Эндометриоз занимает второе место в структуре гинекологической заболеваемости [1]. Общепринятой тактикой при эндометриоидных образованиях яичников (ЭОЯ) является их удаление лапароскопическим доступом: цистэктомия или резекция яичника [2—4].

Частота рецидивов эндометриоза после хирургического лечения составляет 6,4% через 2 года, 10% — через 3 года, 19,9% — через 5 лет и 30,9% спустя 6 лет [5].

Высокий процент рецидивов эндометриоидных образований яичников (РЭОЯ), по мнению H. Park и соавт. [6], диктует необходимость изучения овариального резерва после перенесенной операции на яичниках у инфертильных пациенток.

В настоящее время нет однозначного ответа на вопрос о степени влияния повторного оперативного лечения на морфологические особенности яичников при эндометриозе [7, 8]. Удаление здоровой ткани яичника вместе со стенкой эндометриоидного образования остается одной из причин снижения овариального резерва.

Вопрос о негативном влиянии хирургического лечения на овариальный резерв вследствие непреднамеренного удаления здоровой ткани яичника, прилежащей к стенке ЭОЯ, остается дискуссионным [9].

При наличии сведений об отдельных параметрах овариального резерва отсутствуют данные его комплексной оценки, сохраняется противоречивость мнений по исходному состоянию овариального резерва при эндометриозе яичников [10—12]. Недостаточно данных, освещающих эхографические параметры овариального резерва, включая количество антральных фолликулов (КАФ) и гемодинамику в яичниковых артериях у инфертильных женщин в зависимости от тяжести заболевания и размера образования при РЭОЯ [13, 14].

Цель исследования — оценка состояния овариального резерва у пациенток с РЭОЯ на основании изучения ультразвуковых и сывороточных маркеров.

В исследование включены 118 больных с эндометриозом яичников. Основную группу составили 78 пациенток с рецидивирующими эндометриоидными образованиями яичников, группу сравнения — 40 наблюдаемых с впервые выявленным эндометриозом.

Всем обследуемым была предоставлена письменная и устная информация о хирургическом доступе, о предполагаемом объеме оперативного вмешательства и о возможных осложнениях. Все больные дали согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Критериями включения в исследование являлись репродуктивный возраст, рецидивирующие и впервые диагностированные односторонние эндометриоидные образования яичников, подтвержденные при лапароскопии и гистологическом исследовании удаленных макропрепаратов.

Критерии исключения: прием гормональных препаратов на момент включения в исследование или в течение 6 мес до него, наличие сопутствующей генитальной патологии: миома матки, аденомиоз, опухоли яичников, воспалительные заболевания придатков матки, оперативные вмешательства на яичниках по поводу доброкачественных образований в анамнезе.

Оценка овариального резерва производилась на основании критериев ультразвукового исследования и уровня антимюллерова гормона (АМГ). Эхография выполнялась в пролиферативную фазу менструального цикла на дооперационном этапе и в секреторную его фазу через 6 мес после операции на аппарате Logic P6 по стандартной методике с использованием трансвагинального (3,3—10,0 МГц) датчика. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) определяли величину, эхоструктуру (одно- и многокамерность, наличие папиллярных разрастаний), расположение эндометриоидного образования, толщину стенки эндометриоидного образования яичника, объем неизмененной ткани яичника. Подсчитывали количество антральных фолликулов (КАФ), их величину, форму в неизмененной ткани пораженного яичника и оценивали состояние неизмененного контралатерального яичника. Фолликул считался антральным, если его диаметр был от 2 до 10 мм [15]. При изучении фолликулогенеза в послеоперационном периоде оценивали созревание доминантного фолликула, наличие овуляции, формирование желтого тела, показатели внутрияичникового кровотока: индекс резистентности (ИР) и максимальную артериальную скорость (V_max) в ветвях яичниковой артерии.

Определение уровня АМГ в сыворотке крови осуществлялось методом иммуноферментного анализа (ELISA).

Оперативное лечение выполняли лапароскопическим доступом.

В работе использованы стандартные методы статистистической обработки с программным обеспечением Microsoft Excel и Statistica 7.0, а также методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде средних и средних квадратичных отклонений (Mean — средние значения, SD — средние квадратичные отклонения), а также минимальных и максимальных значений. Критический уровень значимости для всех критериев и тестов принимали равным 5%, т. е. нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.

Возраст обследуемых варьировал от 18 до 44 лет (30,72±4,95 года) и достоверно не различался по группам (29,94±4,96 и 31,5±4,93 года соответственно). Продолжительность времени между первой и повторной операцией изменялась от 3 до 194 мес, составляя в среднем 53,7±32,1 мес.

Частота первичного бесплодия у наблюдаемых с рецидивами была достоверно в 4,4 раза выше, чем у пациенток, у которых эндометриоз был выявлен впервые (p<0,05).

Эхографические показатели овариального резерва при рецидиве эндометриоза и при впервые выявленном заболевании представлены в табл. 1.

По данным УЗИ, в основной группе диаметр эндометриоидных образований варьировал от 15 до 60 мм (33,5±13,9 мм). У 44 (56,4%) обследуемых при повторной операции величина ЭОЯ составила более 30 мм, у остальных 43,6% диаметр не превышал 30 мм. У пациенток с впервые выявленными ЭОЯ их величина варьировала от 17 до 90 мм (52,4±5,5 мм), что превышало в 1,56 раза таковую при РЭОЯ. У 29 (72,5%) пациенток группы сравнения размер ЭОЯ превышал 30 мм, у 11 (27,5%) был до 30 мм.

В ходе выполненного исследования нами были отмечены различия ультразвуковых признаков при межгрупповом сравнении.

У 41 (52,2%) пациентки основной группы РЭОЯ располагались в области ворот яичника, у 37 (47,8%) — эксцентрично. Впервые выявленные ЭОЯ у пациенток группы сравнения располагались в области ворот яичника в 15 (37,5%), эксцентрично ближе к нижнему полюсу — в 25 (62,5%) случаях. В пораженных яичниках в основной группе визуализировалось по одному образованию у 68 (87,8%) пациенток, два констатированы у 8 (10,2%), три — у 2 (2,5%). Во всех наблюдениях у пациенток с впервые выявленным эндометриозом выявлено одно образование. Толщина его стенки в основной группе варьировала от 1,8 до 5,6 мм (в среднем 3,1±0,3 мм). В группе сравнения толщина стенки колебалась от 1,8 до 3,8 мм (2,6±0,5 мм), что определяло отсутствие четкой границы с неизмененной тканью яичника.

При УЗИ содержимое РЭОЯ было различным по уровню эхогенности. В 54 (69,2%) наблюдениях содержимое образования представляло собой компактно расположенную, несмещаемую мелкодисперсную взвесь со средней или пониженной эхогенностью. Полностью анэхогенное строение отмечалось у 2 (2,6%) пациенток: образования небольших размеров 1,5 и 2 см в своем акустическом изображении напоминали кисту или опухоль. Длительность заболевания у этих пациенток не превышала 12 мес. Смещаемость взвеси при перкуссии образования отмечена у 2 (2,5%) больных, у которых межрецидивный интервал составил не более 4 мес. Внутренняя структура ЭОЯ характеризовалась неоднородностью и имела различные акустические проявления: наличие плотных пристеночных гиперэхогенных включений — у 15 (19,2%). Подобное эхографическое строение наблюдалось у пациенток с длительным межрецидивным периодом — более 36 мес. У 2 (2,5%) пациенток в структуре образования определялись небольшие включения, характеризующиеся несколько меньшей эхогенностью по сравнению с его содержимым. Слоистость эхоструктуры за счет неравномерного распределения взвеси отмечалась у 7 (5,9%) больных с рецидивом через год после операции. Двойной контур образования визуализировался у 53 (67,9%) обследуемых с величиной более 4,5—6 см.

Эхографическая картина ЭОЯ у пациенток группы сравнения характеризовалась содержимым средней эхогенности у 23 (57,5%), пониженной — у 17 (42,5%). В структуре образований определялась компактно расположенная, несмещаемая мелкодисперсная взвесь — у 32 (80%) больных. Единичные гиперэхогенные пристеночные включения визуализировались у 3 (7,4%). Индивидуально отмечено, что это были пациентки с длительностью заболевания более 5 лет. Двойной контур образования определялся у 11 (27,5%) пациенток, диаметр ЭОЯ у которых был более 5 см.

Объем неизмененной овариальной ткани при РЭОЯ колебался от 3,2 до 7,4 см³ (5,6±2,1 см³). В группе сравнения объем здоровой ткани яичника составлял 7,4±2,1 см³, превышая в 1,3 раза аналогичный показатель в основной группе.

У пациенток с РЭОЯ в структуре яичника, непосредственно прилежащей к образованию, определялись анэхогенные включения неправильной формы, деформированные, оттесненные к периферии, диаметром 3—4 мм. Количество антральных фолликулов варьировало от 3 до 7 (4,9±2,2). У 17 пациенток из 78 при величине эндометриоидных образований 4,5—6,0 см объем неизмененной ткани яичника колебался от 2,7 до 4,5 см³, КАФ — 3—4. У 61 (78%) пациентки с диаметром ЭОЯ менее 4,5 см объем здоровой ткани яичника составил 6,2±2,1 см³, число антральных фолликулов 5—7.

При изучении ультразвуковых параметров овариального резерва КАФ при ЭОЯ варьировало от 5 до 9, что ниже показателей здоровых женщин в популяции [16]. Визуализированные антральные фолликулы имели булавовидную форму, располагались преимущественно по периферии. При величине ЭОЯ от 4,5 до 9 см объем неизмененной ткани яичника колебался от 3,8 до 6,2 см³, количество фолликулов не превышало 4—5, и они располагались строго по периферии. При величине образований менее 4,5 см овариальный объем составил 7,6±2,4 см³, КАФ варьировало от 7 до 10.

Кровоток регистрировался у 50 (64%) пациенток с РЭОЯ как в стенке эндометриоидного образования, так и в прилегающей ткани яичника. Максимальная скорость кровотока (V_max) составляла 12,4±1,9 см/с. ИР был равен 0,68±0,04. У 14 пациенток из 78 V_max составляла 14,3± 1,8 см/с, ИР — 0,45±0,14. Индивидуально отмечено, что РЭОЯ были менее 3,0 см и располагались в области ворот яичника. Аваскулярный характер встречался у 14 (17,9%) больных.

При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) у 17 (41,5%) пациенток группы сравнения с ЭОЯ до 3 см определялся кровоток, обнаруживаемый в стенке образования и в прилегающей ткани яичника. V_mах была равна 14,4±1,1 см/с, ИР — 0,38±0,05. У каждой второй пациентки кровоток не визуализировался, ЭОЯ расценены нами как аваскулярные. У остальных пациенток с диаметром эндометриоидного образования более 3 см V_max составляла 11,5±2,1 см/с, ИР — 0,54±0,03.

В контралатеральном яичнике у пациенток с РЭОЯ объем яичника колебался от 6,7 до 7,9 см³ (7,3±0,6 см³). КАФ варьировало от 8 до 15 (11,5±3,5), максимальный фолликул не превышал 7 мм. В группе сравнения у 17 (41,5%) объем яичника колебался от 7,4 до 9,2 см³ (8,3±0,8 см³), что выше в 1,2 раза, чем в группе рецидивов. КАФ варьировало от 10 до 16 (12,8±2,8), максимальный фолликул не превышал 9 мм. Показатели интраовариального кровотока достоверно не отличались от таковых здоровых женщин в популяции (табл. 2).

Наиболее выраженное снижение объема оперированного яичника в 2,2 раза выявлено у пациенток, дважды перенесших оперативное лечение, за счет выраженной редукции фолликулярного аппарата — 1,8±2,1 (p<0,05).

Через 6 мес после операции в основной группе у 66 (59,2%) пациенток КАФ составляло 4,8±1,8, объем яичника — 5,0±1,6 см³, что в 1,2 раза меньше, чем до операции. Снижение объема оперированного яичника в 2,2 раза выявлено у 12 (9,3%) пациенток, трижды перенесших оперативное лечение, за счет выраженной редукции фолликулярного аппарата: КАФ (3,3±1,4) и снижения объема яичника до 3,2±1,4 см³. На эхограммах антральные фолликулы представлены в виде гетерогенных аваскулярных структур диаметром до 5 мм неправильной булавовидной формы. Подобные ультразвуковые характеристики, по-видимому, обусловлены величиной эндометриоидного образования и применением дополнительного гемостаза.

Через 6 мес после оперативного вмешательства объем яичников в группе сравнения составил 6,8±2,6 см³, что в 1,36 раза больше, чем в основной группе. КАФ у пациенток этой группы через полгода после операции было выше в 1,3 раза, чем у пациенток с РЭОЯ.

Морфофункциональное состояние яичника у 38 (29,6%) пациенток основной группы характеризовалось поздней визуализацией доминантного фолликула (12—14-й день), который не превышал 12 мм в диаметре, запоздалой овуляцией (17—19-й день). У 12 (9,4%) больных доминантный фолликул не визуализировался. Оценка интраовариального кровотока свидетельствовала о недостаточной перфузии доминантного фолликула: V_max была равна 9,4±1,8 см/с, ИР — 0,65±0,05. У 28 (21,8%) пациенток овуляция не была установлена, выявлен синдром недостаточности лютеиновой фазы. Коронарный кровоток был снижен: V_max — 9,1±1,3 см/с, ИР — 0,42±0,07, что подтверждало наличие недостаточности лютеиновой фазы.

Через 6 мес после операции в группе сравнения выявлено улучшение морфофункционального состояния оперированного яичника, характеризующееся своевременной визуализацией доминантного фолликула и формированием полноценного желтого тела у 35 (87,5%) пациенток, ИР, равным 0,47±0,05; V_max, равной 13,8± 0,5 см/с. У 5 (12,5%) отмечалось снижение интенсивности интраовариальной перфузии (ИР — 0,52±0,05; V_max — 12,5±0,6 см/с), сопровождающееся персистенцией фолликула.

В контралатеральном яичнике у 28 (23,4%) пациенток с РЭОЯ установлена полифолликулярная реакция за счет увеличения количества анэхогенных включений, располагающихся преимущественно по периферии. КАФ было равно 15,7±4,3, объем яичника 8,9±1,3 см³ (см. табл. 2). Визуализировались единичные локусы кровотока: V_max — 12,3±1,8 см/с, ИР — 0,45±0,14. Соответствующие изменения, по-видимому, обусловлены развитием викарной гипертрофии яичника с последующим истощением его компенсаторно-приспособительных механизмов. У 41 из 78 пациенток установлена овуляция: визуализировалось запоздалое формирование доминантного фолликула на 12—15-й день менструального цикла, характеризующееся фрагментарным утолщением и неровностью внутреннего контура с последующей овуляцией на 19—20-й день.

В группе сравнения через 6 мес после операции отмечалась викарная гипертрофия интактного яичника у 16 (40%) пациенток. Выявлено увеличение объема яичника в 1,3 раза по сравнению с таковым у пациенток основной группы. Его структура характеризовалась множеством анэхогенных жидкостных включений, располагающихся преимущественно по периферии (10—15). При ЦДК отмечена тенденция к снижению ИР (0,39±0,07) и увеличению V_max до 15,1±0,5 см/с. У 24 (60%) пациенток объем неоперированного яичника составил 9,2±1,3 см³, ИР — 0,44±0,06, V_max — 9,8±0,6 см/с. Овуляция констатирована у каждой второй пациентки.

Уровень АМГ составлял в среднем 2,8±1,3 и 3,5±0,4 нг/мл соответственно в основной группе и группе сравнения (p<0,05). Сопоставление результатов исследования уровня сывороточного АМГ у пациенток основной группы и группы сравнения до оперативного лечения и после него выявило снижение концентрации гормона на 1,6±1,2 и на 1,2±0,9 нг/мл соответственно (см. рисунок).

До настоящего времени отсутствует единая точка зрения об особенности эхографических картин при РЭОЯ и состоянии овариальной функции как основы репродуктивного здоровья женщин, перенесших повторное оперативное вмешательство на яичниках по поводу ЭОЯ [17].

Анализ выявил различия ультразвуковых признаков при межгрупповом сравнении: для РЭОЯ характерными оказались наличие многокамерности образований, локализация в области ворот яичника, высокая распространенность плотных пристеночных включений, в особенности у пациенток с длительным межрецидивным периодом.

Некоторые зарубежные исследователи [9, 18, 19] полагают, что снижение фолликулярного запаса вызвано хирургическим вмешательством, другие [11, 20] считают, что еще на дооперационном этапе наличие эндометриоидного образования яичников снижает овариальный резерв вследствие оксидативного стресса. Позднее авторами [20] отмечены преждевременное созревание фолликулов, высокая степень фолликулярной атрезии и низкое качество примордиальных фолликулов в пораженных эндометриозом яичниках по сравнению со здоровыми яичниками.

Мы подтвердили ранее установленное снижение овариального резерва как до операции, так и в ответ на хирургическое вмешательство [16].

В данном исследовании изучено влияние повторного оперативного вмешательства по поводу РЭОЯ на овариальный резерв. Выявленные изменения фолликулярного резерва подтверждены данными сывороточных (АМГ) и ультразвуковых (КАФ) маркеров.

Оценка овариального резерва свидетельствует о более значительном его снижении при рецидивирующих эндометриоидных образованиях при сопоставлении с впервые выявленными. У пациенток с впервые выявленными ЭОЯ объем неизмененной овариальной ткани превышал в 1,3 раза аналогичный показатель у пациенток основной группы.

Результаты проведенного нами исследования показали, что пациентки, перенесшие хирургическое лечение по поводу РЭОЯ, имеют более выраженное, статистически значимое различие сывороточного уровня АМГ с его исходным значением на 1,6±1,2 и 1,2±0,9 нг/мл соответственно в основной группе и группе сравнения.

1. Данное исследование впервые показало, что вылущивание рецидивирующих эндометриоидных образований яичников лапароскопическим доступом ассоциировано с более высоким риском снижения овариального резерва, чем при первичном удалении ЭОЯ.

2. Планирующих беременность пациенток, которым предстоит повторное вылущивание эндометриоидных образований, следует информировать о потенциальном риске повреждения фолликулярного запаса и возникновении в дальнейшем необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий. Данных пациенток необходимо относить в группу повышенного риска репродуктивных потерь.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.