Распространенность функциональных запоров у женщин в 2—3 раза превышает аналогичные показатели у мужчин, что обусловлено анатомическими, физиологическими и гормональными факторами [1—3]. Под термином «запор» понимается стойкое или интермиттирующее нарушение функции кишечника; запоры подразделяют на острые и хронические; органические и функциональные. В настоящее время наличие запора определяют по нормам, предложенным A. Connell и соавт. [4]: частота дефекаций менее 3 раз в неделю, необходимость длительного натуживания, чувство неполного опорожнения кишечника, твердый и скудный стул, дискомфорт в животе и болевые ощущения при дефекации.
Основными причинами запоров являются следующие: особенности питания, низкая физическая активность, механическая обструкция, патология аноректальной области, неврологические и эндокринные заболевания, побочное действие лекарственных препаратов, хирургические вмешательства. В практике акушера-гинеколога запоры наиболее часто ассоциируются со следующими состояниями: беременность, послеродовой период, миома матки, эндометриоз, пролапс гениталий, воспалительные заболевания органов малого таза, послеоперационный период.
Запоры при беременности являются самой частой патологией кишечника, встречаются, по данным разных авторов [5—7], в 25—40% наблюдений. Прямой и серьезной опасности от запоров нет, однако они ухудшают качество жизни женщин, оказывают неблагоприятное воздействие на состав кишечной микрофлоры, могут способствовать активации условно-патогенной микрофлоры, увеличивать проницаемость кишечного барьера и приводить к изменению микробиоценоза половых путей и иммунного статуса, что является фактором риска возникновения серьезных осложнений беременности, родов и послеродового периода.
Причины запоров при беременности многочисленны, наиболее часто действует совокупность факторов — это особенности питания, гиподинамия, гормональные факторы, заболевания желез внутренней секреции, сдавление кишечника увеличенной маткой, побочное действие различных лекарственных средств (препараты железа, прогестерона, β-миметиков, противосудорожные препараты, блокаторы кальциевых каналов и др). В ряде исследований было показано, что беременные, страдающие запорами, употребляют в пищу меньше продуктов, содержащих растительные волокна, и снижают суточный объем потребляемой жидкости. Употребление в пищу растительной клетчатки (около 30 г в сутки) и достаточного количества жидкости (до 2 л) способствует увеличению объема и размягчению кишечного содержимого, а жирные кислоты, образующиеся при расщеплении растительных волокон, стимулируют перистальтику кишечника. Растущий с ранних сроков беременности уровень прогестерона оказывает физиологическое неселективное релаксирующее воздействие не только на миометрий, но и на гладкую мускулатуру органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), повышая порог возбудимости к различным стимулам (серотонин, ацетилхолин, гистамин). Параллельно с ростом уровня прогестерона во время беременности отмечается снижение концентрации мотилина, гастроинтестинального гормона — регулятора моторики ЖКТ, в результате чего снижается активность желчного пузыря, а недостаточное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку вносит дополнительный вклад в развитие запоров у беременных. Свой вклад в нарушение моторики кишечника вносят и эстрогены путем повышения абсорбции воды в толстом кишечнике. Предполагается, что высокий уровень прогестерона во время беременности приводит к повышенной продукции ренина, а нарастающая активность ренин-ангиотезин-альдостероновой системы также вызывает повышенную абсорбцию воды в толстой кишке, что приводит к формированию чрезмерно плотных каловых масс, которые трудно эвакуировать. Электроколографически было показано [8], что у беременных женщин происходит снижение моторной функции толстой кишки, клинически выражающееся запором.
Запоры часто осложняют течение послеродового периода. Обусловлено это изменениями в рационе питания, снижением анальной чувствительности, низкой физической активностью, изменением гормонального фона, страхом перед натуживанием с учетом швов на промежности, наличием геморроя.
При обследовании беременных, страдающих запорами, следует учитывать причины снижения функциональной активности кишечника, однако в случае тяжелых запоров и при присоединении таких симптомов, как анемия, снижение массы тела, наличие крови в фекалиях, боли в животе, лейкоцитоз неясного генеза, следует исключить органические причины заболевания. Из диагностических методов возможно проведение сигмоскопии в I и II триместрах беременности и магнитно-резонансной томографии без контрастирования.
Подход к лечению запоров у беременных не отличается от общепринятого и включает два этапа. На 1-м этапе проводится коррекция рациона и режима питания и питьевого режима. При неэффективности вышеназванных мер на 2-м этапе назначается медикаментозная терапия. Лекарственные препараты должны быть безопасными для матери и плода, и в настоящее время согласно рекомендациям FDA лишь ограниченное число слабительных средств может применяться у беременных.
Из стимулирующих слабительных при беременности возможно назначение короткими курсами сенны и бисакодила, однако в связи с побочными эффектами в виде спастических болей в животе, диареи и риска развития гипертонуса матки применение их крайне ограничено. Также категорически противопоказано применение касторового масла в связи с выраженным стимулирующим действием на сократительную деятельность миометрия. Среди беременных пользуются популярностью ректальные свечи с глицерином, однако их длительное применение ассоциируется с развитием воспалительных изменений слизистой оболочки прямой кишки.
Среди слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого, предпочтение при беременности отдается препаратам макрогола, которые являются инертными веществами и практически не абсорбируются в кишечнике. Беременным необходимо избегать длительного или частого применения солевых слабительных из-за риска нарушения электролитного баланса. Лактулоза представляет собой неабсорбируемый кишечной стенкой дисахарид, который расщепляется с образованием жирных кислот, в результате чего происходят увеличение объема и закисление кишечного содержимого, повышается осмотическое давление, что приводит к стимуляции кишечной перистальтики, однако из побочных эффектов необходимо отметить повышенное газообразование, боли в животе, диарею.
При эпизодических запорах или на начальных этапах лечения хронического запора возможно применение слабительных, размягчающих каловые массы. К таким препаратам относятся фосфатные клизмы, обладающие способностью разжижения и размягчения каловых масс, что облегчает процесс дефекации. Также клизмы являются препаратами выбора для применения в послеродовом периоде.
Целью проведенного нами исследования явилось изучение безопасности, эффективности и переносимости фосфатной клизмы Энема Клин при лечении беременных с эпизодическими запорами.
Задачи исследования:
1. Оценить безопасность применения препарата Энема Клин в лечении беременных с эпизодическими запорами.
2. Изучить переносимость препарата Энема Клин беременными.
3. Оценить эффективность применения препарата Энема Клин при лечении беременных с эпизодическими запорами.
4. Провести анализ влияния препарата Энема Клин на электролитный состав крови.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 39 беременных в возрасте от 22 до 38 лет (средний возраст 33,1±2,4 года), в сроке 32—36 нед гестации, находившихся на стационарном лечении в акушерском обсервационном отделении Московского областного НИИ акушерства и гинекологии. Первородящих было 18, повторные роды предстояли 21 женщине.
Критерием включения в исследование беременных явилось наличие их письменного согласия на применение препарата Энема Клин. Критерием исключения явились угроза прерывания беременности, многоплодная беременность, миома матки больших размеров, а также противопоказания к применению данного препарата. Проведение исследования одобрено этическим комитетом.
Основными показаниями для госпитализации в стационар явились обострение хронического пиелонефрита у 8 (20,5%), гестационный пиелонефрит у 7 (17,9%), фетоплацентарная недостаточность у 11 (28,2%), тромбоз глубоких вен нижних конечностей у 4 (10,3%), гестационный сахарный диабет у 9 (23,1%) пациенток.
Среди сопутствующих болезней необходимо отметить высокую распространенность заболеваний ЖКТ. Так, хроническим гастритом страдали 14 беременных, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — 3; геморрой диагностирован у 7 пациенток; запоры до настоящей беременности периодически испытывали 12, а у 9 пациенток они сопровождали и предыдущую беременность.
Течение настоящей беременности на ранних сроках осложнилось токсикозом легкой и средней степени тяжести у 21 женщины, угрозой прерывания беременности — у 18. Анемия легкой и средней степени тяжести имела место у 27 беременных. Отеки, индуцированные беременностью, выявлены у 19 пациенток.
Запоры в I триместре эпизодически беспокоили 14 беременных, во II триместре — 16. В сроке беременности 32—36 нед все обследованные женщины предъявляли жалобы на эпизоды запора длительностью от 2 до 3 сут. Наибольшее беспокойство вызывали чувство неполного опорожнения кишечника (26 женщин), неудовлетворенность актом дефекации (31), ощущение дискомфорта в животе (17) и метеоризм (23). При пальпации живота болезненность отмечена в 23 наблюдениях.
По поводу осложненного течения беременности всем женщинам проводилась соответствующая терапия. Лечение при запорах начинали с рекомендации частого (не менее 5—6 раз) дробного питания, включения в рацион продуктов, богатых клетчаткой, кисло-молочных продуктов, исключения из рациона кофе, мучных изделий; категорически не ограничивался прием жидкости. Однако при неэффективности указанных мероприятий был поставлен вопрос о необходимости применения слабительных средств.
Одноразовая, готовая к применению фосфатная клизма Энема Клин, разработанная компанией «Набикасим Индастриз (Пвт) Лтд», Пакистан, является эффективным и щадящим препаратом для очищения толстой кишки. Изделие представляет собой пластиковый флакон объемом 120 мл со смазанным наконечником. Действующими активными веществами являются натрия дигидрофосфат и натрия гидрофосфат — солевые гиперосмотические слабительные средства (прозрачный раствор без цвета и запаха). В результате их введения концентрация солей в кишечнике повышается, вследствие чего в его просвет из окружающих тканей поступает жидкость. Она смягчает консистенцию каловых масс, стимулирует перистальтику и провоцирует безболезненное опорожнение. Клизма обеспечивает безопасное очищение кишечника и полное опорожнение нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишки обычно в течение 2—5 мин без болевых ощущений и спазма. Препарат можно использовать при подготовке к ректальному исследованию, в предродовом и послеродовом периодах, для очистки кишечника перед оперативным вмешательством, а также в составе общей послеоперационной терапии, для стимуляции освобождения кишечника от каловых масс.
Нами была проведена клиническая апробация фосфатной клизмы Энема Клин.
Результаты и обсуждение
Всех пациенток после применения препарата Энема Клин просили оценить удовлетворение проведенным лечением, качеством дефекации по трем параметрам: отлично, хорошо, плохо. 34 из 39 женщин оценили данный показатель как хорошо и отлично (20 и 14 соответственно). 17 женщинам, ранее лечившимся по поводу эпизодических запоров прочими слабительными средствами, было предложено сравнить эту терапию с применением Энема Клин. 11 беременных высказались в пользу применения Энема Клин.
Для оценки влияния препарата на электролитный состав крови у беременных проводилось исследование концентраций ионов Са2+, К+, Na+ и фосфатов в биохимическом анализе крови до использования препарата Энема Клин и после него, которое не выявило патологических изменений ни в одном наблюдении.
Отмечены хорошая переносимость средства, отсутствие нежелательных побочных эффектов, а также осложнений течения беременности. Что касается эффективности процедуры, то большинству пациенток оказалось достаточным применение одной клизмы. В исключительных случаях, когда требовалась безупречное очищение кишечника, процедура назначалась дважды. Проведенное исследование позволяет заключить, что применение фосфатной клизмы Энема Клин для очищения кишечника является эффективным, безопасным и простым средством для лечения беременных с эпизодическими запорами.
Выводы
1. Проведенная работа показала, что лечение беременных с эпизодическими запорами должно быть комплексным и может включать, помимо общепринятых «диетических» мероприятий, слабительные средства.
2. Препаратом выбора является Энема Клин, обладающий мягким эффектом опорожнения кишечника и не вызывающий нежелательных побочных явлений, что обеспечивает его безопасность для беременных и плода.
3. Клизма Энема Клин может использоваться без предварительной подготовки пациентки, не требует обязательного участия медицинского персонала. Беременная может легко ввести препарат самостоятельно, в том числе в домашних условиях.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
*e-mail: lidialogutova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8806-3273