Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ушакова С.В.

БГУЗ МО "Московский областной НИИ акушерства и гинекологии"

Зароченцева Н.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Меньшикова Н.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кещьян Л.В.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Особенности заболеваний шейки матки у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе

Авторы:

Ушакова С.В., Зароченцева Н.В., Меньшикова Н.С., Кещьян Л.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(2): 13‑19

Просмотров: 3578

Загрузок: 46

Как цитировать:

Ушакова С.В., Зароченцева Н.В., Меньшикова Н.С., Кещьян Л.В. Особенности заболеваний шейки матки у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(2):13‑19.
Ushakova SV, Zarochentseva NV, Men'shikova NS, Keshchyan LV. Characteristics of cervical diseases in pregnant women with a history of recurrent miscarriage. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(2):13‑19. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717213-19

?>

Число случаев невынашивания беременности в настоящее время остается достаточно высоким и составляет, по данным разных авторов [1—4], от 15 до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом до 50% от числа потерь беременности приходится на долю привычного невынашивания беременности (ПНБ).

По данным В.М. Сидельниковой [2, 3], наиболее частыми причинами ПНБ являются: эндокринные нарушения репродуктивной системы, хронический эндометрит, пороки развития матки, внутриматочные синехии, иммунные нарушения, антифосфолипидный синдром (АФС), истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Частота развития инфекционных осложнений у пациенток с ПНБ достигает 55—70%. При ИЦН инфекция наблюдалась практически в 100% случаев. Это объясняется нарушением барьерной функции шейки матки. Развитие АФС и других аутоиммунных нарушений также связывают с персистенцией вирусной инфекции [2—4].

Особое место в системе репродуктивных органов женского организма занимает шейка матки (ШМ). В силу структурно-функциональных особенностей ШМ во многом определяет перспективы полноценного оплодотворения, неосложненного вынашивания беременности и своевременных родов [5].

Несмотря на современные достижения в диагностике и лечении заболеваний ШМ, патология ШМ остается одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве и гинекологии, особенно у беременных женщин. Такая закономерность не случайна, и обусловлена повышением заболеваемости раком шейки матки (РШМ) у женщин репродуктивного возраста, особенно у пациенток моложе 29 лет. Среднегодовой темп прироста заболеваемости РШМ составляет 2,1% [6] и занимает первое место среди всех онкологических заболеваний у беременных, составляя 45% [7]. В структуре причин смерти женщин моложе 30 лет РШМ достигает 8,5% [8].

В настоящее время во всем мире наблюдается рост заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Работы отечественных и зарубежных исследователей подтверждают гипотезу о том, что ПВИ, возможно, приводит к нарастанию частоты самопроизвольных потерь беременности, при этом ДНК ВПЧ находят в клетках синцитиотрофобласта [9—12].

Частота передачи ВПЧ от матери к плоду, по данным разных исследователей [13—20], колеблется от 4 до 87%, что, по-видимому, зависит от чувствительности использованного метода. У беременных распространенность ВПЧ в целом (инфицирование ВПЧ разных типов) выше, чем в среднем в популяции, и составляет от 30 до 65%, а инфицирование ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) — 20—30% [21—24]. По данным Московского областного НИИ акушерства и гинекологии [23, 24], среди 700 беременных, поступивших на целенаправленное обследование, ВПЧ ВКР был выявлен у 66,6% пациенток. При этом среди беременных с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (ЦИН CIN) ВПЧ определялся у 95,5%, среди беременных с эктопией шейки матки — у 32,4%, с лейкоплакией шейки матки — у 56%; после хирургического лечения ЦИН — у 42%, при полипах эндоцервикса — у 38,8%. Следует отметить, что даже при неизмененной шейке матки ВПЧ ВКР выявлялся у 34% беременных.

