимировна Данькова — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения сохранения репродуктивной функции женщин ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России; 620028, Екатеринбург, ул. Репина,1; тел.: +7(343)3710878; https://orcid.org/0000-0002-7893-4722;

Елена Александровна Винокурова — кандидат медицинских наук, заведующая консультативно-диагностическим отделением ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России; Екатеринбург, ул. Репина,1; тел.: +7(343)3710878; https://orcid.org/0000-0001-5842-949Х.

*e-mail: irkonmed@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7106-0615