Улучшение исходов многоплодных беременностей в настоящее время приобретает все большую актуальность. В центре внимания всегда находится проблема, связанная с оценкой качества здоровья рождающихся детей. Данные литературы [1—3] свидетельствуют, что течение многоплодной беременности, вне зависимости от способа ее наступления, сопровождает большее число осложнений, чем одноплодной.

Неблагоприятными исходами для матери и плодов при монохориальном многоплодии являются следующие [1—4]:

— увеличение частоты внутриутробной гибели плодов в 4 раза;

— увеличение неонатальной смертности в 6 раз;

— увеличение перинатальной смертности в 10 раз;

— увеличение частоты развития детского церебрального паралича в 3—7 раз;

— увеличение числа пре- и интранатальных осложнений у матери в 2—4 раза.

Цель исследования — выявление особенностей перинатальных исходов при различных методах внутриутробной хирургической коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии (СФФТ) у беременных двойней с монохориальным диамниотическим типом плацентации.

В течение 2013—2015 гг. на базе ФГБУ НИИ ОММ Минздрава России была проведена внутриутробная хирургическая коррекция СФФТ 69 беременным двойней с монохориальным диамниотическим типом плацентации (основная группа). Контрольную группу составили 22 беременные двойней с монохориальным диамниотическим типом плацентации, имеющие проявления СФФТ, без внутриутробной хирургической коррекции указанного патологического состояния. Основная группа была разделена на три подгруппы в зависимости от метода внутриутробной хирургической коррекции: 1-я подгруппа включала 39 беременных, у которых была проведена лазерная коагуляция плацентарных анастомозов (ЛКПА), 2-я подгруппа — 18 беременных с проведенной септотомией (СТ), 3-я подгруппа — 12 беременных, которым выполнена внутриутробная коагуляция сосудов пуповины (КСП). Для достижения поставленной цели нами проведено исследование перинатальных исходов при различных методах внутриутробной хирургической коррекции СФФТ.

Осложнения после внутриутробной хирургической коррекции СФФТ выявлены во всех группах. Осложнения были связаны с преждевременным разрывом плодных пузырей, преждевременным излитием околоплодных вод и самопроизвольными абортами. В 1-й подгруппе (лечение методом ЛКПА) указанные осложнения выявлены у 4 беременных, во 2-й подгруппе (лечение методом СТ) — у 6 женщин, в 3-й подгруппе (коррекция методом КСП) — у 3. Таким образом, наибольшее число осложнений в виде преждевременного прерывания беременности и антенатальной гибели обоих плодов зафиксировано во 2-й подгруппе — лечение СФФТ методом СТ.

Выявлены достоверные различия (критерий Манна—Уитни) по частоте положительных исходов при ЛКПА (р<0,01) и КСП (p<0,05) соответственно в 1-й и 3-й подгруппах по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе. Изучаемый показатель во 2-й подгруппе (СТ) достоверно не отличался от значений в контрольной группе. Следует отметить, что в нашем исследовании КСП у плода при СФФТ проводилась исключительно при врожденном пороке развития, не совместимом с жизнью (ВПР) у одного из плодов или при задержке внутриутробного роста (ЗВР) плода-донора, составляющей 45—50% и более. Кроме того, в 5 наблюдениях 3-й подгруппы (КСП) выраженная ЗВР плода-донора сочеталась с брадикардией, и операция выполнялась экстренно. При анализе степени тяжести с СФФТ выявлено, что у пациенток всех подгрупп и контрольной группы преобладала III степень СФФТ. У беременных, получивших лечение методом КСП, не отмечено IV степени СФФТ, у пациенток контрольной группы отсутствовали наблюдения со II степенью СФФТ.

Cтатистическую обработку результатов исследований проводили с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel (2007) и Statistica for Windows 6.0 («StatSoft», США). Количественные данные представляли в виде средней величины (М) и стандартного отклонения (δ). Проверку статистических гипотез об отсутствии межгрупповых различий количественных признаков осуществляли с помощью параметрического t-критерия Стьюдента при нормальном распределении признаков. В случае, если нулевая гипотеза о соответствии распределения признака закону нормального распределения отвергалась, использовали непараметрический критерий Манна—Уитни. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное значение и относительную величину в процентах, проверку статистических гипотез о совпадении наблюдаемых и ожидаемых частот осуществляли с использованием точного критерия Фишера. Критический уровень значимости различий (p), при котором нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась и принималась альтернативная, устанавливали равным 0,05; при 0,05<p<0,1 констатировали тенденцию к изменению параметров.

Роды являются логическим завершением беременности, срок и течение которых, а также возможные осложнения для матери и ребенка чаще находятся в прямой зависимости от характера течения беременности. Абдоминальный путь родоразрешения был преобладающим: в 1-й подгруппе (ЛКПА) — у 25 беременных, во 2-й подгруппе (СТ) — у 18, в контрольной группе — у 19. В 3-й подгруппе (КСП) все роды произошли через естественные родовые пути. Однако у всех женщин контрольной группы кесарево сечение проводилось в экстренном порядке, а у беременных основной группы преобладал плановый характер родоразрешения.

В контрольной группе родились живыми 14 (31,8%) детей (5 — реципиенты, 9 — доноры) из 44. В 1-й подгруппе (коагуляция плацентарных анастомозов) родились живыми 40 (51,3%) детей (19 — доноры и 21 — реципиент) из 78. Во 2-й подгруппе (СТ) родились живыми 24 (66,6%) (12 — доноры и 12 — реципиенты) из 36 детей. В 3-й подгруппе (КСП) родились живыми 9 (37,5%) (1 — донор, 8 — реципиенты) из 24. Выявлены достоверные различия по числу доноров и реципиентов между следующими подгруппами: 1-й и 3-й (р<0,05), 2-й и 3-й (р<0,05), 3-й и контрольной группой (р<0,05). Таким образом, число детей основной группы, родившихся живыми, 73 новорожденных из 138 общего числа родившихся живыми и мертвыми, т. е. общий благоприятный исход всех методов внутриутробной коррекции СФФТ составил 52,9%.

Наибольшее число живорожденных отмечено во 2-й подгруппе (СТ), наименьшее — в контрольной группе. Выявлены достоверные различия по числу живорожденных между следующими группами: 1-й подгруппой и контрольной группой (р<0,05), 2-й и 3-й подгруппами (р<0,05), 2-й подгруппой и контрольной группой (р<0,01).

Большинство наблюдаемых детей родились недоношенными (табл. 1). Однако в 2 подгруппах основной группы отмечено рождение доношенного ребенка при внутриутробной гибели второго: в 1-й подгруппе (лечение способом ЛКСА) в 9 (23,1%) наблюдениях беременность завершилась рождением одного доношенного ребенка и в 3-й подгруппе (лечение методом КСП) родились 7 доношенных новорожденных.

Гестационный возраст доношенных детей в 1-й подгруппе составил 38,4±0,7 нед (колебание значений 38,0—38,9 нед), в 3-й подгруппе — 38,6±0,5 нед (колебание значений 38,2—38,9 нед).

Гестационный возраст новорожденных наблюдаемых подгрупп, в которых была проведена внутриутробная хирургическая коррекция СФФТ, был больше и достоверно отличался от аналогичного показателя новорожденных контрольной группы с естественным течением беременности при монохориальном диамниотическом виде плацентации.

Показатели физического развития недоношенных детей наблюдаемых групп представлены в табл. 2.

У пациенток, получивших внутриутробную хирургическую коррекцию СФФТ, новорожденные имели более высокие показатели физического развития по сравнению с детьми матерей контрольной группы. Возможность пролонгирования беременности у пациенток, которым была произведена внутриутробная хирургическая коррекция СФФТ, более высокие антропометрические данные развития недоношенных детей при рождении являются важными показателями жизнеспособности недоношенных детей и более благоприятного течения раннего и позднего неонатального периода.

Известно, что важным критерием определения тяжести гипоксии и состояния при рождении является оценка по шкале Апгар в баллах. Оценки по шкале Апгар в группе недоношенных детей представлены в табл. 3.

Наиболее высокая оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни отмечена у недоношенных детей из 3-й подгруппы, внутриутробную хирургическую коррекцию которым проводили путем КСП. Наиболее низкие оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни выявлены у недоношенных новорожденных контрольной группы. Отсутствие внутриутробной хирургической коррекции СФФТ способствует рождению детей меньшего гестационного возраста и с низкими оценками по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, что свидетельствует о более тяжелом состоянии недоношенных детей и отягощенном течении периода ранней постнатальной адаптации. Кроме того, выявлены достоверные различия в оценках по шкале Апгар у наблюдаемых групп детей по сравнению с детьми контрольной группы.

Тяжесть состояния детей при рождении являлась противопоказанием к раннему прикладыванию ребенка к груди, поэтому сроки прикладывания к груди у наблюдаемых новорожденных были отодвинуты до 6, 12 ч, конца 1-х суток, на 2-е и даже 3-и сутки. Такое позднее прикладывание новорожденных к груди матери нарушало процессы заселения кишечника нормальной микрофлорой и могло способствовать постнатальному инфицированию детей больничной микрофлорой.

У всех наблюдаемых недоношенных новорожденных тяжелая асфиксия при рождении отмечена в большом числе наблюдений (58,6%).

Максимальная летальность новорожденных 8 детей из 14 отмечена в контрольной группе, отсутствие летальных исходов в 3-й подгруппе (КСП) основной группы.

В 1-й подгруппе основной группы (ЛКПА) летальный исход отмечен у 10 детей (4 ребенка — в раннем неонатальном периоде, 3 недоношенных новорожденных — в позднем неонатальном периоде, 3 — в младенческом возрасте). Во 2-й подгруппе (СТ) 4 детей умерли в раннем неонатальном периоде, 6 — в позднем неонатальном периоде, 1 — в младенческом возрасте. В контрольной группе 5 детей умерли в раннем неонатальном периоде, 2 — в позднем неонатальном периоде, 1 — в младенческом возрасте. Структура летальных исходов в обследованных группах детей представлена в табл. 4.

Общая характеристика летальных исходов в ранние возрастные периоды представлена на рисунке. Как видно на представленных данных, у детей контрольной группы наибольшее число летальных исходов — 62,5% отмечено в раннем неонатальном периоде, далее 25% — в позднем неонатальном периоде и в 12,5% — в периоде младенческого возраста. В сводной группе детей, получивших внутриутробную хирургическую коррекцию СФФТ, наибольшая частота летальных исходов отмечена в позднем неонатальном периоде — 42,9%, в раннем неонатальном периоде умерли 38%, в периоде младенческого возраста — 19%.

При анализе среди живорожденных относительно их внутриутробной принадлежности к категориям донор—реципиент выявлено, что в 1-й подгруппе (ЛКПА) число живорожденных доноров и реципиентов было примерно одинаковым; во 2-й подгруппе (СТ) — по 50% доноров и реципиентов; в 3-й подгруппе (КСП) большинство составили реципиенты; в контрольной группе выживаемость доноров была выше, чем реципиентов. Структура принадлежности к категории донор—реципиент среди живорожденных представлена в табл. 5.

Общее число доноров в группе детей, получивших внутриутробную хирургическую коррекцию СФФТ, достоверно не отличалось от числа реципиентов и составило 32 новорожденных — донора; 41 новорожденный — реципиент (р>0,05). Процентное соотношение живорожденных доноров и реципиентов в группах детей с внутриутробной коррекцией СФФТ и без коррекции достоверно не различалось (р>0,05).

Термин «монохориальная двойня» предполагает, что разделение плаценты между двумя плодами не произошло, и они получают обогащенную кислородом и нутриентами кровь из одной плаценты. В этой ситуации можно предположить, что часть сосудов, принадлежащих сосудистой плацентарной системе одного плода, соединяются посредством анастомозов с такими же сосудами другого плода. Действительно, по данным литературы, при гистологическом исследовании оказалось, что в 98% случаев у монохориальных двоен имеются анастомозы между сосудами плаценты. Однако только в 26% наблюдений происходит перекачивание крови по этим соединениям от одного плода к другому. В этой ситуации плод, от которого перекачивается кровь, выступает в роли донора, а другой — реципиента. При возникновении такого осложнения, носящего название «синдром фето-фетальной трансфузии», сброс крови от одного плода к другому приводит к обескровливанию донора и, наоборот, к перегрузке системы кровообращения реципиента.

СФФТ является одним из самых тяжелых осложнений монохориальной беременности двойней. Этот клинический синдром, обусловленный наличием сосудистых анастомозов в монохориальной плаценте, сопровождается патологическим шунтированием крови через них от одного плода к другому.

Механизмы, приводящие к развитию СФФТ у монохориальных двоен с сосудистыми коммуникациями, остаются недостаточно понятными. Предполагается, что основным пусковым механизмом служит патология развития плаценты донора, результатом которой является повышение периферической резистентности плацентарного кровотока, что приводит к шунтированию крови к плоду—реципиенту [5—11]. Таким образом, страдание плода—донора происходит в результате гиповолемии (вследствие потери крови) и гипоксии (вследствие плацентарной недостаточности). Плод—реципиент компенсирует увеличение объема циркулирующей крови полиурией. В связи с тем, что содержание белков и клеточный состав остаются неизменными, увеличение коллоидно-осмотического давления приводит к чрезмерному поступлению жидкости из материнского русла через плаценту. В результате этого гиперволемия, полиурия и гиперосмолярность приводят к сердечной недостаточности плода—реципиента и многоводию [4, 12].

Группу доношенных детей составили 9 новорожденных из 1-й подгруппы (ЛКПА) и 7 детей из 3-й подгруппы (КСП). Общее число доношенных среди всех выживших детей основной группы (n=52) составило 30,7%. В контрольной группе и 2-й подгруппе (СТ) доношенные новорожденные не отмечены. У доношенных детей период ранней неонатальной адаптации протекал без патологических отклонений. Таким образом, анализ перинатальных исходов при беременности монохориальной диамниотической двойней показывает, что в группе с внутриутробной хирургической коррекцией СФФТ общий благоприятный исход, т. е. рождение живых детей, составил 52,9%, в то время как в контрольной группе — 31,8%. Наблюдение детей в разные возрастные периоды (ранний неонатальный период, поздний неонатальный период, младенческий возраст) установило, что в 1-й подгруппе основной группы (ЛКПА) выжило 75% детей (30 из 40), во 2-й подгруппе (СТ) — 54,1%, в 3-й подгруппе выжили все 9 родившихся живыми. В контрольной группе из 14 детей, родившихся живыми, выжили 6. Значительно более благоприятные результаты в основной группе по сравнению с таковыми в контрольной можно объяснить пролонгированием беременности — увеличение гестационного возраста и антропометрических показателей, значительным уменьшением удельного веса гипоксических состояний плодов из беременностей двойней, перенесших внутриутробные хирургические вмешательства. Сравнение использованных методов внутриутробного хирургического вмешательства показывает, что наилучшие результаты коррекции СФФТ (23,1% беременностей завершились рождением одного доношенного ребенка, 75% выживших детей) получены в подгруппе с применением ЛКПА. Метод КСП имеет строгие ограничения — наличие нежизнеспособного второго плода.

1. Своевременная и адекватная хирургическая коррекция СФФТ, проведенная на этапе внутриутробного развития, позволила значительно улучшить благоприятные исходы за счет пролонгирования срока беременности, при этом число детей, родившихся доношенными от всех выживших основной группы, составило 30,7%; обеспечено достижение более высоких антропометрических показателей недоношенных детей при рождении и более высокой оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни (по сравнению с показателями контрольной группы).

2. Современные методы коррекции СФФТ в виде фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, септотомии, коагуляции сосудов пуповины позволяют женщинам с многоплодной беременностью с монохориальным диамниотическим типом плацентации иметь детей, способных адекватно адаптироваться в раннем неонатальном периоде.

3. Несмотря на существование нескольких вариантов лечения СФФТ, лазерная коагуляция плацентарных анастомозов является наилучшим решением в выборе терапии данного состояния, что подтверждают показатели перинатальных исходов.

4. При наличии технической невозможности проведения фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов (плохая визуализация при мутных водах, расположение плаценты по передней стенке матки) или при нежизнеспособности одного из плодов (ВПР или выраженный СЗВР) необходимо использовать альтернативные методы коррекции СФФТ, такие как септотомия или коагуляция сосудов пуповины в связи с тем, что перинатальные исходы при проведении указанных способов значительно лучше, чем в отсутствие внутриутробной хирургической коррекции СФФТ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.