Несоответствие распространенности ВПЧ ВКР в женской популяции репродуктивного возраста и количества ассоциированных с этим осложнений обусловливает различную оценку врачебным сообществом влияния ПВИ на течение и исходы беременности, в частности, на возможность вирусного поражения плаценты, плодных оболочек, пуповины, органов плода и новорожденного [25—27]. Стоит отметить, что не только частота, но и тяжесть последствий, сопровождающих инфицирование ВПЧ женщин фертильного возраста, обычно недооцениваются.

Наибольшее влияние ВПЧ-инфекция оказывает на частоту прерывания беременности в ранние сроки. Установлено, что частота наступления беременности (при оплодотворении in vitro) в группе ВПЧ-позитивных женщин в 2 раза ниже, чем у ВПЧ-негативных пациенток [12]. В работе М.А. Чистякова [28] указывается, что в материале 16% самопроизвольных абортов обнаружен ВПЧ ВКР. Работы зарубежных исследователей [10—12] также подтверждают инфицирование плодного яйца ВПЧ ВКР.

У беременных с заболеваниями ШМ чаще, чем в контрольной группе, выявляется бактериальная и вирусная урогенитальная инфекция, особенно ее сочетанные формы [21, 22].

ШМ при беременности является чрезвычайно важной анатомической и функциональной структурой. Нарушения, возникающие в ШМ, могут серьезно влиять на ход беременности [5, 27]. В то же время недообследованность пациенток на этапе прегравидарной подготовки приводит к увеличению числа случаев выявления предраковых и раковых заболеваний во время беременности [29].

Цель исследования — изучение особенностей заболеваний ШМ у беременных пациенток с ПНБ в анамнезе.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели нами был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт и истории родов 120 беременных с ПНБ в анамнезе, которые обратились в ГБУЗ МО МОНИИАГ в I триместре беременности. Всем пациенткам была проведена прегравидарная подготовка в соответствии с существующими методическими пособиями [3, 8, 32]. Все пациентки амбулаторно обследованы по существующим стандартам и протоколам [30, 31].

Проведен анализ данных общеклинического обследования (соматический и гинекологический анамнез, преморбидный фон, лабораторные исследования: клинические анализы крови, мочи, биохимическое исследование крови, гемостазиограмма, гормоны крови, исследование на АФС, волчаночный антиген, серологическое исследование для выявления вирусной инфекции), визуального, кольпоскопического, ультразвукового, цитологического и морфологического (при необходимости) исследования Ш.М. Лабораторная диагностика включала также микроскопию содержимого влагалища, цервикальной слизи, бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала, диагностику методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) урогенитальных инфекций, ВПЧ ВКР с определением типа, количества вирусной массы, посев на микоплазмы, уреаплазмы.

Полученные в ходе наблюдения и обследования каждой пациентки сведения заносились в специально разработанную компьютеризованную базу данных («Карта обследования пациенток с привычным невынашиванием беременности с целью выявления патологии ШМ») для последующего их количественного анализа и выявления основных закономерностей.

Результаты и обсуждение

Все обследованные пациентки находились в возрасте от 21 года до 40 лет. Средний возраст обследуемых пациенток составил 27,7±5,5 года.

Перенесли более двух детских инфекций 73,3% пациенток. Среди наиболее часто встречающейся патологии наблюдались хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, заболевания щитовидной железы, заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушение жирового обмена. Заболевания щитовидной железы отмеченыу 13,3% пациенток, нарушение жирового обмена у 12,5%.

Возраст менархе варьировал от 11 до 16 лет, в среднем составляя 12,1±0,8 года и достоверно не отличался от такового в популяции.

При анализе сексуального поведения было отмечено, что раннее начало половой жизни (до 17 лет) наблюдалось у 27 (23%) пациенток. Возраст начала половой жизни колебался от 15 лет до 31 года (в среднем 18,6±1,2 года).

При анализе репродуктивной функции было выявлено, что роды в анамнезе были у 31 (25,8%) пациентки; 2 случая потери беременности были выявлены у 98 (81,6%) пациенток, 3 случая — у 14 (11,7%), 4 и более — у 8 (6,7%).

Ранние репродуктивные потери в анамнезе были у всех пациенток, потери беременности во II триместре наблюдались у ¼ женщин. У 37,3% пациенток в анамнезе имелись искусственные аборты. Внематочная беременность встречалась в 3% случаев, абдоминальное родоразрешение в анамнезе в 4 (3,3%). Индуцированных беременностей и беременностей после применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) не отмечалось.

При оценке гинекологической патологии обращало внимание большое число заболеваний, передаваемых половым путем — 62,5%. Синдром поликистозных яичников встречался в 5% случаев. Гормонально-зависимые заболевания диагностировались в каждом пятом случае, полипы цервикального канала выявлялись в 2,5% наблюдений, полипы эндометрия — в 2,5%, в связи с этой патологией всем пациенткам в анамнезе проводилась полипэктомия и гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и стенок полости матки. Лапароскопия по поводу кист яичников проводилась 9 (7,5%) пациенткам.

Обращала внимание высокая частота патологии ШМ в анамнезе у обследуемых пациенток. По поводу деформации ШМ послеродовыми разрывами 4 (3,3%) пациенткам была произведена пластика ШМ методом расслоения.

Доброкачественные заболевания ШМ наблюдались у 59 (49,1%) пациенток, по поводу которых произведена конизация ШМ 4 (6,8%) пациенткам по поводу CIN II—III и 13 (22%) пациенток с CIN I получили следующие методы лечения: криодеструкцию — 9, радиоволновую коагуляцию — 2, диатермокоагуляцию — 1, лазервапоризацию — 1.

У 42 (71,2%) пациенток с длительно существующими доброкачественными заболеваниями ШМ, в том числе 1 (1,7%) пациентки со среднетяжелой дисплазией шейки матки и 41 (69,5%) пациентки с дисплазией ШМ легкой степени, лечение не проводилось.

Анамнестические данные о методах лечения предшествующих заболеваний ШМ свидетельствуют о недостаточном использовании необходимых методов диагностики и лечения заболеваний ШМ на этапе прегравидарной подготовки (расширенная кольпоскопия, гистологическое исследование биоптата).

Исследование методом ПЦР и бактериологическое исследование соскобов из цервикального канала выявили практически у всех беременных нарушение микробиоценоза влагалища, а также высокую частоту инфекций, передаваемых половым путем (ИППП): инфекцию ВПЧ ВКР (70,8%), герпесвирусную (32,5%), цитомегаловирусную (25%), уреаплазменную (29,2%), микоплазменную (25,8%), хламидийную (10%), гарднереллез (62,5%), кандидоз (22,5%). Чаще всего наблюдались ассоциации вирусов, бактерий и грибов, моноинфекция выявлена лишь у 23 (19,1%) пациенток.

При осмотре ШМ при помощи зеркал у 120 беременных было обнаружено, что только у 28 (23,3%) пациенток отсутствовали патологические визуальные изменения ШМ, у остальных они наблюдались в разных сочетаниях.

Гипертрофия ШМ наблюдалась у 25 (20,8%) беременных, рубцовая деформация ШМ — у 26 (21,6%), деформация ШМ послеродовыми разрывами у — 7 (5,8%), эктропион — у 26 (21,6%), эктопия ШМ — у 29 (24,1%), полиповидные образования в цервикальном канале — у 11 (9,1%), экзофитные образования, подозрительные на рак, — у 2 (1,6%) беременных. Кровоточивость Ш.М. при осмотре отмечалась у 13 (10,8%) пациенток.

Клинические проявления ПВИ в виде остроконечных кондилом вульвы и влагалища выявлены у 61,6% беременных.

При проведении цитологического исследования мазков с экзо- и эндоцервикса было выявлено, что мазки типа NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy — негативные в отношении интраэпителиального поражения или озлокачествления) определялись только у 28 (23,3%) пациенток.

Изменения типа ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance), характеризующиеся значительным изменением клеточных элементов в виде увеличения ядер и появления клеток метаплазированного эпителия, которые представляли трудности при проведении дифференциального диагноза между реактивными изменениями и дисплазией, были выявлены у 35 (29,2%) беременных. Мазки типа LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions — поражения многослойного плоского эпителия — МПЭ — низкой степени выраженности) выявлены у 42 (35%) пациенток, HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions — поражения МПЭ высокой степени выраженности) — у 15 (12,5%).

Гипер- и паракератоз выявлялись у 45 (37,5%) беременных. Цитологические признаки папилломавирусного поражения шейки матки в виде наличия койлоцитов или «баллонных клеток» в сочетании с дискератозом МПЭ были обнаружены у 74 (61,6%) беременных.

Результаты расширенной кольпоскопии, проведенной всем беременным с ПНБ, представлены в табл. 1: нормальная кольпоскопическая картина установлена у 47 (39,2%) беременных, при этом у 26 беременных с нормальной кольпоскопической картиной наблюдались очаги децидуоза, а аномалии разной степени выраженности, неспецифические изменения, другие варианты кольпоскопических картин в различных сочетаниях — у 73 (60,8%) беременных. Кровоточивость при осмотре отмечалась у 13 (10,8%) беременных.

Таблица 1. Данные кольпоскопического исследования обследованных беременных (согласно Международной классификации кольпоскопических терминов, июль 2011 г., Рио-де-Жанейро)

У 2 (1,6%) беременных кольпоскопическая картина была подозрительна на инвазивную карциному. Таким образом, проведенный анализ выявил высокую частоту патологических изменений ШМ у беременных с ПНБ в анамнезе.

Полипэктомия была произведена в ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» 11 (9,1%) беременным. Гистологическое исследование удаленных полиповидных образований эндоцервикса выявило наличие в 6 (54,5%) случаях истинных полипов и в 5 (45,5%) — децидуальных псевдополипов. Показаниями к биопсии ШМ во время беременности явились атипические цитологические и кольпоскопические картины, подозрительные на рак (неоднородная поверхность, экзофит, язва, атипичная васкуляризация).

Биопсия ШМ во время беременности была проведена 3 (2,5%) пациенткам (табл. 2). Выявлены у 1 пациентки CIN II—III степени, у 2 — cancerinsitu, следует отметить, что у 1 из них дисплазия тяжелой степени была диагностирована до наступления беременности. Все пациентки консультированы онкологом, беременности были пролонгированы до доношенного срока, родоразрешены через естественные родовые пути с последующей конизацией ШМ через 6—8 нед после родов [29, 33, 34].

Таблица 2. Хирургические манипуляции у обследуемых пациенток

Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности была проведена 15 (12,5%) беременным; 3 (2,5%) был введен акушерский разгружающий пессарий в связи с поздней диагностикой ИЦН.

У 16 (13,3%) пациенток с выявленными заболеваниями ШМ биопсия была проведена через 6—8 нед после самопроизвольного прерывания прогрессирующей беременности или хирургического прерывания неразвивающейся беременности [34]. Обнаружено CIN II — у 6 пациенток, CIN III — у 3, плоскоклеточная карцинома — у 1. Все пациентки консультированы онкологом. У остальных 6 пациенток обнаружена инвертированная кондилома с CIN I.

Остальные 23 (19,1%) биопсии были проведены пациенткам через 6—8 нед после родов. Гистологическое исследование выявило CINI у 6 пациенток, CINII — у 12, CINIII — у 3, хронический цервицит с лейкоплакией — у 2.

При анализе результатов гистологического исследования 42 биоптатов ШМ (рис. 1) у пациенток с ПНБ в анамнезе, обнаружено следующее: cancerinsitu — у 2 (4,7%), плоскоклеточная карцинома — у 1 (2,4%), CIN III — у 7 (16,7%), CIN II — у 18 (42,9%), CIN I — у 12 (28,6%).

Рис. 1. Результаты гистологического исследования биоптатов шейки матки.

Следует отметить, что 2 случая выявления cancerinsituво время беременности, плоскоклеточной карциномы — у 1 пациентки, CIN III — у 7, CIN II — у 18 являются упущенными возможностями их диагностики и своевременного лечения на этапе прегравидарной подготовки.

Случаи позднего выявления инвазивной формы РШМ диктуют необходимость кольпоскопического и цитологического контроля на этапе планирования беременности, лечения предраковых заболеваний до наступления беременности и обязательного проведения цитологического и кольпоскопического исследования при взятии беременных на учет.

Очевидно, что исход беременности для матери и плода во многом определяется течением всего периода гестации.

Проанализировано течение беременности у обследованных пациенток (табл. 3). Отмечен высокий процент (65%) угрозы прерывания беременности, недостаточности функции желтого тела (40%), токсикоза (20,8%), кольпита (35%). Неразвивающаяся беременность диагностирована у 18 (15%) пациенток, самопроизвольный выкидыш произошел у 3 (2,5%).

Таблица 3. Осложнения беременности у обследованных пациенток

II триместр осложнился самопроизвольным выкидышем в 8 (6,6%) наблюдениях. В 47% наблюдениях выявлена угроза прерывания беременности, кольпит имелся у 56,6% пациенток, диффузное утолщение плаценты по данным УЗИ — у 19,1%.

В результате анализа исходов беременности у пациенток с ПНБ в анамнезе, которым была проведена прегравидарная подготовка по существующим протоколам [3, 30, 32], обнаружен высокий процент репродуктивных потерь (рис. 2). Это является убедительным аргументом, доказывающим необходимость прегравидарной подготовки, включающей не только лечение урогенитальной инфекции до наступления беременности, но и выявление и лечение предраковых заболеваний ШМ также до наступления беременности. Общее число наблюдений неблагоприятных исходов беременности (спонтанные аборты, неразвивающаяся беременность, антенатальная гибель плода, преждевременные роды) у обследуемых пациенток составило 33,3%. Репродуктивные потери составили 24,9%, что сопоставимо с мнением многих исследователей [1, 2].

Рис. 2. Исходы беременности у обследованных пациенток.

При анализе исходов беременности у пациенток с доброкачественными заболеваниями ШМ, которым не была проведена адекватная терапия CIN, обнаружено, что частота репродуктивных потерь в данной группе составила 38,1%.

Следует отметить, что из 18 женщин с диагностированной неразвивающейся беременностью CIN выявлена у 11 (61,1%). У всех была установлена ВПЧ-инфекция ВКР. Полученные данные совпадают с мнением М. Skoczynski и соавт. [9], М.А. Чистякова [28] о роли ВПЧ в генезе неразвивающейся беременности.

Выводы

1. Проведенный анализ свидетельствует о наличии отягощенного акушерского и гинекологического анамнеза у большинства обследуемых пациенток с ПНБ, высокой частоты патологии шейки матки у пациенток до наступления беременности (49,1%), некорректной тактике ведения пациенток с патологией шейки матки (71,2%), заключающейся в длительном наблюдении пациенток без адекватного лечения до наступления беременности, возможно, определившей неблагоприятный исход наступившей беременности. В то же время частота репродуктивных потерь среди женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки составила 38,1%.

2. Выявление предраковых заболеваний CIN II—III и cancerinsitu у женщин во время беременности свидетельствует о недостаточном обследовании их на этапе прегравидарной подготовки. Прегравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности должна включать цитологический скрининг, ВПЧ-тестирование и расширенную кольпоскопию, при необходимости гистологическое исследование биоптата шейки матки с целью выявления предраковых заболеваний шейки матки и их своевременного лечения, что должно быть внесено в существующие приказы Минздрава России об утверждении стандартов оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология», касающихся прегравидарной подготовки пациенток с привычным невынашиванием беременности.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail