Неразвивающаяся беременность малого срока (несостоявшийся аборт — missed abortion) занимает основное место в структуре ранних репродуктивных потерь в Кыргызской республике (КР). Прерывание такой беременности сопровождается большим количеством неблагоприятных исходов. В Кыргызстане, стране с ограниченными экономическими возможностями, еще не проведено исследований по сравнительной оценке эффективности имеющихся в настоящее время методик и режимов прерывания неразвивающейся беременности, так как медикаментозные методы производства абортов нашли свое применение в стране и составили конкуренцию хирургическому методу недавно (2010). Именно поэтому существует необходимость определения эффективной, безопасной, приемлемой и применимой в условиях всей страны методики прерывания неразвивающейся беременности.

Вопрос выбора метода прерывания неразвивающейся беременности малого срока остается дискуссионным. Наряду с многочисленными сведениями об эффективности и безопасности хирургического метода [1, 2] не меньше имеется в литературе результатов рандомизированных исследований, подтверждающих положительные эффекты медикаментозного прерывания беременности [3—5]. Согласно рекомендациям FIGO [6], для прерывания неразвивающейся беременности предпочтителен монорежимный прием мизопростола, так как имеются погибший плод, низкий уровень прогестерона и антипрогестагеновый эффект мифепристона не требуется. Некоторые авторы [7, 8] все же предлагают использовать комбинированный прием мифепристона с мизопростолом в связи с имеющимся у мифепристона эффектом маточных сокращений. В последних рекомендациях ВОЗ по безопасному аборту вопрос о предпочтительном методе прерывания неразвивающейся беременности малого срока не оговорен, хотя отмечено, что количество ранних репродуктивных потерь может быть гораздо больше фиксируемых, так как зачастую женщина теряет беременность в раннем сроке, даже не зная о ней [9]. В клиническом протоколе КР также не уделено внимания данной проблеме [10].

Цель настоящего исследования — сравнительная оценка клинической эффективности различных режимов медикаментозного и хирургического методов прерывания неразвивающейся беременности малого срока для определения эффективного и безопасного метода прерывания такой беременности в условиях КР.

В работе использован экспериментальный дизайн с пред- и пост-тестом, который соответствовал требованиям проспективного когортного исследования без ослепления (беременные и врачи знали, по какой методике проводится прерывание беременности). После получения информированного согласия на участие в клиническом испытании женщины, с подтвержденной ультразвуковым исследованием маточной неразвивающейся беременностью и соответствующие критериям включения, были распределены на группы в зависимости от применяемой к ним технологии прерывания беременности. Результаты оценивались трехкратно — по истечении срока действия медикаментозного средства, использовавшегося для проведения аборта, на 3-и и 14-е сутки после индуцированного аборта. Оценены возраст, срок гестации, длительность процедуры прерывания беременности, состояние шейки матки (оценка для выявления повреждений), кровопотеря непосредственно в процессе прерывания и структура ближайших осложнений. Исследование одобрено комиссией по биомедицинской этике Кыргызской государственной медицинской академии от 27.05.15.

Критерии включения. Неразвивающаяся маточная беременность в I триместре без кровотечения (допустимы мажущие кровянистые выделения) из половых путей при закрытом зеве шейки матки; возраст от 19 до 45 лет, отсутствие на момент поступления тяжелой соматической патологии (недостаточность сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и т. д.), наследственных заболеваний крови, онкологических заболеваний, аллергии на применяемые при прерывании беременности препараты, температура тела ниже 37 ˚C.

Критерии исключения. Прогрессирующая и замершая маточная беременность в I триместре с явлениями кровотечения и/или при открытом зеве матки, наличие на момент поступления тяжелой соматической патологии (недостаточность сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и т. д.), наследственных заболеваний крови, онкологических заболеваний или температура тела выше 37,1 ˚C; ранее выявленная аллергическая реакция на применяемые препараты.

Исследование проведено в отделении гинекологии Национального центра охраны материнства и детства при Министерстве здравоохранения КР (г. Бишкек), который является организацией III уровня оказания медицинской помощи и оказывает помощь больным из всех регионов республики.

Исследование было запланировано на 12-месячный период, но в результате закрытия отделения на ремонт было продолжено до 14 мес. Общая продолжительность периода наблюдения составила 14 дней с момента аборта. Промежуточными контрольными точками сбора информации явились окончание запланированного периода медикаментозной индукции аборта, 3-и и 14-е сутки после него.

Оценка эффективности методов прерывания неразвивающейся беременности проводилась при наблюдении и обследовании 399 пациенток, жительниц КР, с неразвивающейся беременностью в сроке до 12 нед + 6 дней, которые были разделены на три группы.

В 1-ю группу вошли 132 пациентки, у которых неразвивающаяся беременность прерывалась путем применения мифепристона с последующим приемом мизопростола и одновременным приемом обезболивающего средства, согласно рекомендациям ВОЗ и приказу Министерства здравоохранения КР № 466 от 23.09.11 «Клинический протокол. Медикаментозный аборт в I и во II триместрах беременности» [9, 10]: мифепристон — 200 мг внутрь, через 36 ч мизопростол — сублингвально 600 мкг в сроке до 12 нед беременности. В отсутствие болевого компонента и кровянистых выделений к концу периода наблюдения в течение 24 ч мизопростол назначали повторно в дозе 400 мкг сублингвально, каждые 4 ч до 4 доз максимально. Если в течение последующих 24 ч не происходила полная самостоятельная эвакуация содержимого полости матки, процедура считалась неудавшейся и производилась ручная вакуум-аспирация погибшего плодного яйца. Общая продолжительность медикаментозного прерывания беременности составляла 84 ч. Обезболивание проводилось парацетамолом 500 мг, ибупрофеном 500 мг или кетоналом 100 мг внутрь.

Во 2-ю группу были включены 148 пациенток, у которых методом прерывания неразвивающейся беременности был избран прием мизопростола в монорежиме с одновременным приемом обезболивающего средства, согласно рекомендациям ассоциации Международной Федерации акушеров-гинекологов (FIGO) [6]: мизопростол — сублингвально 600 мкг в сроке до 12 нед беременности. Через 3 ч мизопростол назначали повторно в дозе 600 мкг сублингвально. Если в течение последующих 24 ч не происходила полная самостоятельная эвакуация содержимого полости матки, процедура считалась неудавшейся и производилась ручная вакуум-аспирация погибшего плодного яйца. Общая продолжительность медикаментозного прерывания беременности составляла 27 ч. Обезболивание проводилось парацетамолом 500 мг, ибупрофеном 500 мг или кетоналом 100 мг внутрь.

В 3-ю группу вошли 119 пациенток, у которых неразвивающаяся маточная беременность прерывалась так называемым традиционным методом — проводилось общее обезболивание с последующей вакуум-аспирацией плодного яйца.

Женщинам всех групп сразу после опорожнения полости матки проводилась антибиотикопрофилактика по единой стандартной схеме, рекомендованной ВОЗ — однократное введение внутривенно 2 г ампициллина.

Сравнение долей проводилось с помощью z-критерия согласно рекомендациям [11]. В случае невозможности применить z-критерий сравнение проводилось с помощью точного критерия Фишера. При значениях частот, близких к нулю, сравнение проводилось с помощью построения 95% доверительных интервалов по методу E. Wilson [12]. Основные расчеты проводились в среде SPSS, 16 версия.

Средний возраст женщин сравниваемых групп составил 28,7±7 года. Срок гестации по данным ультразвукового исследования в среднем составлял в 1-й группе 6,633 (95% ДИ 6,215—7,050) нед, во 2-й группе — 6,476 (95% ДИ 6,072—6,879) и в 3-й группе — 6,248 (95% ДИ 5,808—6,688) нед. Длительность задержки плодного яйца в среднем составляла в 1-й группе 3,757 (95% ДИ 3,346—4,168) нед, во 2-й группе — 3,646 (95% ДИ 3,233—4,060) и в 3-й группе — 3,264 (95% ДИ 2,860—3,668) нед.

Ввиду того, что хирургическая эвакуация плодного яйца безусловно статистически значимо происходит быстрее, чем медикаментозное прерывание беременности, в работе проведено сравнение длительности прерывания беременности у пациенток 1-й группы с таковым у пациенток 2-й группы. Из табл. 1 становится видно, что до 12 ч с высокой степенью статистической значимости чаще прерывание беременности происходило у пациенток 2-й группы (74,3% против 18,2%; z=9,268; p<0,001), у пациенток 1-й группы прерывание беременности статистически значимо чаще происходило в период между 24 и 72 ч (68,2% против 6,1%; p<0,001).

Таким образом, прерывание беременности с помощью монорежимного приема мизопростола происходит статистически значимо быстрее, чем при применении комбинированного приема мифепристона и мизопростола.

Далее проведено сравнение количества видимых травм шейки матки после медикаментозного и хирургического методов прерывания беременности. Согласно данным табл. 2, видимые травмы шейки матки с высокой степенью статистической значимости чаще встречались после прерывания беременности хирургическим методом по сравнению с медикаментозным (27,7 и 1,3%; z=7,427; p<0,001).

В число негативных последствий хирургического прерывания беременности с высокой степенью статистической значимости можно отнести травматизацию шейки матки.

В табл. 3 представлены результаты сравнительной оценки кровопотери при прерывании беременности медикаментозными и хирургическим методами. Не выявлено статистически значимых различий в объеме кровопотери между пациентками всех групп. У 78 (84,9%) женщин всех сравниваемых групп основная кровопотеря составила до 100 мл.

Таким образом, нельзя утверждать, что при применении того или иного метода увеличивается объем теряемой крови непосредственно в период прерывания беременности.

Согласно данным табл. 4, в группе комбинированного применения мифепристона с мизопростолом наблюдалось 8,3% (n=11) осложнений. В группе монорежимного приема мизопростола зафиксировано 10,8% (n=16) осложнений. После применения вакуум-аспирации зафиксировано 8,4% (n=10) осложнений. Статистически значимых различий по частоте развития осложнений между группами не выявлено (p>0,05).

При сравнении структуры выявленных осложнений (табл. 5) в 1-й группе остатки плодного яйца установлены в 3,8% наблюдений, отсутствие эффекта от терапии — в 3% наблюдений и гематометра — в 1,5%. Во 2-й группе в 6,7% (n=10) наблюдений выявлена неэффективность приема препарата, в 2,7% (n=4) — остатки плодного яйца и в 1,4% (n=2) — гематометра. В 3-й группе у 3,4% (n=4) пациенток наблюдалась гематометра и у 1,7% — остатки плодного яйца, эндометрит и перфорация матки канюлей.

Таким образом, статистическую значимость различий обеспечивает бóльшая частота неэффективности индукции аборта при применении монорежима мизопростола (6,7%) по сравнению с этим показателем в 3-й группе (вакуум-аспирация — 0), что вполне закономерно. В числе негативных последствий применения вакуум-аспирации важно отметить частоту развития таких грозных осложнений, как эндометрит (1,7%) и перфорация матки (1,7%).

В большом количестве источников литературы авторы проводят оценку клинической эффективности методов в сравнительном аспекте [13—15]. Эффективность медикаментозного и хирургического методов прерывания беременности в целом составляет 95—100%, хотя, по данным одного многоцентрового исследования [16], в 30% случаев после применения монорежима мизопростола требуется хирургическое вмешательство ввиду неполной эвакуации плодного яйца, а по результатам другого [17] — в 17%.

До настоящего времени авторы ведут активные дебаты о рекомендуемых препаратах, путях их введения и дозировках [3, 4, 18]. Проведя работу по сравнению применения 200 и 600 мг мифепристона с последующим приемом мизопростола, авторы [5] утверждают, что при неразвивающейся беременности малого срока использование 200 мг мифепристона на 9,6% улучшает лечебный эффект. Однако, согласно рекомендациям Ассоциации акушеров-гинекологов FIGO (2012) [6], изгнание плодного яйца при missed abortion в сроке до 12 нед следует проводить без мифепристона, что существенно повышает экономический эффект монорежима мизопростола. National Institute for Health and Clinical Excellence (Великобритания) в своих протоколах [19] также не рекомендует при неразвивающейся беременности применять мифепристон. По мнению британских авторов [20], следует ограничиваться применением мизопростола интравагинально в дозе 600 и 800 мкг. В глобальном руководстве ВОЗ (безопасный аборт: рекомендации для систем здравоохранения по вопросам политики и практики, 2013) без уточнения диагноза неразвивающейся беременности применение мизопростола в монорежиме не рекомендовано.

В представленном исследовании неэффективность индукции аборта после применения комбинации мифепристона с мизопростолом составляет 3%, после монорежимного приема мизопростола — 6,7%, при применении вакуум-аспирации в 100% достигается опорожнение полости матки. Можно утверждать, что результаты проведенного исследования подтвердили мировые данные о клинической эффективности медикаментозного аборта. Подтверждено мнение об удовлетворительном эффекте монорежима применения мизопростола.

Взгляды на осложнения медикаментозного и хирургического методов прерывания беременности также остаются неоднозначными. В двух исследованиях, проведенных относительно недавно [21, 22], получены кардинально противоположные результаты. A. Shuaib, A. Alharazi [21] и L. Say и соавт. [23] показали преимущество хирургического метода над медикаментозным. Количество осложнений в той и другой группах было одинаковым, но применение простагландинов, как считают авторы, является более болезненным, чем хирургическая эвакуация. В противоположность вышеописанным результатам имеются мнения о явном преимуществе медикаментозного метода, который снижает риск применения анестезии, перфорации матки, разрыва ее шейки и занесения инфекции.

В проведенном исследовании подтверждены эти данные, так как выявлена статистически значимо большая частота деформаций шейки матки (z=7,427; p<0,001) после проведения вакуум-аспирации по сравнению с медикаментозным методом. Перфорация матки (1,7%) и эндометрит (1,7%) действительно встретились только у женщин в группе применения хирургического метода. Необходимо отметить также, что нами не выявлено статистически значимых различий по общей частоте развития осложнений после применения того или иного метода прерывания неразвивающейся беременности и соответственно невозможно утверждать о преимуществе одного метода над другим.

По результатам многоцентрового исследования, проведенного в университетах Колумбии, Майами, Пенсильвании и Питсбурга [24], кровотечение после медикаментозного прерывания беременности обильнее и длительнее, но оно не требует хирургического вмешательства. По результатам представленного исследования статистически значимых различий в объеме визуально теряемой крови не выявлено (p>0,05). Более 78% женщин теряли менее 100 мл крови за весь период индуцированного аборта.

Таким образом, результаты проводимых в настоящее время исследований противоречивы. Учитывая удовлетворительную эффективность имеющихся методов (от 93,3 до 100%) наряду с наличием осложнений после применения каждого из них, необходимо повышать роль самих пациенток в выборе метода прерывания беременности, предоставляя им исчерпывающую информацию об имеющихся современных возможностях проведения этой процедуры.

1. Прерывание неразвивающейся беременности с помощью монорежимного приема мизопростола происходит статистически значимо быстрее, чем при комбинированном приеме мифепристона и мизопростола.

2. Эффективность применения комбинации мифепристона с мизопростолом составляет 97%, монорежимного приема мизопростола — 93,3% и вакуум-аспирации — 100%.

3. Хирургический (ручная вакуум-аспирация) метод прерывания беременности (42,9%) существенно повышает травматизм шейки матки по сравнению с медикаментозными методами (16,8%; p<0,001).

4. У 78 (84,9%) пациенток сравниваемых групп основная кровопотеря составила до 100 мл. Статистически значимых различий не выявлено.

5. Не выявлено статистически значимых различий между сравниваемыми группами (p>0,05) и по частоте развития осложнений.

6. Необходимо предоставлять исчерпывающую информацию о преимуществах и недостатках существующих методов прерывания неразвивающейся беременности пациентке и повышать ее роль в выборе метода.