Известно, что доля внутриутробных инфекций (ВУИ) в генезе перинатальной заболеваемости и смертности и достигает 30% в ее структуре. Частота невынашивания беременности остается стабильно высокой — 10—15% [1—5]. Важной причиной невынашивания являются воспалительные заболевания урогенитальной системы матери, в том числе инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) [6, 7]. В России каждый год рождаются около 11 тыс. недоношенных детей, выхаживание которых связано с применением дорогостоящих медицинских технологий [5]. Поэтому проблема планирования семьи, прегравидарной подготовки, своевременной диагностики, лечения и профилактики плацентарной недостаточности при ВУИ имеет не только медицинское, но и социальное значение.

Цель исследования — определение роли ВУИ в генезе перинатальной заболеваемости и смертности.

Прослежены исходы беременности и родов у 48 женщин, сопоставимых по полу, возрасту, паритету родов и абортов и социальному статусу с клинически доказанной ВУИ. 1-ю (основная) группу составили 28 женщин с неблагоприятными исходами беременности и родов вследствие перинатальных потерь, связанных с ВУИ, 2-ю группу (группа сравнения) — 20 пациенток с ВУИ, новорожденные которых остались живы, 3-ю (контрольная) группу — 11 практически здоровых женщин с физиологическим течением беременности и родов. Изучали медицинскую документацию: карты амбулаторного наблюдения беременных, истории родов, истории развития новорожденных, протоколы патологоанатомических заключений. Во внимание принимали анамнестические данные, социальный статус пациенток, данные клинико-лабораторных исследований, особенности течения беременности, родов, периода новорожденности. Проводили измерения массы, площади и объема плацент, длины и массы тела живо- и мертворожденных, определяли плацентарно-плодовый индекс массы, оценивали состояние новорожденных по шкале Апгар, определяли соответствие клинико-лабораторных данных диагностическим критериям ВУИ. Изучали особенности терапии, проводимой у беременных, рожениц и новорожденных. Полученные цифровые данные подвергали статистической обработке по И.А. Ойвину.

Все женщины проживали на территории Ставропольского края, состояли в браке, социально-бытовые условия были удовлетворительными, беременности были желанными. Средний возраст пациенток в 1-й группе составил 26,6±1,1 года, во 2-й — 27,9±1,3 года, в 3-й — 25,9±1,1 года (р>0,05). Преобладали повторно беременные женщины с отягощающими факторами в анамнезе (аборты, неразвивающаяся беременность, воспалительные процессы в урогенитальной системе). Гинекологические заболевания воспалительной этиологии во время настоящей беременности в 1-й группе были выявлены у 26 (93%) обследованных, во 2-й — у 16 (80%). Экстрагенитальные заболевания имелись у 24 (85,7%) женщин основной группы и у 12 (57%) в группе сравнения, при этом в 1-й группе преобладали воспалительные заболевания ЛОР-органов, легких, почек и мочевыводящих путей, а во 2-й — заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Ведущим симптомом патологического течения гестационного процесса у пациенток 1-й группы явилась клинически доказанная угроза прерывания беременности в разных сроках, которая отмечалась в 26 (93%) наблюдениях. Патология амниона в виде мало- и многоводия поровну диагностирована у 14 (50%) женщин. Преэклампсия и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты во время беременности присоединились у 4 (14,3%) беременных, хроническая плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода диагностированы у 16 (57%) пациенток 1-й группы. В группе сравнения угроза прерывания встречалась у 4 (20%) беременных, патология амниона — у 3 (15%), преэклампсия — у 3 (15%), хроническая плацентарная недостаточность — у 6 (30%), хроническая внутриутробная гипоксия плода — у 4 (20%). Преждевременное завершение беременности в сроки 28—37 нед отмечено у 13 (46,4%) пациенток 1-й группы, роды в срок — у 11 (39,3%), пролонгирование беременности до 40—41 нед — у 4 (14,3%) обследованных. Во 2-й группе преждевременные роды произошли у 7 (35%), срочные у 13 (65%) пациенток. Переношенной беременности зарегистрировано не было.

Общая продолжительность родов у женщин 1-й группы составила 455±30,2 мин, во 2-й — 425±64,8 мин, в контрольной — 559,6±37,4 мин (р≤0,05). Длительный безводный промежуток, превышающий 12 ч, отмечен у 7 (25%) рожениц 1-й группы и у 3 (15%) во 2-й. Аномалии родовой деятельности диагностированы у 5 (17,9%) рожениц 1-й группы и только у 1 (5%) — во 2-й. У всех пациенток основной группы во время беременности, в родах и послеродовом периоде применялись различные акушерские операции и пособия: родовозбуждение — у 3 (10,7%), длительная эпидуральная анестезия — у 4 (14,3%), эпизиотомия — у 12 (42,8%), кесарево сечение — у 5 (18%), вакуум-экстракция плода — у 2 (7,2%), плодоразрушающие операции — у 2 (7,2%), ручное обследование стенок полости матки выполнено у 6 (21,4%) родильниц. В группе сравнения родовозбуждение не проводилось, эпизиотомия произведена у 2 (10%) пациенток, длительная эпидуральная анестезия — у 3 (15%), кесарево сечение — у 11 (55%).

Оценка новорожденных по шкале Апгар, родившихся живыми у матерей 1-й группы, на 1-й минуте составила 5,3±0,5 балла и на 5-й — 6,7±0,7 балла, во 2-й группе — 4,7±0,5 и 5,7±0,5 балла соответственно (p_1—2>0,05); в контрольной группе оценка по шкале Апгар составила 8,0±0,1 и 8,8±0,1 балла (p_1—3≤ 0,01 и p_2—3≤ 0,01). Четверо (14,3%) новорожденных от матерей основной группы родились в состоянии тяжелой асфиксии с оценкой по шкале Апгар менее 4 баллов, мертворожденных было 13 (46,4%), причем антенатально погибли 8 (61,5%), интранатально — 5 (38,5%) плодов, в неонатальном периоде умерли 15 (53,6%) новорожденных. В группе сравнения 4 (20%) новорожденных родились в состоянии тяжелой асфиксии (2—4 балла), но выжили. В контрольной группе имелись только роды через естественные родовые пути без осложнений для матери и плода.

Антропометрические данные новорожденных и морфометрические показатели плацент представлены в таблице. Видно, что масса плодов, рожденных матерями 1-й и 2-й групп, достоверно ниже, чем в контрольной. Это объясняется большим числом преждевременных родов в 1-й и 2-й группах, хронической плацентарной недостаточностью с развитием синдрома задержки роста плода, который диагностировался у 16 (57%) пациенток 1-й группы и у 6 (30%) — во 2-й. По этим причинам масса и объем плацент у родильниц 1-й и 2-й групп ниже, чем в контрольной. Наиболее высокий плацентарно-плодовый индекс массы был во 2-й группе (группе сравнения), что свидетельствует о наличии защитно-приспособительных изменений в плацентах, носящих компенсаторный характер. Основной причиной мертворождения и неонатальной смерти детей, рожденных матерями 1-й группы, явилась ВУИ. В структуре причин перинатальных потерь сепсис диагностирован у 12 (42,8%), двусторонняя пневмония — у 5 (17,86%), синдром дыхательных расстройств — у 7 (25%), асфиксия — у 4 (14,3%), врожденный порок сердца, не совместимый с жизнью, у 1 (3,6%) ребенка. Геморрагический синдром присоединялся у каждого третьего новорожденного — 10 (35,7%) наблюдений. Ранний неонатальный сепсис с поражением от 2 до 5 органов был диагностирован у всех 20 (100%) детей, во 2-й группе (группе сравнения) недоношенность и незрелость — у 7 (35%) новорожденных.

Все мертворожденные и умершие дети были подвергнуты аутопсии, последы — морфометрии и патогистологическому исследованию. В ходе патологоанатомической экспертизы было выявлено, что непосредственной причиной смерти детей явилась полиорганная недостаточность с вовлечением в системный воспалительный процесс от 3 до 7 органов.

В последах родильниц основной группы воспалительные изменения носили как локальный (очаговый фиброзно-серозный центральный интервиллузит), так и диффузный характер в виде флегмонозного париетального хориоамнионита, фиброзно-гнойного субхориального интервиллузита, гнойного флебита пупочной вены, тромбозов артериальных и венозных сосудов, межворсинчатого пространства. В группе сравнения отмечали только локальные поражения плаценты.

Наблюдение в женских консультациях и родоразрешение 25 (89,3%) пациенток 1-й группы проводились на уровне ЦРБ, и лишь 3 (10,7%) беременных были госпитализированы в перинатальный центр. После обследования все пациентки в обеих группах во время беременности получали антибактериальную и антисептическую терапию с учетом характера патогенной микрофлоры, обнаруженной в урогенитальном тракте, пре- и пробиотики, препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток, токолитики, витамины по показаниям, при наличии плацентарной недостаточности, применялись производные прогестерона. Каждая вторая пациентка во время беременности была неоднократно госпитализирована в стационар для проведения курсов лечения плацентарной недостаточности и угрозы прерывания беременности. Тем не менее диагноз ВУИ плода во время беременности не был установлен ни у одной пациентки 1-й группы. Родоразрешение пациенток 2-й группы проводилось в условиях перинатального центра.

Лечение живорожденных детей, родившихся у матерей 1-й группы, начинали в родильном блоке: проводили реанимационные мероприятия — ИВЛ тугой маской, у 4 была произведена интубация трахеи. Назначалась интенсивная антибактериальная, инфузионная терапия в условиях ИВЛ и пребывания новорожденного в кувезе. Продолжительность жизни новорожденных составила 3,0±0,5 сут.

Во 2-й группе новорожденных (группа сравнения) пути инфицирования детей определялись наличием инфекционной патологии у матери до начала родовой деятельности, сроков манифестации инфекционного процесса у новорожденного, обнаружения в плаценте изменений воспалительного характера [8]. Доминирующим следует считать восходящий путь инфекции.

Этиология заболевания уточнена у 12 (60%) новорожденных, наиболее часто обнаруживались микстинфекции — 30%. У 8 (40%) детей выделить возбудителя сепсиса не удалось.

После оказания первичной реанимационной помощи в родблоке всем новорожденным в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии проводилась температурная и респираторная поддержка в кувезе, вводился сурфактант, назначались полиантибактериальная и инфузионная терапия, парентеральное питание, иммуномодуляторы, посиндромное лечение. По истечении 7 сут жизни новорожденные переводились на 2-й этап выхаживания. Все дети выжили.

Таким образом, наше исследование показало, что в группе женщин, беременность у которых закончилась мертворождением или смертью новорожденного в неонатальном периоде от ВУИ, преобладали пациентки среднего репродуктивного возраста, большинство из которых составляли жительницы сельских территорий. Преобладали повторно беременные женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом. Социально-экономические условия в семьях были хорошими. При обследовании беременных выявлялись многочисленные очаги инфекции в организме, включая урогенитальный тракт. При бактериологическом исследовании выделений из цервикального канала шейки матки, уретры и влагалища обнаруживали различную патогенную микрофлору, но чаще встречались микстинфекции. Беременность у большинства женщин протекала на фоне первичной плацентарной недостаточности, мало- и многоводия, с явлениями угрозы прерывания во всех триместрах. Полученные результаты не противоречат данным, приводимым в доступных источниках литературы [1—5, 9, 10]. Практически у каждой второй пациентки 1-й группы, несмотря на проводимую терапию, произошли преждевременные роды. Рождались маловесные дети, нуждающиеся в реанимации и интенсивной терапии. Анте- и интранатальные потери имелись почти у 50% пациенток основной группы. Родоразрешение через естественные родовые пути у большинства пациенток 1-й группы произведено на уровне центральных районных больниц из-за недооценки факторов риска развития перинатальной патологии, связанной с ВУИ, диагностика которой представляла трудности. Роды протекали с осложнениями как в первом, так и во втором и третьем периодах, что потребовало применения различных акушерских операций и пособий. В 4 наблюдениях имело место пролонгирование беременности до 40—41 нед. Патологоанатомическое исследование умерших и мертворожденных новорожденных показало, что непосредственной причиной смерти служила полиорганная недостаточность вследствие ВУИ. Патоморфологические исследования последов подтверждали наличие восходящего инфицирования. Пациентки группы сравнения были родоразрешены в условиях перинатального центра, преимущественно путем кесарева сечения в сроки беременности 30—38 нед. Перинатальных потерь в этой группе не было.

1. Беременные с очагами инфекции в организме, особенно в урогенитальном тракте и отягощенным гинекологическим анамнезом, относятся к группе высокого риска реализации ВУИ.

2. Главными синдромами и симптомами ВУИ являются первичная плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, угроза или прерывание беременности в разные сроки, что приводит к анте-, интра- и неонатальной гибели плодов и новорожденных. Поэтому наблюдение и родоразрешение таких пациенток должны осуществляться в условиях перинатальных центров. Пролонгирование беременности более 38—39 нед из-за высокого риска перинатальных потерь следует считать нецелесообразным. При недоношенной беременности и незрелом плоде предпочтение следует отдавать абдоминальному родоразрешению.

3. Источником инфекции для плода всегда является его мать. Основной путь распространения инфекции — восходящий. Важными аспектами профилактики репродуктивных потерь вследствие ВУИ являются планирование семьи и прегравидарная подготовка.

4. Учитывая высокую частоту тромбозов сосудов плаценты и пуповины при плацентитах и связанные с этим перинатальные потери, следует считать показанным применение низкомолекулярных гепаринов и дезагрегантов для профилактики и лечения гемодинамических и микроциркуляторных расстройств, тромбообразования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.