Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кармышев А.О.

Национальный центр охраны материнства и детства при Министерстве здравоохранения Кыргызской республики, Бишкек

Рыскельдиева В.Т.

Национальный центр охраны материнства и детства Кыргызстана, Бишкек

Сорокин А.А.

кафедра физики, медицинской информатики и биологии медицинского факультета Кыргызского Российского славянского университета, Бишкек, Кыргызская республика

Эффективность различных методик прерывания неразвивающейся беременности малого срока: рандомизированное клиническое исследование

Авторы:

Кармышев А.О., Рыскельдиева В.Т., Сорокин А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(2): 64‑69

Просмотров: 361

Загрузок: 9

Как цитировать:

Кармышев А.О., Рыскельдиева В.Т., Сорокин А.А. Эффективность различных методик прерывания неразвивающейся беременности малого срока: рандомизированное клиническое исследование. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(2):64‑69.
Karmyshev AO, Ryskel'dieva VT, Sorokin AA. Efficiency of various methods for termination of nondeveloping early pregnancy: A randomized clinical trial. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(2):64‑69. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717264-69

?>

Неразвивающаяся беременность малого срока (несостоявшийся аборт — missed abortion) занимает основное место в структуре ранних репродуктивных потерь в Кыргызской республике (КР). Прерывание такой беременности сопровождается большим количеством неблагоприятных исходов. В Кыргызстане, стране с ограниченными экономическими возможностями, еще не проведено исследований по сравнительной оценке эффективности имеющихся в настоящее время методик и режимов прерывания неразвивающейся беременности, так как медикаментозные методы производства абортов нашли свое применение в стране и составили конкуренцию хирургическому методу недавно (2010). Именно поэтому существует необходимость определения эффективной, безопасной, приемлемой и применимой в условиях всей страны методики прерывания неразвивающейся беременности.

Вопрос выбора метода прерывания неразвивающейся беременности малого срока остается дискуссионным. Наряду с многочисленными сведениями об эффективности и безопасности хирургического метода [1, 2] не меньше имеется в литературе результатов рандомизированных исследований, подтверждающих положительные эффекты медикаментозного прерывания беременности [3—5]. Согласно рекомендациям FIGO [6], для прерывания неразвивающейся беременности предпочтителен монорежимный прием мизопростола, так как имеются погибший плод, низкий уровень прогестерона и антипрогестагеновый эффект мифепристона не требуется. Некоторые авторы [7, 8] все же предлагают использовать комбинированный прием мифепристона с мизопростолом в связи с имеющимся у мифепристона эффектом маточных сокращений. В последних рекомендациях ВОЗ по безопасному аборту вопрос о предпочтительном методе прерывания неразвивающейся беременности малого срока не оговорен, хотя отмечено, что количество ранних репродуктивных потерь может быть гораздо больше фиксируемых, так как зачастую женщина теряет беременность в раннем сроке, даже не зная о ней [9]. В клиническом протоколе КР также не уделено внимания данной проблеме [10].

Цель настоящего исследования — сравнительная оценка клинической эффективности различных режимов медикаментозного и хирургического методов прерывания неразвивающейся беременности малого срока для определения эффективного и безопасного метода прерывания такой беременности в условиях КР.

Материал и методы

В работе использован экспериментальный дизайн с пред- и пост-тестом, который соответствовал требованиям проспективного когортного исследования без ослепления (беременные и врачи знали, по какой методике проводится прерывание беременности). После получения информированного согласия на участие в клиническом испытании женщины, с подтвержденной ультразвуковым исследованием маточной неразвивающейся беременностью и соответствующие критериям включения, были распределены на группы в зависимости от применяемой к ним технологии прерывания беременности. Результаты оценивались трехкратно — по истечении срока действия медикаментозного средства, использовавшегося для проведения аборта, на 3-и и 14-е сутки после индуцированного аборта. Оценены возраст, срок гестации, длительность процедуры прерывания беременности, состояние шейки матки (оценка для выявления повреждений), кровопотеря непосредственно в процессе прерывания и структура ближайших осложнений. Исследование одобрено комиссией по биомедицинской этике Кыргызской государственной медицинской академии от 27.05.15.

Критерии включения. Неразвивающаяся маточная беременность в I триместре без кровотечения (допустимы мажущие кровянистые выделения) из половых путей при закрытом зеве шейки матки; возраст от 19 до 45 лет, отсутствие на момент поступления тяжелой соматической патологии (недостаточность сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и т. д.), наследственных заболеваний крови, онкологических заболеваний, аллергии на применяемые при прерывании беременности препараты, температура тела ниже 37 ˚C.

Критерии исключения. Прогрессирующая и замершая маточная беременность в I триместре с явлениями кровотечения и/или при открытом зеве матки, наличие на момент поступления тяжелой соматической патологии (недостаточность сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и т. д.), наследственных заболеваний крови, онкологических заболеваний или температура тела выше 37,1 ˚C; ранее выявленная аллергическая реакция на применяемые препараты.

Исследование проведено в отделении гинекологии Национального центра охраны материнства и детства при Министерстве здравоохранения КР (г. Бишкек), который является организацией III уровня оказания медицинской помощи и оказывает помощь больным из всех регионов республики.

Исследование было запланировано на 12-месячный период, но в результате закрытия отделения на ремонт было продолжено до 14 мес. Общая продолжительность периода наблюдения составила 14 дней с момента аборта. Промежуточными контрольными точками сбора информации явились окончание запланированного периода медикаментозной индукции аборта, 3-и и 14-е сутки после него.

Оценка эффективности методов прерывания неразвивающейся беременности проводилась при наблюдении и обследовании 399 пациенток, жительниц КР, с неразвивающейся беременностью в сроке до 12 нед + 6 дней, которые были разделены на три группы.

В 1-ю группу вошли 132 пациентки, у которых неразвивающаяся беременность прерывалась путем применения мифепристона с последующим приемом мизопростола и одновременным приемом обезболивающего средства, согласно рекомендациям ВОЗ и приказу Министерства здравоохранения КР № 466 от 23.09.11 «Клинический протокол. Медикаментозный аборт в I и во II триместрах беременности» [9, 10]: мифепристон — 200 мг внутрь, через 36 ч мизопростол — сублингвально 600 мкг в сроке до 12 нед беременности. В отсутствие болевого компонента и кровянистых выделений к концу периода наблюдения в течение 24 ч мизопростол назначали повторно в дозе 400 мкг сублингвально, каждые 4 ч до 4 доз максимально. Если в течение последующих 24 ч не происходила полная самостоятельная эвакуация содержимого полости матки, процедура считалась неудавшейся и производилась ручная вакуум-аспирация погибшего плодного яйца. Общая продолжительность медикаментозного прерывания беременности составляла 84 ч. Обезболивание проводилось парацетамолом 500 мг, ибупрофеном 500 мг или кетоналом 100 мг внутрь.

Во 2-ю группу были включены 148 пациенток, у которых методом прерывания неразвивающейся беременности был избран прием мизопростола в монорежиме с одновременным приемом обезболивающего средства, согласно рекомендациям ассоциации Международной Федерации акушеров-гинекологов (FIGO) [6]: мизопростол — сублингвально 600 мкг в сроке до 12 нед беременности. Через 3 ч мизопростол назначали повторно в дозе 600 мкг сублингвально. Если в течение последующих 24 ч не происходила полная самостоятельная эвакуация содержимого полости матки, процедура считалась неудавшейся и производилась ручная вакуум-аспирация погибшего плодного яйца. Общая продолжительность медикаментозного прерывания беременности составляла 27 ч. Обезболивание проводилось парацетамолом 500 мг, ибупрофеном 500 мг или кетоналом 100 мг внутрь.

В 3-ю группу вошли 119 пациенток, у которых неразвивающаяся маточная беременность прерывалась так называемым традиционным методом — проводилось общее обезболивание с последующей вакуум-аспирацией плодного яйца.

Женщинам всех групп сразу после опорожнения полости матки проводилась антибиотикопрофилактика по единой стандартной схеме, рекомендованной ВОЗ — однократное введение внутривенно 2 г ампициллина.

Сравнение долей проводилось с помощью z-критерия согласно рекомендациям [11]. В случае невозможности применить z-критерий сравнение проводилось с помощью точного критерия Фишера. При значениях частот, близких к нулю, сравнение проводилось с помощью построения 95% доверительных интервалов по методу E. Wilson [12]. Основные расчеты проводились в среде SPSS, 16 версия.

Результаты

Средний возраст женщин сравниваемых групп составил 28,7±7 года. Срок гестации по данным ультразвукового исследования в среднем составлял в 1-й группе 6,633 (95% ДИ 6,215—7,050) нед, во 2-й группе — 6,476 (95% ДИ 6,072—6,879) и в 3-й группе — 6,248 (95% ДИ 5,808—6,688) нед. Длительность задержки плодного яйца в среднем составляла в 1-й группе 3,757 (95% ДИ 3,346—4,168) нед, во 2-й группе — 3,646 (95% ДИ 3,233—4,060) и в 3-й группе — 3,264 (95% ДИ 2,860—3,668) нед.

Ввиду того, что хирургическая эвакуация плодного яйца безусловно статистически значимо происходит быстрее, чем медикаментозное прерывание беременности, в работе проведено сравнение длительности прерывания беременности у пациенток 1-й группы с таковым у пациенток 2-й группы. Из табл. 1 становится видно, что до 12 ч с высокой степенью статистической значимости чаще прерывание беременности происходило у пациенток 2-й группы (74,3% против 18,2%; z=9,268; p<0,001), у пациенток 1-й группы прерывание беременности статистически значимо чаще происходило в период между 24 и 72 ч (68,2% против 6,1%; p<0,001).

Таблица 1. Сравнительнаяхарактеристика периода прерывания беременности (от начала индукции до полной эвакуации плодного яйца)

Таким образом, прерывание беременности с помощью монорежимного приема мизопростола происходит статистически значимо быстрее, чем при применении комбинированного приема мифепристона и мизопростола.

Далее проведено сравнение количества видимых травм шейки матки после медикаментозного и хирургического методов прерывания беременности. Согласно данным табл. 2, видимые травмы шейки матки с высокой степенью статистической значимости чаще встречались после прерывания беременности хирургическим методом по сравнению с медикаментозным (27,7 и 1,3%; z=7,427; p<0,001).

Таблица 2. Сравнительная оценка изменений шейки матки у женщин до применения различных методов прерывания беременности и после него

В число негативных последствий хирургического прерывания беременности с высокой степенью статистической значимости можно отнести травматизацию шейки матки.

В табл. 3 представлены результаты сравнительной оценки кровопотери при прерывании беременности медикаментозными и хирургическим методами. Не выявлено статистически значимых различий в объеме кровопотери между пациентками всех групп. У 78 (84,9%) женщин всех сравниваемых групп основная кровопотеря составила до 100 мл.

Таблица 3. Сравнительная оценка кровопотери во время прерывания беременности Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: различия показателей: * — между 1-й и 2-й группами; ** — между 2-й и 3-й группами; *** — между 1-й и 3-й группами.

Таким образом, нельзя утверждать, что при применении того или иного метода увеличивается объем теряемой крови непосредственно в период прерывания беременности.

Согласно данным табл. 4, в группе комбинированного применения мифепристона с мизопростолом наблюдалось 8,3% (n=11) осложнений. В группе монорежимного приема мизопростола зафиксировано 10,8% (n=16) осложнений. После применения вакуум-аспирации зафиксировано 8,4% (n=10) осложнений. Статистически значимых различий по частоте развития осложнений между группами не выявлено (p>0,05).

Таблица 4. Сравнительная оценка частоты развития осложнений после различных методов прерывания беременности

При сравнении структуры выявленных осложнений (табл. 5) в 1-й группе остатки плодного яйца установлены в 3,8% наблюдений, отсутствие эффекта от терапии — в 3% наблюдений и гематометра — в 1,5%. Во 2-й группе в 6,7% (n=10) наблюдений выявлена неэффективность приема препарата, в 2,7% (n=4) — остатки плодного яйца и в 1,4% (n=2) — гематометра. В 3-й группе у 3,4% (n=4) пациенток наблюдалась гематометра и у 1,7% — остатки плодного яйца, эндометрит и перфорация матки канюлей.

Таблица 5. Сравнительная оценка структуры осложнений после различных методов прерывания беременности

Таким образом, статистическую значимость различий обеспечивает бóльшая частота неэффективности индукции аборта при применении монорежима мизопростола (6,7%) по сравнению с этим показателем в 3-й группе (вакуум-аспирация — 0), что вполне закономерно. В числе негативных последствий применения вакуум-аспирации важно отметить частоту развития таких грозных осложнений, как эндометрит (1,7%) и перфорация матки (1,7%).

Обсуждение

В большом количестве источников литературы авторы проводят оценку клинической эффективности методов в сравнительном аспекте [13—15]. Эффективность медикаментозного и хирургического методов прерывания беременности в целом составляет 95—100%, хотя, по данным одного многоцентрового исследования [16], в 30% случаев после применения монорежима мизопростола требуется хирургическое вмешательство ввиду неполной эвакуации плодного яйца, а по результатам другого [17] — в 17%.

До настоящего времени авторы ведут активные дебаты о рекомендуемых препаратах, путях их введения и дозировках [3, 4, 18]. Проведя работу по сравнению применения 200 и 600 мг мифепристона с последующим приемом мизопростола, авторы [5] утверждают, что при неразвивающейся беременности малого срока использование 200 мг мифепристона на 9,6% улучшает лечебный эффект. Однако, согласно рекомендациям Ассоциации акушеров-гинекологов FIGO (2012) [6], изгнание плодного яйца при missed abortion в сроке до 12 нед следует проводить без мифепристона, что существенно повышает экономический эффект монорежима мизопростола. National Institute for Health and Clinical Excellence (Великобритания) в своих протоколах [19] также не рекомендует при неразвивающейся беременности применять мифепристон. По мнению британских авторов [20], следует ограничиваться применением мизопростола интравагинально в дозе 600 и 800 мкг. В глобальном руководстве ВОЗ (безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики, 2013) без уточнения диагноза неразвивающейся беременности применение мизопростола в монорежиме не рекомендовано.

В представленном исследовании неэффективность индукции аборта после применения комбинации мифепристона с мизопростолом составляет 3%, после монорежимного приема мизопростола — 6,7%, при применении вакуум-аспирации в 100% достигается опорожнение полости матки. Можно утверждать, что результаты проведенного исследования подтвердили мировые данные о клинической эффективности медикаментозного аборта. Подтверждено мнение об удовлетворительном эффекте монорежима применения мизопростола.

Взгляды на осложнения медикаментозного и хирургического методов прерывания беременности также остаются неоднозначными. В двух исследованиях, проведенных относительно недавно [21, 22], получены кардинально противоположные результаты. A. Shuaib, A. Alharazi [21] и L. Say и соавт. [23] показали преимущество хирургического метода над медикаментозным. Количество осложнений в той и другой группах было одинаковым, но применение простагландинов, как считают авторы, является более болезненным, чем хирургическая эвакуация. В противоположность вышеописанным результатам имеются мнения о явном преимуществе медикаментозного метода, который снижает риск применения анестезии, перфорации матки, разрыва ее шейки и занесения инфекции.

В проведенном исследовании подтверждены эти данные, так как выявлена статистически значимо большая частота деформаций шейки матки (z=7,427; p<0,001) после проведения вакуум-аспирации по сравнению с медикаментозным методом. Перфорация матки (1,7%) и эндометрит (1,7%) действительно встретились только у женщин в группе применения хирургического метода. Необходимо отметить также, что нами не выявлено статистически значимых различий по общей частоте развития осложнений после применения того или иного метода прерывания неразвивающейся беременности и соответственно невозможно утверждать о преимуществе одного метода над другим.

По результатам многоцентрового исследования, проведенного в университетах Колумбии, Майами, Пенсильвании и Питсбурга [24], кровотечение после медикаментозного прерывания беременности обильнее и длительнее, но оно не требует хирургического вмешательства. По результатам представленного исследования статистически значимых различий в объеме визуально теряемой крови не выявлено (p>0,05). Более 78% женщин теряли менее 100 мл крови за весь период индуцированного аборта.

Таким образом, результаты проводимых в настоящее время исследований противоречивы. Учитывая удовлетворительную эффективность имеющихся методов (от 93,3 до 100%) наряду с наличием осложнений после применения каждого из них, необходимо повышать роль самих пациенток в выборе метода прерывания беременности, предоставляя им исчерпывающую информацию об имеющихся современных возможностях проведения этой процедуры.

Выводы

1. Прерывание неразвивающейся беременности с помощью монорежимного приема мизопростола происходит статистически значимо быстрее, чем при комбинированном приеме мифепристона и мизопростола.

2. Эффективность применения комбинации мифепристона с мизопростолом составляет 97%, монорежимного приема мизопростола — 93,3% и вакуум-аспирации — 100%.

3. Хирургический (ручная вакуум-аспирация) метод прерывания беременности (42,9%) существенно повышает травматизм шейки матки по сравнению с медикаментозными методами (16,8%; p<0,001).

4. У 78 (84,9%) пациенток сравниваемых групп основная кровопотеря составила до 100 мл. Статистически значимых различий не выявлено.

5. Не выявлено статистически значимых различий между сравниваемыми группами (p>0,05) и по частоте развития осложнений.

6. Необходимо предоставлять исчерпывающую информацию о преимуществах и недостатках существующих методов прерывания неразвивающейся беременности пациентке и повышать ее роль в выборе метода.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail