Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Соломатина А.А.

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Стрыгина В.А.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Хамзин И.З.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Булатова Л.С.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Степанян Э.С.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Ультразвуковые индикаторы овариального резерва при впервые выявленных и рецидивирующих эндометриоидных образованиях яичников

Авторы:

Соломатина А.А., Стрыгина В.А., Хамзин И.З., Булатова Л.С., Степанян Э.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(4): 43‑48

Просмотров: 661

Загрузок: 3

Как цитировать:

Соломатина А.А., Стрыгина В.А., Хамзин И.З., Булатова Л.С., Степанян Э.С. Ультразвуковые индикаторы овариального резерва при впервые выявленных и рецидивирующих эндометриоидных образованиях яичников. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(4):43‑48.
Solomatina AA, Strygina VA, Khamzin IZ, Bulatova LS, Stepanyan ES. Ultrasonic indicators of the ovarian reserve in new-onset and recurrent ovarian endometrioid masses. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(4):43‑48. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717443-48

?>

Эндометриоз занимает второе место в структуре гинекологической заболеваемости [1]. Общепринятой тактикой при эндометриоидных образованиях яичников (ЭОЯ) является их удаление лапароскопическим доступом: цистэктомия или резекция яичника [2—4].

Частота рецидивов эндометриоза после хирургического лечения составляет 6,4% через 2 года, 10% — через 3 года, 19,9% — через 5 лет и 30,9% спустя 6 лет [5].

Высокий процент рецидивов эндометриоидных образований яичников (РЭОЯ), по мнению H. Park и соавт. [6], диктует необходимость изучения овариального резерва после перенесенной операции на яичниках у инфертильных пациенток.

В настоящее время нет однозначного ответа на вопрос о степени влияния повторного оперативного лечения на морфологические особенности яичников при эндометриозе [7, 8]. Удаление здоровой ткани яичника вместе со стенкой эндометриоидного образования остается одной из причин снижения овариального резерва.

Вопрос о негативном влиянии хирургического лечения на овариальный резерв вследствие непреднамеренного удаления здоровой ткани яичника, прилежащей к стенке ЭОЯ, остается дискуссионным [9].

При наличии сведений об отдельных параметрах овариального резерва отсутствуют данные его комплексной оценки, сохраняется противоречивость мнений по исходному состоянию овариального резерва при эндометриозе яичников [10—12]. Недостаточно данных, освещающих эхографические параметры овариального резерва, включая количество антральных фолликулов (КАФ) и гемодинамику в яичниковых артериях у инфертильных женщин в зависимости от тяжести заболевания и размера образования при РЭОЯ [13, 14].

Цель исследования — оценка состояния овариального резерва у пациенток с РЭОЯ на основании изучения ультразвуковых и сывороточных маркеров.

Материал и методы

В исследование включены 118 больных с эндометриозом яичников. Основную группу составили 78 пациенток с рецидивирующими эндометриоидными образованиями яичников, группу сравнения — 40 наблюдаемых с впервые выявленным эндометриозом.

Всем обследуемым была предоставлена письменная и устная информация о хирургическом доступе, о предполагаемом объеме оперативного вмешательства и о возможных осложнениях. Все больные дали согласие на участие в исследовании. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Критериями включения в исследование являлись репродуктивный возраст, рецидивирующие и впервые диагностированные односторонние эндометриоидные образования яичников, подтвержденные при лапароскопии и гистологическом исследовании удаленных макропрепаратов.

Критерии исключения: прием гормональных препаратов на момент включения в исследование или в течение 6 мес до него, наличие сопутствующей генитальной патологии: миома матки, аденомиоз, опухоли яичников, воспалительные заболевания придатков матки, оперативные вмешательства на яичниках по поводу доброкачественных образований в анамнезе.

Оценка овариального резерва производилась на основании критериев ультразвукового исследования и уровня антимюллерова гормона (АМГ). Эхография выполнялась в пролиферативную фазу менструального цикла на дооперационном этапе и в секреторную его фазу через 6 мес после операции на аппарате Logic P6 по стандартной методике с использованием трансвагинального (3,3—10,0 МГц) датчика. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) определяли величину, эхоструктуру (одно- и многокамерность, наличие папиллярных разрастаний), расположение эндометриоидного образования, толщину стенки эндометриоидного образования яичника, объем неизмененной ткани яичника. Подсчитывали количество антральных фолликулов (КАФ), их величину, форму в неизмененной ткани пораженного яичника и оценивали состояние неизмененного контралатерального яичника. Фолликул считался антральным, если его диаметр был от 2 до 10 мм [15]. При изучении фолликулогенеза в послеоперационном периоде оценивали созревание доминантного фолликула, наличие овуляции, формирование желтого тела, показатели внутрияичникового кровотока: индекс резистентности (ИР) и максимальную артериальную скорость (Vmax) в ветвях яичниковой артерии.

Определение уровня АМГ в сыворотке крови осуществлялось методом иммуноферментного анализа (ELISA).

Оперативное лечение выполняли лапароскопическим доступом.

В работе использованы стандартные методы статистистической обработки с программным обеспечением Microsoft Excel и Statistica 7.0, а также методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде средних и средних квадратичных отклонений (Mean — средние значения, SD — средние квадратичные отклонения), а также минимальных и максимальных значений. Критический уровень значимости для всех критериев и тестов принимали равным 5%, т. е. нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Возраст обследуемых варьировал от 18 до 44 лет (30,72±4,95 года) и достоверно не различался по группам (29,94±4,96 и 31,5±4,93 года соответственно). Продолжительность времени между первой и повторной операцией изменялась от 3 до 194 мес, составляя в среднем 53,7±32,1 мес.

Частота первичного бесплодия у наблюдаемых с рецидивами была достоверно в 4,4 раза выше, чем у пациенток, у которых эндометриоз был выявлен впервые (p<0,05).

Эхографические показатели овариального резерва при рецидиве эндометриоза и при впервые выявленном заболевании представлены в табл. 1.

Таблица 1. Ультразвуковые индикаторы овариального резерва до оперативного вмешательства и после него у пациенток обследованных групп

По данным УЗИ, в основной группе диаметр эндометриоидных образований варьировал от 15 до 60 мм (33,5±13,9 мм). У 44 (56,4%) обследуемых при повторной операции величина ЭОЯ составила более 30 мм, у остальных 43,6% диаметр не превышал 30 мм. У пациенток с впервые выявленными ЭОЯ их величина варьировала от 17 до 90 мм (52,4±5,5 мм), что превышало в 1,56 раза таковую при РЭОЯ. У 29 (72,5%) пациенток группы сравнения размер ЭОЯ превышал 30 мм, у 11 (27,5%) был до 30 мм.

В ходе выполненного исследования нами были отмечены различия ультразвуковых признаков при межгрупповом сравнении.

У 41 (52,2%) пациентки основной группы РЭОЯ располагались в области ворот яичника, у 37 (47,8%) — эксцентрично. Впервые выявленные ЭОЯ у пациенток группы сравнения располагались в области ворот яичника в 15 (37,5%), эксцентрично ближе к нижнему полюсу — в 25 (62,5%) случаях. В пораженных яичниках в основной группе визуализировалось по одному образованию у 68 (87,8%) пациенток, два констатированы у 8 (10,2%), три — у 2 (2,5%). Во всех наблюдениях у пациенток с впервые выявленным эндометриозом выявлено одно образование. Толщина его стенки в основной группе варьировала от 1,8 до 5,6 мм (в среднем 3,1±0,3 мм). В группе сравнения толщина стенки колебалась от 1,8 до 3,8 мм (2,6±0,5 мм), что определяло отсутствие четкой границы с неизмененной тканью яичника.

При УЗИ содержимое РЭОЯ было различным по уровню эхогенности. В 54 (69,2%) наблюдениях содержимое образования представляло собой компактно расположенную, несмещаемую мелкодисперсную взвесь со средней или пониженной эхогенностью. Полностью анэхогенное строение отмечалось у 2 (2,6%) пациенток: образования небольших размеров 1,5 и 2 см в своем акустическом изображении напоминали кисту или опухоль. Длительность заболевания у этих пациенток не превышала 12 мес. Смещаемость взвеси при перкуссии образования отмечена у 2 (2,5%) больных, у которых межрецидивный интервал составил не более 4 мес. Внутренняя структура ЭОЯ характеризовалась неоднородностью и имела различные акустические проявления: наличие плотных пристеночных гиперэхогенных включений — у 15 (19,2%). Подобное эхографическое строение наблюдалось у пациенток с длительным межрецидивным периодом — более 36 мес. У 2 (2,5%) пациенток в структуре образования определялись небольшие включения, характеризующиеся несколько меньшей эхогенностью по сравнению с его содержимым. Слоистость эхоструктуры за счет неравномерного распределения взвеси отмечалась у 7 (5,9%) больных с рецидивом через год после операции. Двойной контур образования визуализировался у 53 (67,9%) обследуемых с величиной более 4,5—6 см.

Эхографическая картина ЭОЯ у пациенток группы сравнения характеризовалась содержимым средней эхогенности у 23 (57,5%), пониженной — у 17 (42,5%). В структуре образований определялась компактно расположенная, несмещаемая мелкодисперсная взвесь — у 32 (80%) больных. Единичные гиперэхогенные пристеночные включения визуализировались у 3 (7,4%). Индивидуально отмечено, что это были пациентки с длительностью заболевания более 5 лет. Двойной контур образования определялся у 11 (27,5%) пациенток, диаметр ЭОЯ у которых был более 5 см.

Объем неизмененной овариальной ткани при РЭОЯ колебался от 3,2 до 7,4 см3 (5,6±2,1 см3). В группе сравнения объем здоровой ткани яичника составлял 7,4±2,1 см3, превышая в 1,3 раза аналогичный показатель в основной группе.

У пациенток с РЭОЯ в структуре яичника, непосредственно прилежащей к образованию, определялись анэхогенные включения неправильной формы, деформированные, оттесненные к периферии, диаметром 3—4 мм. Количество антральных фолликулов варьировало от 3 до 7 (4,9±2,2). У 17 пациенток из 78 при величине эндометриоидных образований 4,5—6,0 см объем неизмененной ткани яичника колебался от 2,7 до 4,5 см3, КАФ — 3—4. У 61 (78%) пациентки с диаметром ЭОЯ менее 4,5 см объем здоровой ткани яичника составил 6,2±2,1 см3, число антральных фолликулов 5—7.

При изучении ультразвуковых параметров овариального резерва КАФ при ЭОЯ варьировало от 5 до 9, что ниже показателей здоровых женщин в популяции [16]. Визуализированные антральные фолликулы имели булавовидную форму, располагались преимущественно по периферии. При величине ЭОЯ от 4,5 до 9 см объем неизмененной ткани яичника колебался от 3,8 до 6,2 см3, количество фолликулов не превышало 4—5, и они располагались строго по периферии. При величине образований менее 4,5 см овариальный объем составил 7,6±2,4 см3, КАФ варьировало от 7 до 10.

Кровоток регистрировался у 50 (64%) пациенток с РЭОЯ как в стенке эндометриоидного образования, так и в прилегающей ткани яичника. Максимальная скорость кровотока (Vmax) составляла 12,4±1,9 см/с. ИР был равен 0,68±0,04. У 14 пациенток из 78 Vmax составляла 14,3± 1,8 см/с, ИР — 0,45±0,14. Индивидуально отмечено, что РЭОЯ были менее 3,0 см и располагались в области ворот яичника. Аваскулярный характер встречался у 14 (17,9%) больных.

При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) у 17 (41,5%) пациенток группы сравнения с ЭОЯ до 3 см определялся кровоток, обнаруживаемый в стенке образования и в прилегающей ткани яичника. Vmах была равна 14,4±1,1 см/с, ИР — 0,38±0,05. У каждой второй пациентки кровоток не визуализировался, ЭОЯ расценены нами как аваскулярные. У остальных пациенток с диаметром эндометриоидного образования более 3 см Vmax составляла 11,5±2,1 см/с, ИР — 0,54±0,03.

В контралатеральном яичнике у пациенток с РЭОЯ объем яичника колебался от 6,7 до 7,9 см3 (7,3±0,6 см3). КАФ варьировало от 8 до 15 (11,5±3,5), максимальный фолликул не превышал 7 мм. В группе сравнения у 17 (41,5%) объем яичника колебался от 7,4 до 9,2 см3 (8,3±0,8 см3), что выше в 1,2 раза, чем в группе рецидивов. КАФ варьировало от 10 до 16 (12,8±2,8), максимальный фолликул не превышал 9 мм. Показатели интраовариального кровотока достоверно не отличались от таковых здоровых женщин в популяции (табл. 2).

Таблица 2. Ультразвуковые индикаторы контралатерального яичника до оперативного вмешательства и после него у пациенток обследованных групп

Наиболее выраженное снижение объема оперированного яичника в 2,2 раза выявлено у пациенток, дважды перенесших оперативное лечение, за счет выраженной редукции фолликулярного аппарата — 1,8±2,1 (p<0,05).

Через 6 мес после операции в основной группе у 66 (59,2%) пациенток КАФ составляло 4,8±1,8, объем яичника — 5,0±1,6 см3, что в 1,2 раза меньше, чем до операции. Снижение объема оперированного яичника в 2,2 раза выявлено у 12 (9,3%) пациенток, трижды перенесших оперативное лечение, за счет выраженной редукции фолликулярного аппарата: КАФ (3,3±1,4) и снижения объема яичника до 3,2±1,4 см3. На эхограммах антральные фолликулы представлены в виде гетерогенных аваскулярных структур диаметром до 5 мм неправильной булавовидной формы. Подобные ультразвуковые характеристики, по-видимому, обусловлены величиной эндометриоидного образования и применением дополнительного гемостаза.

Через 6 мес после оперативного вмешательства объем яичников в группе сравнения составил 6,8±2,6 см3, что в 1,36 раза больше, чем в основной группе. КАФ у пациенток этой группы через полгода после операции было выше в 1,3 раза, чем у пациенток с РЭОЯ.

Морфофункциональное состояние яичника у 38 (29,6%) пациенток основной группы характеризовалось поздней визуализацией доминантного фолликула (12—14-й день), который не превышал 12 мм в диаметре, запоздалой овуляцией (17—19-й день). У 12 (9,4%) больных доминантный фолликул не визуализировался. Оценка интраовариального кровотока свидетельствовала о недостаточной перфузии доминантного фолликула: Vmax была равна 9,4±1,8 см/с, ИР — 0,65±0,05. У 28 (21,8%) пациенток овуляция не была установлена, выявлен синдром недостаточности лютеиновой фазы. Коронарный кровоток был снижен: Vmax — 9,1±1,3 см/с, ИР — 0,42±0,07, что подтверждало наличие недостаточности лютеиновой фазы.

Через 6 мес после операции в группе сравнения выявлено улучшение морфофункционального состояния оперированного яичника, характеризующееся своевременной визуализацией доминантного фолликула и формированием полноценного желтого тела у 35 (87,5%) пациенток, ИР, равным 0,47±0,05; Vmax, равной 13,8± 0,5 см/с. У 5 (12,5%) отмечалось снижение интенсивности интраовариальной перфузии (ИР — 0,52±0,05; Vmax — 12,5±0,6 см/с), сопровождающееся персистенцией фолликула.

В контралатеральном яичнике у 28 (23,4%) пациенток с РЭОЯ установлена полифолликулярная реакция за счет увеличения количества анэхогенных включений, располагающихся преимущественно по периферии. КАФ было равно 15,7±4,3, объем яичника 8,9±1,3 см3 (см. табл. 2). Визуализировались единичные локусы кровотока: Vmax — 12,3±1,8 см/с, ИР — 0,45±0,14. Соответствующие изменения, по-видимому, обусловлены развитием викарной гипертрофии яичника с последующим истощением его компенсаторно-приспособительных механизмов. У 41 из 78 пациенток установлена овуляция: визуализировалось запоздалое формирование доминантного фолликула на 12—15-й день менструального цикла, характеризующееся фрагментарным утолщением и неровностью внутреннего контура с последующей овуляцией на 19—20-й день.

В группе сравнения через 6 мес после операции отмечалась викарная гипертрофия интактного яичника у 16 (40%) пациенток. Выявлено увеличение объема яичника в 1,3 раза по сравнению с таковым у пациенток основной группы. Его структура характеризовалась множеством анэхогенных жидкостных включений, располагающихся преимущественно по периферии (10—15). При ЦДК отмечена тенденция к снижению ИР (0,39±0,07) и увеличению Vmax до 15,1±0,5 см/с. У 24 (60%) пациенток объем неоперированного яичника составил 9,2±1,3 см³, ИР — 0,44±0,06, Vmax — 9,8±0,6 см/с. Овуляция констатирована у каждой второй пациентки.

Уровень АМГ составлял в среднем 2,8±1,3 и 3,5±0,4 нг/мл соответственно в основной группе и группе сравнения (p<0,05). Сопоставление результатов исследования уровня сывороточного АМГ у пациенток основной группы и группы сравнения до оперативного лечения и после него выявило снижение концентрации гормона на 1,6±1,2 и на 1,2±0,9 нг/мл соответственно (см. рисунок).

Снижение уровня АМГ после цистэктомии при рецидивирующих эндометриоидных образованиях яичника и впервые выявленном эндометриозе.

Обсуждение

До настоящего времени отсутствует единая точка зрения об особенности эхографических картин при РЭОЯ и состоянии овариальной функции как основы репродуктивного здоровья женщин, перенесших повторное оперативное вмешательство на яичниках по поводу ЭОЯ [17].

Анализ выявил различия ультразвуковых признаков при межгрупповом сравнении: для РЭОЯ характерными оказались наличие многокамерности образований, локализация в области ворот яичника, высокая распространенность плотных пристеночных включений, в особенности у пациенток с длительным межрецидивным периодом.

Некоторые зарубежные исследователи [9, 18, 19] полагают, что снижение фолликулярного запаса вызвано хирургическим вмешательством, другие [11, 20] считают, что еще на дооперационном этапе наличие эндометриоидного образования яичников снижает овариальный резерв вследствие оксидативного стресса. Позднее авторами [20] отмечены преждевременное созревание фолликулов, высокая степень фолликулярной атрезии и низкое качество примордиальных фолликулов в пораженных эндометриозом яичниках по сравнению со здоровыми яичниками.

Мы подтвердили ранее установленное снижение овариального резерва как до операции, так и в ответ на хирургическое вмешательство [16].

В данном исследовании изучено влияние повторного оперативного вмешательства по поводу РЭОЯ на овариальный резерв. Выявленные изменения фолликулярного резерва подтверждены данными сывороточных (АМГ) и ультразвуковых (КАФ) маркеров.

Оценка овариального резерва свидетельствует о более значительном его снижении при рецидивирующих эндометриоидных образованиях при сопоставлении с впервые выявленными. У пациенток с впервые выявленными ЭОЯ объем неизмененной овариальной ткани превышал в 1,3 раза аналогичный показатель у пациенток основной группы.

Результаты проведенного нами исследования показали, что пациентки, перенесшие хирургическое лечение по поводу РЭОЯ, имеют более выраженное, статистически значимое различие сывороточного уровня АМГ с его исходным значением на 1,6±1,2 и 1,2±0,9 нг/мл соответственно в основной группе и группе сравнения.

Выводы

1. Данное исследование впервые показало, что вылущивание рецидивирующих эндометриоидных образований яичников лапароскопическим доступом ассоциировано с более высоким риском снижения овариального резерва, чем при первичном удалении ЭОЯ.

2. Планирующих беременность пациенток, которым предстоит повторное вылущивание эндометриоидных образований, следует информировать о потенциальном риске повреждения фолликулярного запаса и возникновении в дальнейшем необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий. Данных пациенток необходимо относить в группу повышенного риска репродуктивных потерь.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail