Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ермакова Л.Б.

ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии"

Лысенко С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Чечнева М.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бурумкулова Ф.Ф.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Особенности гемодинамики в артерии пуповины у беременных с сахарным диабетом и у здоровых беременных

Авторы:

Ермакова Л.Б., Лысенко С.Н., Чечнева М.А., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(4): 54‑60

Просмотров: 1136

Загрузок: 11

Как цитировать:

Ермакова Л.Б., Лысенко С.Н., Чечнева М.А., Петрухин В.А., Бурумкулова Ф.Ф. Особенности гемодинамики в артерии пуповины у беременных с сахарным диабетом и у здоровых беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(4):54‑60.
Ermakova LB, Lysenko SN, Chechneva MA, Petrukhin VA, Burumkulova FF. Umbilical artery hemodynamic features in diabetic and healthy pregnant women. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(4):54‑60. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201616454-60

?>

Артерии пуповины наряду с веной пуповины - магистральные сосуды, обеспечивающие контакт плода с организмом матери и его жизнедеятельность. Ввиду этого изучение состояния гемодинамики в сосудах пуповины при наличии сахарного диабета (СД) у матери представляет значительный интерес. Основным методом изучения кровообращения является допплерометрическое (ДМ) исследование, которое позволяет неинвазивно, объективно и экономически доступно оценить его состояние в сосудах плаценты и плода. Одним из наиболее изученных сосудов является артерия пуповины (АП), для которой единственным периферическим руслом служит микроваскулярная сеть плодовой части плаценты. В норме показатели сосудистого сопротивления в обеих АП приблизительно одинаковы [1], ввиду того что практически в корне пуповины обе артерии анастомозируют [2]. Существует тесная связь между скоростью кровотока в АП и его объемными параметрами [3]. При нормально протекающей беременности имеется устойчивый рост минутного объема крови (МО) в А.П. Отношение ученых к гемодинамическим изменениям в маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системах при СД неоднозначное. Ряд исследователей [4] указывают, что ДМ-исследование плодовой гемодинамики (ГД) имеет небольшое значение в изучении риска нарушений состояния плода при беременности, осложненной только С.Д. Другие [5] считают, что использование ДМ-исследования в АП полезно для контроля, но его показатели не являются надежным предиктором неблагоприятных перинатальных исходов. Многие исследователи [6] не столь критичны. Большинство изменений плодово-плацентарной ГД при СД выявлены в начале II триместра беременности, встречаются в 1,5 раза чаще и более выражены при скрытой форме СД или его лабильном течении. Наиболее показательным параметром при ДМ-исследовании у беременных с СД является индекс резистентности (ИР) в АП [7]. По мере нарастания тяжести ДФ у плода наблюдается повышение сосудистой резистентности в АП [8]. При С.Д. практически в 100% наблюдений в различные сроки беременности выявлено снижение плацентарной перфузии с нарастанием морфологических изменений в плаценте. При выраженных изменениях происходит увеличение систолодиастолического отношения (СДО) в АП более чем на 40%. Неблагоприятным признаком начальных нарушений состояния плода у беременных с СД является повышение СДО в АП более 2,8 [9].

Цель исследования - выявление особенностей гемодинамики в АП у плодов с диабетической фетопатией для оптимизации диагностики состояния плода.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели нами проведено допплерометрическое исследование состояния ГД в АП у 178 плодов здоровых беременных с физиологически протекающей беременностью - 1-я группа (контрольная) и у 162 плодов беременных с СД - 2-я группа (основная). Основная группа была разделена на две подгруппы. В подгруппу 2а вошли 65 плодов без ультразвуковых признаков диабетической фетопатии и подгруппу 2б - 97 плодов с ультразвуковыми признаками диабетической фетопатии в сроках беременности от 30 до 39 нед без признаков гипоксии по данным других методов исследования. Анализ гемодинамики в артерии пуповины включал исследование индексов периферической сосудистой резистентности (СДО, ИР и пульсационный индекс - ПИ), пикового (давление в сосуде в момент пика систолической волны в данном сегменте сосуда) и среднего (давление в данном сегменте сосуда в среднее время подъема систолической волны) градиентов давления, МО в пуповинной артерии, процента его от минутного объема крови левого желудочка сердца плода, интегрального коэффициента упругости стенки АП (показатель отношения пикового градиента давления к градиенту скорости кровотока). Для описания распределения количественных признаков использованы медиана (Ме) и интерквартильный интервал (Q1-Q3).

Исследование проведено с использованием ультразвуковых аппаратов Accuvix XQ и Accuvix V20 компании «Samsung-Medison» (Южная Корея).

Результаты и обсуждение

В нашем исследовании состояние гемодинамики в АП в 1-й группе характеризовалось следующими параметрами. Основные индексы сосудистой резистентности (СДО, ИР и ПИ) по мере увеличения срока беременности прогрессивно снижались: СДО (медиана) 4,01 в 16-17 нед, 2,60 в 30-31 нед беременности и до 2,23 в 40 нед (табл. 1); ИР (медиана) от 0,82 в 14-15 нед беременности до 0,61 в 30-31 нед беременности и до 0,55 в 40 нед (табл. 2); медиана ПИ от 1,72 в 14-15 нед до 0,94 в 30-31 нед беременности и до 0,82 в 40 нед (табл. 3). Эти данные согласуются с мнением других ученых [10, 11]. Снижение резистентности в АП, вероятно, связано с ростом плаценты и возрастанием ее сосудистой сети по мере прогрессирования физиологической беременности.

Таблица 1. Показатели систолодиастолического отношения в артерии пуповины у беременных обследованных групп, Ме (Q1-Q3)

Таблица 2. Индекс резистентности в артерии пуповины у беременных обследованных групп, Ме (Q1-Q3)

Таблица 3. Пульсационный индекс в артерии пуповины у беременных обследованных групп, Ме (Q1-Q3)

Пиковый и средний градиенты давления в АП по мере роста плода увеличивались до срока 30-31 нед. Медиана пикового градиента в 16-17 нед составляла 0,32 мм рт.ст. (табл. 4), а среднего градиента - 0,13 мм рт.ст. (табл. 5). В 30-31 нед медиана пикового градиента составляла 0,88 мм рт.ст., среднего градиента давления 0,40±0,22 мм рт.ст. Затем до срока доношенной беременности эти показатели оставались без существенных изменений с некоторым снижением (до 18% относительно предыдущего срока) в 34-35 нед и некоторым повышением в 40 нед беременности. При сопоставлении градиентов давления с показателями сократимости сердца плода оказалось, что динамика их похожа на динамику коэффициента сократимости межжелудочковой перегородки, который также в 34-35 нед снижался на 25% относительно предыдущего срока. Однако линейной корреляции между этими показателями в 34-35 нед не выявлено. С фракцией укорочения и фракцией выброса левого желудочка плода корреляции также не выявлено.

Таблица 4. Пиковый градиент давления в артерии пуповины у беременных обследованных групп, мм рт.ст., Ме (Q1-Q3) Примечание. Здесь и в табл. 5: * -различие показателей с таковыми контрольной группы достоверно (p<0,05); ** - различие показателей подгрупп 2а и 2б достоверно (p<0,05).

Таблица 5. Средний градиент давления в артерии пуповины у беременных обследованных групп, мм рт.ст., Ме (Q1-Q3)

Медиана МО в АП в контрольной группе по мере развития беременности и закономерно увеличивалась (табл. 6) с 4,42 (3,32-5,04) мл/мин в 14-15 нед до 77,24 (62,05-106,5) мл/мин в 30-31 нед беременности и до 98,92 (66,01-127,5) мл/мин в 40 нед, что также свидетельствовало об увеличении объема сосудистого русла плаценты и объясняло снижение И.Р. Несмотря на рост объемных показателей кровотока в пуповине, доля МО в АП от МО левого желудочка сердца оставалась постоянной в разные сроки беременности (21,30-29,61) (табл. 7). Корреляционный анализ между этими показателями выявил умеренную положительную корреляцию. Линейный коэффициент корреляции составил 0,34-0,53. Такая умеренная величина коэффициента корреляции, на наш взгляд, связана с тем, что объем крови, поступающий в аорту плода, а затем и в АП, является суммой объемов выброса левого желудочка и части выброса правого желудочка через артериальный (боталлов) проток.

Таблица 6. Минутный объем крови в артерии пуповины у беременных обследованных групп, мл/мин, Ме (Q1-Q3) Примечание. * - различие показателей с таковыми в контрольной группе достоверно (р<0,01).

Таблица 7. Доля минутного объема крови в артерии пуповины от минутного объема левого желудочка сердца плода у беременных обследованных групп, %, Ме (Q1-Q3)

Рассчитанный нами коэффициент упругости (жесткости) сосудистой стенки артерии пуповины при физиологически протекающей беременности с ее ростом увеличивался с 0,015 (0,013-0,019) мм рт.ст./см/с в 14-15 нед беременности (0,025-0,036) до 0,030 мм рт.ст./см/с в 30-31 нед (табл. 8). Затем отмечался умеренный рост этого коэффициента до 0,035 (0,030-0,044) мм рт.ст./см/с в 40 нед гестации. Таким образом, упругость сосудистой стенки АП возрастала по мере прогрессирования беременности в 2 этапа: более быстрыми темпами до 30 нед и более медленно в оставшиеся 10 нед беременности.

Таблица 8. Коэффициент упругости сосудистой стенки артерии пуповины у беременных обследованных групп, мм рт.ст./см/с, Ме (Q1-Q3) Примечание. * - различие показателей с таковыми в контрольной группе достоверно (р<0,01).

Корреляционный анализ показал высокую положительную корреляцию коэффициента упругости стенки АП с пиковым и средним градиентами давления в период беременности от 30 до 40 нед (от 0,62 до 0,99). Выявлена умеренная положительная корреляция коэффициента упругости АП с МО в ней (от 0,26 до 0,65). Другими словами, чем выше упругость сосудистой стенки, тем больше разница давления между участком пуповины в области пупочного кольца и местом отхождения пуповины от плаценты, а также чем выше минутный объем в АП, тем больше жесткость сосуда. Выявлена отрицательная линейная корреляция коэффициента упругости стенки артерии пуповины и показателей сосудистой резистентности, ИР и пульсационного индекса (до 0,75 и 0,68 соответственно) и в меньшей степени СДО (не более 0,64). Показано, что чем больше упругость стенки АП, тем меньше резистентность в ней.

Выявленные нами закономерности гемодинамики в артериях пуповины отражают динамику ее формирования и становления сосудистого русла плаценты.

У плодов подгруппы 2б выявлены особенности гемодинамики в артериях пуповины. Индексы сосудистой резистентности (ИР, ПИ, СДО) в подгруппе 2а, а также в подгруппе 2б достоверно не отличались от показателей контрольной группы. Особенностью подгруппы 2а явились недостоверно умеренно высокие показатели ИП (увеличение до 10%) начиная с 32-33 нед (см. табл. 1, 2, 3).

Пиковый градиент давления в АП в подгруппе 2а в течение всей беременности, кроме срока 34-35 нед, имел тенденцию к снижению по сравнению с таковым в контрольной группе. В противоположность этому в подгруппе 2б пиковый градиент давления в сроки 30-31 нед был недостоверно ниже, чем таковой в контрольной группе и в подгруппе 2а. Однако, начиная с 34 нед гестации, он стал превышать показатели этих групп и в 38-39 нед составил 1,09 (0,80-1,40) мм рт.ст. против 0,87 (0,61-1,24) мм рт.ст. в 1-й группе и 0,72 (0,66-0,95) мм рт.ст. в подгруппе 2а (p<0,05). Средний градиент давления в контрольной группе и подгруппах показывал такую же динамику (см. табл. 4, 5).

Объемный кровоток (МООО) в АП в подгруппе 2а после 30 нед беременности был недостоверно ниже (снижение до 15%), чем у плодов контрольной группы, в то время как в подгруппе 2б этот показатель был выше: в 32-33 нед он составил 111,93 (61,92-153,0) мл/мин против 72,08 (59,54-106,3) мл/мин в контрольной группе. В сроке 38-39 нед он достоверно (р<0,01) превышал таковой в контрольной группе. У плодов подгруппы 2а в 38-39 нед медиана и интерквартильный интервал МО в АП составляли 83,78 (72,1-92,7) мл/мин. При этом доля объема крови в АП от МО левого желудочка сердца плода в подгруппе 2б оставалась постоянной (от 25 до 28,7%) и не отличалась от такового показателя контрольной группы. В то же время в подгруппе 2а во все сроки беременности, кроме 34-35 нед, минутный объем в артерии пуповины имел тенденцию к снижению по сравнению с показателем в контрольной группе (см. табл. 6, 7).

Коэффициент упругости стенки АП в подгруппе 2а имел тенденцию к снижению после 30 нед беременности по сравнению с этим показателем в контрольной группе и подгруппе 2б. В подгруппе 2б коэффициент упругости стенки АП в 30-31 нед был недостоверно ниже такового в контрольной группе (см. табл. 8). В 34-35 нед он имел тенденцию к повышению по сравнению с показателем в контрольной группе и в 38-39 нед беременности достоверно (р<0,01) превышал ее значения (см. табл. 8).

Выводы

Установлены следующие особенности гемодинамики в артерии пуповины при физиологической беременности. Пиковый и средний градиенты давления, минутный объем и коэффициент упругости (жесткости) стенки в артерии пуповины увеличивались по мере роста плода до срока беременности 30-31 нед, затем до срока доношенной беременности эти показатели не изменялись. Доля минутного объема крови в артерии пуповины от минутного объема крови левого желудочка сердца плода оставалась постоянной на протяжении всей беременности, составляя от 21,30 до 29,61%. Характерной особенностью гемодинамики в артерии пуповины у плодов беременных с СД с ультразвуковыми признаками диабетической фетопатии является увеличение минутного объема крови, пикового и среднего градиентов давления, коэффициента упругости сосудистой стенки после 32-34 нед беременности с максимальными значениями этих показателей в сроке беременности 38-39 нед, что может быть использовано при оценке степени тяжести диабетической фетопатии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail