Менопауза — нормальное физиологическое явление, которое определяется как последняя менструация (ПМ) и отражает снижение фолликулярного резерва в яичниках и потерю овуляции. Менопаузальный переход, также известный как пременопауза, относится к периоду времени, когда происходят изменения менструального цикла и эндокринные нарушения, которые обычно дебютируют переменами в продолжительности менструального цикла (около 4 лет) и заканчиваются ПМ, а также характеризуется появлением симптомов, ассоциированных с менопаузой, в течение 1—2 лет после ПМ [1]. Симптомы, ассоциированные с менопаузой включают различные гинекологические проблемы, такие как нарушения менструального цикла и сухость влагалища, а также негинекологические проблемы в виде приливов, ночной потливости, снижения либидо, перепадов настроения, головных болей и мочевых симптомов [2—4]. Наступление менопаузы обычно приходится на период от 45 до 55 лет; средний возраст наступления менопаузы составляет 51 год [5].

Менопаузальный переход является важным временем в жизни, удовлетворяющим потребности женского репродуктивного здоровья до тех пор, пока не произошло его истощение, и индивидуален для каждой женщины. Хотя менопаузальный переход может сопровождаться снижением либидо в некоторых случаях, женщины в этом возрасте все еще сексуально активны и, следовательно, нуждаются в контрацепции в случае, если не планируют беременность. Уровень общей фертильности снижается по мере старения женщины [6], причем это снижение является наиболее заметным в период менопаузального перехода [2]. Тем не менее частота наступления незапланированной беременности для таких женщин не отличается от аналогичных показателей в других возрастных группах и составляет примерно 40% [7]. Следовательно, женщины, которые ведут активную половую жизнь, независимо от их возраста и в случае, если они еще не достигли менопаузы, подвержены риску наступления беременности. Таким образом, консультирование по вопросам контрацепции и использование контрацептивов среди сексуально активных и не планирующих беременность женщин пременопаузального возраста являются важными аспектами общей медицинской помощи.

Женщины в период пременопаузы, как правило, продолжают вести половую жизнь, хотя и не так активно [8], как прежде. Согласно исследованиям L. Finer и J. Philbin [9], 75% женщин в возрасте от 40 до 44 лет сексуально активны, причем 4% из них сознательно пытаются забеременеть. Несмотря на то что уровень общей фертильности снижается с возрастом [2, 6, 10], частично из-за сокращения овариального резерва и повышения частоты ановуляторных циклов, частично из-за сниженного качества яйцеклеток во время овуляции, частота наступления беременности у женщин 40—44 лет имеет устойчивую тенденцию к росту в течение последних 20 лет, составив в 2010 г. 19,4 на 1000 женщин [11].

Важно сознавать, что беременность в конце репродуктивного периода влечет за собой более высокий, чем в ранние репродуктивные годы, риск развития осложнений. По мере того как женщина стареет, возрастает риск возникновения фетальной анеуплоидии, что приводит к повышенной вероятности самопроизвольного выкидыша или к рождению детей с хромосомными аномалиями. У женщин переходного возраста практически все беременности подвержены бóльшему риску развития гестационной гипертензии, гестационного сахарного диабета и преэклампсии [12]. Таким образом, при обсуждении использования контрацептивов в этой популяции необходимо учитывать фактические риски, связанные с беременностью у женщин данной возрастной группы. В рамках выбора наиболее эффективного метода контрацепции женщины в этой возрастной группе имеют возможность выбрать способ, который наилучшим образом соответствует их потребностям и учитывает противопоказания в зависимости от их текущего состояния здоровья и медицинского анамнеза. Нет такого метода контрацепции, который был бы противопоказан исключительно на основании возраста, и методы, доступные для женщин в период пременопаузы, не отличаются от тех, к которым прибегают более молодые женщины. Тем не менее некоторые особенности образа жизни, например, курение и ожирение, могут ограничить выбор методов контрацепции в силу повышенного риска неблагоприятных исходов [9]. Эти вопросы неразрывно связаны с выявлением других сопутствующих заболеваний, например таких, как артериальная гипертензия и сахарный диабет, которые чаще встречаются у пожилых женщин, чем у молодых, и, следовательно, должны быть основным предметом обсуждения при подборе метода контрацепции женщинам в период пременопаузы.

В частности, такие методы контрацепции, содержащие эстрогены, как комбинированные оральные контрацептивы (КОК), вагинальные кольца и трансдермальные пластыри, повышают риск развития тромбоэмболических и сердечно-сосудистых осложнений у тех, кто ими пользуется. Эти медицинские осложнения в большей степени касаются женщин в пременопаузе, чем женщин репродуктивного возраста, и это, возможно, делает использование содержащих эстроген контрацептивов сопряженным с более высоким риском для женщин этой популяции [12]. В конечном счете женщины старшей возрастной группы более предрасположены к заболеваниям, которые могут препятствовать использованию некоторых видов контрацептивов, в то время как медицинские критерии приемлемости (Medical Eligibility Criteria), которые призваны обеспечивать информацию относительно использования контрацептивов и сообщать о рисках развития различных медицинских осложнений, не рассматривают возраст как отдельный фактор риска развития нежелательных явлений, связанных с использованием контрацептивов [13]. Соответственно, при подборе метода контрацепции женщинам в периоде менопаузального перехода следует учитывать индивидуальные сопутствующие заболевания, а не только возраст, что позволит обеспечить эффективную контрацепцию и избежать повышенного риска развития нежелательных явлений.

В дополнение к предохранению от беременности использование противозачаточных средств у женщин в пременопаузе связано с определенными преимуществами, не имеющими отношения к контрацепции. Гормональные контрацептивы могут облегчить симптомы, которые испытывают женщины в период менопаузального перехода. В частности, содержащие эстроген препараты могут облегчить вазомоторные симптомы, такие как приливы, потливость и сухость влагалища [14]. Поскольку эти средства подавляют овуляцию, они особенно полезны в регуляции менструального цикла, уменьшают интенсивность нерегулярных кровотечений, типичных для периода пременопаузы. Они также могут способствовать сокращению объема выделяемой крови у женщин, страдающих обильными менструациями [15].

Противозачаточные средства, содержащие только прогестин, могут использоваться для регуляции менструального цикла у женщин в период пременопаузы, но они не помогут облегчить вазомоторные симптомы или вагинальную сухость [16]. Высокодозированные левоноргестрел-содержащие внутриматочные системы (52 мг ЛНГ ВМС) — высокоэффективные контрацептивы с дополнительным лечебным эффектом при нерегулярных менструальных кровотечениях. ЛНГ ВМС оказывает антипролиферативный эффект в эндометрии, что приводит к высокой частоте аменореи и потенциально защищает эндометрий от гиперпластического процесса.

Другие такие содержащие прогестин препараты, как инъекционные средства или имплантаты, могут быть использованы у женщин с аномальными маточными кровотечениями. Депонированный медроксипрогестерона ацетат (ДМПА, инъекционная форма контрацепции) и контрацептивные имплантаты (в большинстве своем содержащие этоноргестрел 68 мг) подавляют овуляцию и приводят к снижению частоты и количества менструальных кровотечений. Тем не менее у некоторых женщин оба этих метода также могут быть причиной межменструальных кровотечений и, следовательно, не могут быть методом выбора для женщин в пременопаузе, которые страдают аномальными маточными кровотечениями.

Основная проблема при использовании противозачаточных эстроген-содержащих средств в период пременопаузы связана с повышенным риском развития тромбоэмболии. Например, риск развития тромбоэмболических осложнений или ишемического инсульта повышается в 2—4 раза у женщин, использующих контрацептивы, содержащие эстроген [17, 18]. При этом важно учитывать, что изначальный риск развития данных явлений увеличивается с возрастом независимо от использования гормонов, так что повышенный риск развития тромбоэмболических осложнений, свойственный женщинам более молодой популяции репродуктивного возраста, все равно будет меньше, чем в популяции позднего репродуктивного возраста. Сама беременность несет еще более высокий (в 4—10 раз выше) риск развития тромбоэмболических осложнений [19], так что следует ожидать, что подобные нежелательные эффекты чаще будут происходить у беременных старших возрастных групп.

Тем не менее женщины в пременопаузе, которые не имеют дополнительных факторов риска, вызывающих венозную тромбоэмболию или сердечно-сосудистые осложнения, являются потенциальными кандидатами для применения контрацептивов, содержащих эстроген [13]. Однако влияние возраста на риск развития медицинских осложнений должен тщательно оцениваться во время подбора контрацептивов женщинам в периоде менопаузального перехода, особенно в плане уравновешивания рисков развития осложнений от применения контрацептивов, содержащих эстроген, облегчающих проявления вазомоторных симптомов пременопаузы, и не содержащих эстрогенов в контрацептивах.

Другое заболевание, связанное с увеличением возраста, — рак молочной железы (РМЖ). Женщины в возрасте 40—49 лет имеют риск развития РМЖ примерно 1 к 60 [20]. В настоящее время в литературе нет единого мнения насчет влияния КОК на развитие РМЖ, поскольку одни исследователи говорят о повышенном риске развития РМЖ у женщин, принимающих КОК, а другие — нет [21—23]. Некоторые исследования предполагают, что распространенность РМЖ может различаться в зависимости от лекарственной формулы КОК или дозировки. В настоящее время нет достоверных доказательств, что гормональные контрацептивы оказывают сильное влияние на риск развития РМЖ, кроме такового, у женщин, которые априори находятся в группе риска. Кроме четких противопоказаний в отношении женщин с уже диагностированным РМЖ, гормональную контрацепцию нужно обсуждать с пациентками индивидуально, учитывая имеющиеся данные, сопутствующие заболевания, потенциальные преимущества в плане предупреждения беременности и облегчения вазомоторных симптомов.

Учитывая, что не существует противопоказаний к использованию противозачаточных средств, связанных исключительно только с возрастом, все формы контрацепции потенциально доступны для женщин в период пременопаузы. Хотя в данном обзоре мы не рассматриваем эти методы, женщины, которые не планируют рожать детей, могут выбрать вариант постоянной стерилизации посредством перевязки маточных труб, гистероскопической окклюзии труб или предложить партнеру вазэктомию. Женщины, которые не желают проходить стерилизацию или имеют противопоказания к хирургическим или гистероскопическим процедурам, могут выбрать из широкого спектра короткие и пролонгированные методы контрацепции. Как и у всех женщин, эффективность каждого метода определяется уровнем предупреждения беременности в ходе использования, и это должно учитываться при выборе контрацепции [15]. При этом риски, связанные с сопутствующими заболеваниями, играют основополагающую роль при консультировании женщин, находящихся в периоде менопаузального перехода, и при выборе наиболее эффективных, безопасных и подходящих методов контрацепции.

Ниже приводится краткое описание доступных методов обратимой контрацепции, распределенных по классам, в том числе обсуждаются преимущества и недостатки каждого из них при использовании в пременопаузе (табл. 1).

С женщинами в пременопаузе, которые в состоянии забеременеть, должны быть обсуждены все методы, в том числе те, которые содержат только прогестин, комбинацию эстрогена и прогестина или негормональные методы, особое внимание уделяют преимуществам, противопоказаниям и рискам каждого из методов.

Барьерные контрацептивы включают мужские и женские презервативы, цервикальные колпачки и диафрагмы (см. табл. 1). Эти методы могут быть использованы по отдельности или в сочетании с вагинальными спермицидами. В настоящее время это единственные широко доступные методы контрацепции, которые снижают частоту инфекций, передаваемых половым путем, и по этой причине их следует использовать в сочетании с другими методами контрацепции, особенно у женщин с высокой вероятностью этих заболеваний. Будучи коитально-зависимыми методами, для оптимальной контрацепции они требуют правильного и своевременного использования; частота неудач при «обычном» использовании часто выше, чем среди других методов (частота неудач достигает 12—21%) [24]. Прерванный половой акт, хотя и не относится к методам барьерной контрацепции, равно как и естественное планирование семьи, имеют сопоставимые уровни неудач и могут быть объединены с этими методами.

Барьерные методы обладают низкой контрацептивной эффективностью. Поэтому женщины ищут высокоэффективные контрацептивы по личным нуждам или медицинским показаниям. Кроме того, эти способы не обеспечивают облегчение симптомов менопаузы. Однако в результате снижения фертильности у женщин во время менопаузального перехода эти контрацептивы могут быть эффективны в данной группе женщин в большей степени, чем в когорте молодых женщин репродуктивного возраста [25].

Негормональные внутриматочные спирали (ВМС) обеспечивают высокую эффективность и обратимую контрацепцию. В большинстве своем негормональные ВМС (TCu 380A) содержат медь, они имеют уровень неудач примерно 1%, что делает их наиболее эффективным среди негормональных и обратимых методов. В то время как негормональные ВМС не обеспечивают облегчение симптомов дефицита эстрогенов, они показаны женщинам, которые желают высокоэффективную контрацепцию в пременопаузе, особенно если у них имеются сопутствующие заболевания, но состояние их здоровья и проблемы, с ним связанные, исключают использование гормональных методов. Женщины, которые считают приемлемым для себя использование медьсодержащих ВМС, должны знать о возможном усугублении обильного менструального кровотечения, нежелательном явлении, которое может стать проблемой для женщин в период менопаузального перехода, страдающих нерегулярными менструальными кровотечениями [21].

Средства, содержащие прогестин, включают таблетки (ПСТ), имплантаты, инъекции и внутриматочные системы доставки гормонов (табл. 2).

Средства, содержащие прогестин, реализуют свой контрацептивный эффект за счет подавления овуляции или механизма местного воздействия, или через оба механизма сразу [26—28]. Как и в комбинированных средствах, дозировки прогестина достаточно для подавления овуляции и обеспечения высокоэффективной контрацепции. Однако несмотря на то, что средства, содержащие прогестин, не имеют в своем составе эстрогена, они также оказывают местный контрацептивный эффект непосредственно на половые органы независимо от способности этих средств подавлять овуляцию.

Их контрацептивное действие включает сгущение цервикальной слизи, что служит барьером для проникновения сперматозоидов, изменение активности ресничек маточных труб, что приводит к нарушению своевременной доставки яйцеклетки, и истончение выстилающего эндометрия, что снижает вероятность имплантации [25]. Непероральные формы, содержащие прогестин, являются наиболее эффективными методами обратимой контрацепции.

Содержащие прогестин пероральные противозачаточные таблетки реализуют свой контрацептивный эффект в основном за счет местного действия. ПСТ принимают ежедневно и непрерывно, аналогично использованию многих современных КОК [30]. Считается, что эффективность ПСТ аналогична таковой у КОК с уровнем неудач при «идеальном» способе применения приблизительно 0,3%. Однако приписываемая эффективность при «обычном» использовании у ПСТ немного меньше, чем у КОК. Еще одной причиной снижения контрацептивной эффективности ПСТ может служить недостаточная для подавления овуляции дозировка таблеток, что приводит к зависимости от местных эффектов прогестина, а не торможения овуляции для предупреждения беременности [26, 27].

Для ПСТ, доступных в разных странах (например, дезогестрел 75 мкг), характерны более высокие дозы прогестина, достаточные для торможения овуляции. Доказано, что они более эффективны, чем низкодозированные ПСТ [31], но такие схемы ассоциированы с риском кровотечений [32]. ПСТ способны предотвратить наступление беременности, но не влияют на вазомоторные симптомы и нерегулярные кровотечения, ассоциированные с менопаузальным переходом. В то время как те ПСТ, дозировка которых считается достаточной для подавления овуляции, более эффективны, чем низкодозированные ПСТ у женщин репродуктивного возраста, нет данных об их контрацептивной эффективности у женщин в пременопаузе, учитывая пониженную фертильность этих пациенток.

Содержащие прогестин подкожные имплантаты выпускаются в различных вариантах: с различными прогестинами в разных дозировках, с различными сроками использования установленных имплантатов. Имплантат, содержащий 68 мг этоноргестрела, — 3-летняя одностержневая система, которая в настоящее время используется наиболее широко среди всех подкожных имплантатов во всем мире, в США и Европе. Содержащие левоноргестрел имплантаты также доступны в некоторых странах. Все схемы применения содержащих прогестин имплантатов соответствуют таковым долгодействующих обратимых контрацептивов (ДОК) и аналогично внутриматочным контрацептивным средствам требуют установки и извлечения обученным специалистом [33]. Имплантаты оказывают высокоэффективное контрацептивное действие (уровень неудач менее 1%) в результате подавления овуляции наравне с оказанием местных прогестагенных эффектов (сгущение шеечной слизи, супрессия эндометрия); помимо этого, они не требуют ежедневного или частого использования для обеспечения контрацепции [28]. К сожалению, как и другие содержащие прогестин средства, имплантаты не облегчают вазомоторных симптомов и могут приводить к нерегулярным кровотечениям.

Содержащие прогестин средства в форме инъекций широко используются во всем мире и доступны в течение более 50 лет. В России эта лекарственная форма в основном используется с лечебной целью. К наиболее распространенным относят ДМПА, содержащий 150 мг МПА в депонированной (кристаллической) форме, который вводят каждые 13 нед—3 мес. ДМПА вводят внутримышечно; однако низкодозированные схемы (104 мг ДМПА-SC) могут вводиться подкожно каждые 13 нед—3 мес и обеспечивают похожий контрацептивный эффект и профиль нежелательных явлений [28, 34, 35]. Частота неудач для обеих форм составляет менее 1% при правильном использовании. В связи с тем что вагинальные кровотечения отсутствуют приблизительно у 70% женщин в течение 1 года использования, после отмены препарата восстановление фертильности может быть непредсказуемым и отсроченным. Относительным противопоказанием к их использованию следует рассматривать желание женщины позднего репродуктивного возраста планировать беременность. Как и некоторые другие препараты, содержащие прогестин, ДМПА может обеспечивать защиту эндометрия при применении экзогенного эстрогена [36].

Содержащие прогестин внутриматочные системы (ЛНГ-ВМС) обеспечивают высокоэффективную контрацепцию (уровень неудач менее 1%), имея длительный и обратимый характер. Данные средства обычно содержат левоноргестрел и обеспечивают контрацепцию посредством местного воздействия (сгущение цервикальной слизи, супрессия эндометрия) наравне с субоптимальным подавлением овуляции. ЛНГ-ВМС (52 мг) в настоящее время одобрена в качестве метода контрацепции на срок до 5 лет (хотя некоторые исследования показали эффективность через 7 лет), приблизительно 30% пациентов отмечают вагинальные кровотечения в первый год использования. ЛНГ-ВМС обеспечивает защиту эндометрия при совместном использовании с эстрогеном (перорально или парентерально), что делает такое сочетание идеальным вариантом для женщин, переходящих на менопаузальную гормональную терапию [36—39]. Низкодозированные ЛНГ-ВМС (13,5 мг) одобрены к использованию сроком до 3 лет. Доказано, что частота скудных кровянистых выделений у них выше, а частота аменореи ниже при сравнении с системой ЛНГ-ВМС, содержащей высокие дозы прогестина.

В дополнение к медьсодержащим ВМС, освещенным ранее, гормональные таблетки могут использоваться в качестве экстренной контрацепции в пременопаузе. Наиболее часто используемый для экстренной контрацепции препарат содержит левоноргестрела 1,5 мг, который принимают внутрь однократно (одобрен к использованию сроком до 72 ч, но наиболее часто используется сроком до 120 ч вопреки лицензии продукта). Эффективность зависит от изначального уровня фертильности, как и от дня менструального цикла, когда был незащищенный половой акт. Оценки уровня эффективности колеблются в пределах 80—90%, и, учитывая пониженный уровень фертильности у женщин в пременопаузе, разумно предположить более высокие показатели эффективности в этой группе женщин. В добавление к экстренной контрацепции левоноргестрелом улипристала ацетат (синтетический модулятор рецепторов к прогестерону) доступен в некоторых странах в качестве экстренной гормональной контрацепции. Доза 30 мг может быть применена сроком до 5 дней после незащищенного полового акта, эффективность данного метода не уступает вышеприведенным, содержащим левоноргестрел средствам. Женщины любого возраста и при любом состоянии здоровья могут использовать экстренную гормональную контрацепцию, поскольку нет таких медицинских показаний, при которых экстренная контрацепция противопоказана. Соответственно женщины в пременопаузе могут использовать любой из экстренных гормональных методов контрацепции, чтобы избежать нежелательной беременности [40, 41].

Комбинированные гормональные контрацептивы содержат эстроген и прогестин и доступны в самых разных вариантах, включая таблетки, трансдермальные пластыри и вагинальные кольца (табл. 3).

Все КОК обеспечивают высокоэффективную контрацепцию при постоянном и корректном их использовании. Их дополнительное преимущество — потенциальное облегчение симптомов эстрогенного дефицита, таких как вазомоторные симптомы и вагинальная сухость, связанные с колебаниями уровня гормонов в период менопаузального перехода. Как уже было отмечено, так как КОК содержат эстроген, повышают риск развития тромбоэмболических осложнений — решающего фактора, который должен быть отправной точкой при консультировании женщин в пременопаузе до начала терапии [42].

Традиционно большинство КОК имеют свободный от приема гормонов интервал в режиме дозирования для обеспечения стабильного ежемесячного менструальноподобного кровотечения отмены. Данная практика берет начало от появления первых пероральных противозачаточных средств в 60-х годах прошлого века, когда считалось, что важно использовать таблетки, имитирующие нормальный менструальный цикл. Позднее непрерывные схемы с сокращенным свободным от гормонов интервалом (плацебо 4 дня или менее) появились как безопасная и эффективная альтернатива употреблению КОК, при приеме плацебо в интервалах, свободных от гормонов, реже появляются симптомы (головные боли, диспареуния, вздутие живота, усталость, боль) и ниже частота кровотечений [43, 44].

Дозировка и тип эстрогенов и прогестинов, содержащихся в разных КОК, значительно изменились за последние 50 лет.

Прогестины были модифицированы путем использования более низких доз или с меньшим андрогенным эффектом, чтобы улучшить переносимость препарата и уменьшить нежелательные явления. Что касается эстрогенового компонента, наиболее часто используется этинилэстрадиол (ЭЭ); изначальная его дозировка достигала 100 мкг, сейчас она снижена до 10 мкг/сут. Исторически КОК, содержащие менее 50 мкг ЭЭ в день, считались «низкодозированными», в то время как почти все современные таблетки содержат 35 мкг ЭЭ (в день) или меньшую дозу.

Следует отметить, что клинические преимущества в отношении безопасности или переносимости при использовании низкодозированных препаратов (10—20 мкг ЭЭ) по сравнению со схемами, содержащими до 35 мкг ЭЭ, остаются до конца неизученными [45]. Однако схемы, содержащие более низкие дозы ЭЭ с сокращенным свободным от гормонов интервалом (24 дня активных гормонов/4 дня без гормонов), оказались более эффективными, чем привычные (21 день активные гормоны/7 дней без гормонов) схемы [46]. Эстрадиол (Е₂) недавно был включен в схемы КОК вместо ЭЭ, хотя пока нет клинических данных, которые бы свидетельствовали, что Е₂ в составе таблеток отличается от ЭЭ-содержащих таблеток по безопасности или эффективности. В целом все содержащие эстроген схемы, независимо от типа эстрогена, дозировки, системы доставки или прогестина, который входит в их состав, имеют примерно одинаковые преимущества и профили безопасности; нет конкретного метода, который считается более безопасным, чем другой. КОК обеспечивают высокоэффективную контрацепцию при постоянном и корректном использовании, уровень неудач составляет менее 1%. Уровень неудач может подниматься до 8%, что часто является результатом несоблюдения режима использования [30]. В добавление к преимуществам в плане контрацепции и улучшения симптомов менопаузы КОК ассоциированы с пониженным риском развития эпителиального рака яичников, эндометриального и колоректального рака, хотя больше преимуществ у тех, кто принимал КОК ранее в репродуктивном периоде [33]. И, наоборот, некоторые исследования обнаружили, что у пользователей КОК повышен риск развития рака шейки матки, скорее всего, по причине наличия высокоонкогенного вируса простого герпеса человека у женщин, которые не склонны пользоваться дополнительной барьерной контрацепцией (например, мужской презерватив), полагаясь на эффективную гормональную контрацепцию, и, возможно, это зависит от гормональной среды, связанной с приемом гормональных контрацептивов [33].

Кроме того, часто используются другие формы гормональных контрацептивов, в их числе трансдермальные пластыри и вагинальные кольца. Эти методы имеют сходные с КОК уровни неудач при «обычном» и «идеальном» использовании, равно как и профили переносимости, но отличаются режимом применения (еженедельно или ежемесячно). Трансдермальный пластырь (норелгестромин, этинилэстрадиол) — однонедельный пластырь (3 нед режима ношения, затем одна неделя отдыха), который может снизить количество ошибок, связанных с ежедневным применением. Комбинированное вагинальное кольцо (этоноргестрел, этинилэстрадиол) размещается в верхней части влагалища сроком на 3 нед, после чего наступает неделя отдыха. Как и в случае с КОК, непрерывное использование данных методов поможет избежать планового кровотечения отмены с похожей эффективностью и безопасностью [40].

Женщины в пременопаузе, которые не подвергаются риску забеременеть (например, предшествующая стерилизация, отсутствие сексуальной активности), могут воспользоваться преимуществами некоторых контрацептивов в зависимости от наличия и выраженности некоторых симптомов. Комбинированные гормональные средства могут использоваться для уменьшения вазомоторных симптомов и снизить вероятность нерегулярных кровотечений, связанных с пременопаузой [15]. Некоторые прогестин-содержащие средства могут нивелировать менструальные кровотечения, хотя они вряд ли могут облегчить симптомы менопаузы [47].

Вышеописанные схемы могут быть предложены женщинам в пременопаузе после консультации и обследования. Контрацептивные методы, особенно комбинированные контрацептивные схемы, могут использоваться в пременопаузе, чтобы обеспечить и контрацепцию, и облегчение симптомов. Однако, когда после наступления менопаузы нет больше необходимости в подавлении овуляции, облегчение симптомов и гормональные профилактические мероприятия (например, поддержание минеральной плотности костной ткани) могут быть достигнуты более низкодозированными, специфичными для менопаузы гормональными и негормональными терапевтическими средствами [48]. Продолжение использования контрацепции после менопаузы может подвергать женщину повышенному риску нежелательных клинических исходов, в отличие от специфичной для этого периода менопаузальной гормональной терапии (МГТ).

Для женщины, использующей в период пременопаузы гормональную контрацепцию, решение о прекращении применения гормональных контрацептивов и переход к МГТ зависят от многих факторов. Для негормональных средств подходит стандартное определение наличия аменореи в течение 12 мес. Однако при использовании КОК (в том числе таблетки, пластырь, кольцо) с обычными, прерывистыми схемами дозирования кровотечения отмены могут продолжаться независимо от прекращения овуляции. Точно так же аменорея при использовании комбинированных или содержащих прогестин средств может быть на фоне овуляторных циклов, тем самым, исключая аменорею как единственный признак менопаузы при использовании данных средств.

В 2015 г. M. Baldwin и J. Jensen [41] опубликовали клинические рекомендации, основанные на экспертном мнении и исследовании, касательно того, как наилучшим образом установить наступление менопаузы. Как следует из табл. 4, рекомендации

Для женщин, использующих гормональную контрацепцию, можно приостановить применение гормонального контрацептива и оценить аменорею (обычно требуется 2—3 мес плюс резервный метод оценки). Однако это не является ни идеальным, ни рекомендуемым методом равно как с точки зрения контрацепции, так и управления симптомами. По этой причине рекомендации в отношении сроков и пороговых значений лабораторных исследований включены в обзор M. Baldwin и J. Jensen [41]. При определении наступления менопаузы (см. табл. 4), тестирование включает оценку фолликулостимулирующего гормона через различные промежутки времени. В данный период необходимо использовать резервный метод контрацепции.

МГТ не подавляет овуляцию, а потому не может считаться контрацепцией. Поэтому разумно и целесообразно отменить гормональные контрацептивы и перейти на МГТ после того, как была диагностирована менопауза, в зависимости от наличия сопутствующих симптомов. В настоящее время дозы эстрогенов в КОК гораздо ниже, чем в КОК, широко используемых в 60-х годах прошлого века, тем не менее их дозировка в пероральных контрацептивах по меньшей мере в 4 раза выше, чем в препаратах для МГТ [49]. После наступления менопаузы с учетом характерного для контрацептивов, содержащих высокие дозы гормонов, повышения риска развития нежелательных явлений клиницистам рекомендуется переводить пациенток в пременопаузе на специфические для менопаузы схемы лечения при ее наступлении, но только после того, как неспособность женщины к зачатию будет неоспоримой. Согласно рекомендациям, используется МГТ с наименьшей дозировкой, способной облегчить симптомы, чтобы снизить потенциальные риски и достичь желаемой клинической пользы [49].

До настоящего времени сохраняются заблуждения в отношении женщин в периоде менопаузального перехода: первое — это то, что женщины в течение пременопаузы не способны к зачатию, а потому не нуждаются в высокоэффективной контрацепции; и, второе, что данные методы небезопасны для женщин «старшего» возраста. Неожиданно высокие показатели незапланированной беременности среди женщин на более поздних стадиях репродуктивного периода показывают, что, несмотря на то что способность к зачатию снижается во время пременопаузы, она по-прежнему сохраняется. И, хотя могут быть сомнения в отношении использования гормональной или другой высокоэффективной контрацепции в данной группе женщин, большая часть этих сомнений основана на практике с использованием высокодозированных схем КОК, минимальной доказательной базы и множестве казусов. Часто упускается из виду, что существуют реальные риски для сексуально активных женщин в пременопаузе, которые не используют контрацепцию, включая значительное и предотвратимое увеличение заболеваемости и смертности, связанное с беременностью.

В то время как не существует специфических для возраста противопоказаний к использованию любых обратимых контрацептивов, увеличение частоты проблем со здоровьем, возникающих у жен?