Искусственное прерывание беременности является одним из наиболее значимых медико-социальных факторов, оказывающих негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин. Осложнения абортов в поздние сроки могут приводить к нарушениям репродуктивной функции, невынашиванию беременности в будущем и в ряде случаев — к материнской смерти [1—4].

В 2008 г. в России было проведено исследование, включавшее качественную оценку системы медицинской помощи по вопросам непланируемой беременности, абортам и контрацепции, организованное Министерством здравоохранения при поддержке ВОЗ [5—7].

Цель исследования — определение возможных стратегических изменений и создание программ, направленных на улучшение качества медицинской помощи при прерывании беременности и на снижение количества абортов. Рекомендации, основанные на выводах, сделанных в процессе исследования, указывают на необходимость замены устаревших методов прерывания беременности в I и во II триместрах.

Серьезные шаги в этом направлении были сделаны в связи с принятием Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» в ноябре 2012 г. [8] и утверждением приказа Минздрава России № 572-н от 12.11.12 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» [9]. Приказ определил приоритетные технологии прерывания беременности в I и во II триместрах. В 2015 г. были изданы клинические рекомендации Минздрава России (протокол лечения) «Медикаментозное прерывание беременности», целью которых является совершенствование качества оказания медицинской помощи в рамках безопасного прерывания беременности в ранние сроки [10]. В настоящее время проводится внедрение безопасных технологий в практику здравоохранения.

Ввиду определенных трудностей перехода от устаревших методов прерывания беременности во II триместре к современным технологиям ознакомление практических врачей с особенностями методов, рекомендуемых Минздравом России, в настоящее время имеет большое значение для охраны репродуктивного здоровья женщин [11].

Большое значение имеет и усовершенствование методов диагностики врожденных пороков развития (ВПР) плода, влекущее за собой увеличение количества абортов во II триместре и, следовательно, требующее более совершенной методики прерывания беременности в поздние сроки для уменьшения количества гинекологических осложнений и репродуктивных потерь в будущем.

ВОЗ (2012) на основании многочисленных исследований, проведенных в последние годы, были разработаны, изучены и рекомендованы схемы медикаментозного прерывания беременности для использования в странах, где аборт разрешен законом. Так, рекомендована схема для прерывания беременности в сроках 13—22 нед с применением мифепристона перорально и мизопростола вагинально или под язык с уровнем доказательности В (настоятельность рекомендаций высокая). Эти рекомендации объединили результаты исследований, основанных на доказательствах, и изложенных в клинических руководствах авторитетных организаций: Американского общества акушеров-гинекологов — ACOG (США, 2011), Королевской коллегии RCOG (Великобритания, 2011), Национальной федерации абортов NAF (США, 2011), Европейского медицинского агентства (EMEA, 2007) [12—15].

Эффективность рекомендованных схем составляет, по данным разных авторов, до 98,9%. В то же время актуальность исследований по медикаментозному прерыванию беременности обусловлена существованием в мире большого разнообразия схем назначения препаратов, отличающихся сроками беременности, режимом назначения лекарственных средств, дозами, путем введения препаратов, методами обследования до проведения процедуры и контроля ее эффективности. При этом основными ориентирами проведения процедуры являются максимальная эффективность и безопасность, приемлемость для пациенток, а также соответствие законодательству РФ.

Цель исследования — оценить эффективность и преимущества различных современных методов прерывания беременности в поздние сроки.

Обследованы 195 пациенток, поступивших для прерывания беременности в сроке до 22 нед по медицинским показаниям: наличие врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью. Исследование выполнялось на базе гинекологического отделения бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Родильный дом № 2», где проводилось прерывание беременности, и бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городской клинический перинатальный центр» Омска, где проводилась диагностика ВПР плода, в том числе с применением ультразвукового исследования экспертного класса, консультация генетика, перинатолога и консилиум с выдачей заключения врачебной комиссии. Критериями включения пациенток в данное исследование были следующие: срок беременности до 22 нед, ВПР, несовместимые с жизнью, возможность родоразрешения через естественные родовые пути и отсутствие противопоказаний к применению препаратов мифепристон и мизопростол. Критериями исключения пациенток из исследования были следующие: надпочечниковая недостаточность; длительное применение глюкокортикоидов; острая или хроническая почечная недостаточность; острая или хроническая печеночная недостаточность; порфирия; миома матки; тяжелая анемия; нарушения гемостаза (в том числе предшествующая терапия антикоагулянтами); воспалительные заболевания женских половых органов; наличие тяжелой экстрагенитальной патологии (без консультации терапевта); курящие женщины старше 35 лет; воспалительные заболевания кишечника, возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к компонентам препаратов мифепристон и мизопростол в анамнезе.

В 1-ю группу (основную) вошли 98 женщин, которым проведено прерывание беременности в поздние сроки следующим комбинированным методом: мифепристон назначался в дозе 200 мг (1 таблетка) однократно внутрь. Через 24 ч вводились палочки ламинарии в цервикальный канал. Если элиминация плода не происходила через 3—4 ч, назначался мизопростол в дозе 200—400 мкг. 2-я группа (группа сравнения) — 97 женщин, прерывание беременности проводилось по схеме ВОЗ: применялись мифепристон 200 мг перорально, мизопростол 800 мкг вагинально или 400 мкг внутрь через 36—48 ч и далее по 400 мкг вагинально. Всем пациенткам проведено полное клиническое обследование в соответствии с регламентирующими документами [9]: абдоминальное/трансвагинальное УЗИ органов малого таза; развернутый анализ крови, глюкоза крови; реакция Вассермана, исследования на наличие ВИЧ, вирусов гепатитов В, С; определение группы крови, резус-фактора; микроскопия мазка на степень чистоты влагалищного содержимого; дополнительно выполнялись коагулограмма с определением активированного частично тромбопластинового времени, растворимых фибринмономерных комплексов, фибриногена, протромбинового индекса, протромбинового времени; биохимический анализ крови.

Пациентки обеих групп были идентичны по возрасту, особенностям менструальной функции, наличию экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, соотношению родов и абортов. Эффективность применяемых методов прерывания беременности в поздние сроки не имела достоверных различий и составила 99% в основной группе и 96,9% — в группе сравнения. В то же время продолжительность времени от начала применения метода до появления сократительной деятельности матки (СДМ) в 1-й группе была меньше, чем во 2-й (табл. 1).

Продолжительность прерывания беременности (промежуток времени от начала регулярной сократительной деятельности матки до элиминации плода) менее 3 ч у беременных основной группы была зафиксирована в 12,2% наблюдений, в группе сравнения — в 1% (р=0,004). Продолжительность прерывания беременности свыше 3—4 ч не имела достоверных различий между группами. Так, в основной группе аборт длился 3—4 ч в 69,4% наблюдений, в группе сравнения — 65,9% (р=0,722), 5—6 ч соответственно у 16,3 и 20,4% пациенток (р=0,557), 7—8 ч — у 1 и 9% (р=0,022), свыше 8 ч — у 1 и 3,1% наблюдаемых (р=0,606). В обеих группах были пациентки, у которых аборт не произошел после применения вышеуказанных схем: в основной группе — 1 (1%) женщина, в группе сравнения — 4 (4,1%). В этих наблюдениях применили следующую методику: если аборт не происходил в течение 24 ч, в соответствии с некоторыми протоколами мифепристон вводился повторно, после чего также повторно вводился мизопростол. Аборт у этих пациенток произошел в течение 2-х суток.

Побочные явления при применении различных методов прерывания беременности наблюдались чаще во 2-й группе — 29,9% (в 1-й — 7,1%; р=0,0001) (табл. 2). Мизопростол является синтетическим аналогом простагландина Е1, оказывающим индукцию сокращений гладких мышц миометрия и раскрывающим шейку матки, повышает частоту и сокращения миометрия, в то же время препарат оказывает слабое стимулирующее действие на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта [16]. Действие препарата начинается через 30 мин и продолжается не менее 3—6 ч. При дозе 200 мкг эффект выраженный [16, 17]. В группе сравнения применялись дозы до 800 мкг, что вызывало больше нежелательных явлений.

Жалобы на боль, восприятие боли и потребность в обезболивании значительно варьировали в обследуемых группах. Большинство женщин основной группы отмечали незначительную боль. При интенсивных болях внизу живота применяли, согласно вышеупомянутым рекомендациям, спазмолитические средства (дротаверин) и обезболивающие препараты [10]. Применение седативных и анальгетических средств было использовано чаще в группе сравнения — 99% (в основной группе — 49%; р=0,0001). Это было связано с тем, что более высокие дозы мизопростола приводили к более частому развитию нежелательных явлений, в свою очередь требовавших применения анальгетиков. В качестве анальгетического средства использовался нестероидный противовоспалительный препарат ибупрофен.

Осложнения позднего аборта (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — ПОНРП, патологическая кровопотеря, эндометрит, субинволюция матки, гематометра, разрыв шейки матки) достоверно чаще наблюдались в группе сравнения (табл. 3). Так, в основной группе отмечены осложнения послеабортного периода в 8,2% наблюдений, в группе сравнения — в 26,8% (р=0,001). Бóльшая доля осложнений в группе сравнения, очевидно, связана с бóльшими дозами простагландина Е1, более частым развитием нежелательных явлений при применении значительных доз препарата, более частым использованием с целью обезболивания нестероидных противовоспалительных средств, являющихся ингибиторами синтеза эндогенных простагландинов, что и обусловило развитие осложнений позднего индуцированного аборта. В то же время продолжительность индукции до 3 ч у беременных основной группы наблюдалась значительно чаще. Исследование показало, что, чем меньше времени проходило от начала проведения индукции до элиминации плода, тем реже развивались осложнения. Так, в группе пациенток, продолжительность индукции у которых составляла менее 3 ч (в основной группе — в 12,2% наблюдений), осложнений позднего аборта не наблюдалось.

После медикаментозного аборта во II триместре обязательное хирургическое выскабливание стенок полости матки не требуется [9]. Его следует проводить лишь в случае, когда имеются клинические признаки неполного аборта (уровень В) [18, 19]. В проведенных описанных исследованиях такая необходимость была в 8,1% [20] и 9,4—11,5% случаев. В нашем исследовании выскабливание стенок полости матки проводилось в связи с развившимися осложнениями: патологической кровопотерей и гематометрой без достоверных различий (см. табл. 3).

Таким образом, эффективность применяемых методов прерывания беременности в поздние сроки не имела достоверных различий и составила 99% в основной группе и 96,9% — в группе сравнения. Преимуществом метода подготовки шейки матки в сочетании с применением палочек ламинарии была меньшая продолжительность времени от начала применения метода до развития СДМ в 1-й группе, чем во 2-й, что связано с механическим воздействием палочек ламинарии на шейку матки. Продолжительность индукции до 3 ч у беременных основной группы была зафиксирована в 12,2% наблюдений, в группе сравнения — в 1%. Применение меньшей дозы мифепристона и меньшей дозы мизопростола способствовало снижению в основной группе нежелательных явлений в 4,2 раза по сравнению с таковыми во 2-й группе. В основной группе был меньше выражен болевой синдром (в 2 раза), в связи с чем реже применялись препараты для обезболивания. С уменьшением продолжительности времени от начала применения метода до появления сократительной деятельности матки в обеих группах наблюдалось снижение числа осложнений. Всего в основной группе осложнения позднего индуцированного аборта наблюдались в 8,2% случаев, т. е. в 3,3 раза реже, чем в группе сравнения (во 2-й группе осложнения имели место у 26,8% исследуемых; р=0,001). В данном исследовании определялась прямая зависимость наличия осложнений от длительности процедуры прерывания беременности. Наибольшее число осложнений выявлено у женщин, у которых длительность позднего индуцированного аборта составила 24 ч и более.

1. Эффективность применяемых методов прерывания беременности в поздние сроки составила 99% в основной группе и 96,9% — в группе сравнения и статистически не различалась.

2. Преимуществом метода подготовки шейки матки в сочетании с применением палочек ламинарии была меньшая продолжительность периода от начала применения метода до появления сократительной деятельности матки в 1-й группе по сравнению с таковой во 2-й группе с использованием лишь медикаментозных средств, что было связано с механическим воздействием палочек ламинарии на шейку матки.

3. Продолжительность прерывания беременности менее 3 ч от начала регулярных сокращений матки у беременных основной группы была зафиксирована в 12,2% наблюдений, в группе сравнения — в 1%.

4. Применение меньшей дозы мифепристона и меньшей дозы мизопростола в основной группе приводило к снижению частоты нежелательных явлений (в 4,2 раза), в 1-й группе по сравнению с таковыми во 2-й группе.

5. В основной группе был меньше выражен болевой синдром, в связи с чем реже применялись препараты для обезболивания.