Мезенхимальная дисплазия плаценты (МДП) — редкое состояние, связанное с необычной аномалией стволовых ворсинок плаценты, характеризующееся плацентомегалией, кистозной дилатацией и образованием везикул, сосудистыми аномалиями.

В 1991 г. эту патологию описали G. Moscoso и соавт. [1] как гиперплазию стволовых ворсин у беременных с высоким уровнем α-фетопротеина в сочетании с крупной плацентой и ультразвуковыми признаками частичного пузырного заноса, а также с отсутствием признаков пролиферации трофобласта при гистологическом исследовании. M. Arizawa и соавт. [2] определили распространенность данной патологии — 0,02% (7 случаев среди 30 758 плацент более чем за 21 год). Кроме того, считается, что распространенность МДП занижена, и причина гиподиагностики в том, что морфологическая картина до сих пор остается незнакомой многим патологоанатомам.

Основная причина МДП в настоящее время неизвестна. Некоторые предполагают, что это врожденные пороки развития мезодермы. Эта теория основана на наблюдениях мезенхимальных стволовых гиперплазий ворсинок параллельно с другими пролиферативными нарушениями плаценты, такими как хорионангиома, дилатация хорионических сосудов, гемангиомы плода [3].

Одна из теорий развития МДП — андрогенетическая, согласно которой МДП является следствием эндоредупликации гаплоидного отцовского генома. В этом случае этиология МДП близка к таковой развития полного пузырного заноса, что наблюдается приблизительно в 1 случае на 800 беременностей человека. Около 75% наблюдений полного пузырного заноса возникают при оплодотворении гаплоидным сперматозоидом безъядерной яйцеклетки, которая впоследствии подвергается эндоредупликации, в остальных случаях происходит оплодотворение двумя сперматозоидами. При имплантации таких эмбрионов формируются кистозный отек ворсины хориона, трофобластическая гиперплазия, при этом отсутствует развитие плода [4].

Некоторые случаи МДП обусловлены триплоидией, хотя в большинстве зарегистрированных наблюдений плоды имели нормальный женский кариотип 46ХХ. Из описанных в литературе случаев соотношение женского и мужского кариотипа плодов составляет 3,6:1 [2].

По данным ряда авторов [5—7], данная патология плаценты часто сочетается с пороками развития плода и имеет неблагоприятный исход. Клиническими проявлениями МДП могут быть задержка внутриутробного роста плода, антенатальная гибель, некоторые хромосомные аномалии, в частности — синдром Беквита—Видемана, транзиторный неонатальный сахарный диабет, отцовская однородительская дисомия 6, трисомии 13 и синдром Клайнфелтера.

В 23% случаев МДП связана с синдромом Беквита—Видемана. В большинстве наблюдений синдром Беквита—Видемана возникает спорадически и имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Предполагается, что данное заболевание может возникать вследствие перестроек, вовлекающих участок короткого плеча хромосомы 11 р15. Выявление макросомии, омфалоцеле и макроглоссии в сочетании с нормальным кариотипом позволяет диагностировать синдром Беквита—Видермана. Другие признаки, которые обнаруживаются с переменной частотой, включают нефромегалию, гепатомегалию, многоводие, складки мочек уха, диафрагмальную грыжу и пороки сердца [5, 6]. В 30—50% случаев встречается гиперплазия клеток поджелудочной железы, что вызывает гиперинсулинизм и неонатальную гипогликемию, манифестирующую на 2-й или 3-й день жизни [7].

МДП характеризуется разрастанием ткани плаценты. В качестве механизма формирования МДП рассматриваются гипоксия и гипоперфузии различной этиологии. Во время гипоксии происходят стимуляция фибробластов, увеличение массы соединительной ткани с последующим увеличением производства сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), ведущего к ангиогенезу.

МДП не имеют специфических клинических проявлений. В большинстве случаев в начале беременности диагностируются при УЗИ в скрининговые сроки и первично обозначаются как частичный пузырный занос, в отличие от которого большинство плодов имеют нормальный кариотип, уровень β-хорионический гонадотропин человека (β-чХГ) на протяжении всей беременности остается в пределах нормы, уровень α-фетопротеина повышен [8].

Многие случаи протекают бессимптомно и диагностируются после родов на основании морфологического исследования гиперплазированной плаценты. Макроскопически плацента с МДП увеличена по объему и массе, характеризуется чередованием кистозных структур и нормальной паренхимы, имитирующим частичный пузырный занос. Кистозные структуры являются кистозными расширениями вен стволовых ворсин. Иногда возникают тромбозы и аневризмы, расширение стволовых сосудов ворсин. Сосуды на плодовой части извиты и расширены. Гистологически для МДП характерны увеличенные отечные стволовые ворсины с расширенными сосудами в отсутствие трофобластической пролиферации. Сосуды толстостенные, с фибромускулярной гиперплазией. Терминальные ворсины, как правило, нормальные. В отличие от пузырного заноса ворсины обычно хорошо васкуляризированы и не имеют признаков пролиферации трофобласта [4, 7].

По мнению M. Arigita и соавт. [3], плод при МДП в отличие от частичного пузырного заноса полностью жизнеспособен, поэтому основная дифференциальная диагностика проводится между двумя патологическими состояниями.

Ультразвуковая картина МДП похожа на частичный пузырный занос — утолщенная плацента с гипоэхогенными включениями. В других случаях могут определяться несколько маленьких анэхогенных включений в ткани плаценты, не имеющих клинического значения. Однако в случае, если процесс диффузный, требуется тщательный мониторинг беременности. Выявление при УЗИ гиперплазированной кистозной плаценты вместе с фенотипически неизмененным плодом крайне маловероятно при пузырном заносе и заставляет предположить МДП [9, 10].

Дифференциальный диагноз необходимо проводить также с хорионангиомой и субхорионической гематомой.

Под наблюдением Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) находились 5 пациенток с проявлениями МДП.

1. Пациентка Ш., 32 лет. Беременность повторная, в анамнезе — срочные самопроизвольные роды без осложнений. Направлена в поликлинику МОНИИАГ с подозрением на частичный пузырный занос при беременности 13 нед. При УЗИ в 15 нед выявлено утолщение плаценты до 32 мм, примерно 1/3 площади плаценты имела измененную структуру — множественные мелкие гипо- и анэхогенные включения. Маркеров хромосомных аномалий и пороков развития плода не выявлено. Уровень чХГ — в пределах нормы. Заключение УЗИ — беременность 15 нед, частичный пузырный занос. Учитывая отсутствие аномалий развития плода, принято решение о пролонгировании беременности. Течение беременности осложнилось задержкой внутриутробного роста плода. Проводилась стандартная терапия вазоактивными препаратами. Родоразрешена при беременности 37 нед, произошли самопроизвольные роды, родилась девочка массой тела 2800 г, длиной 46 см, что соответствует гипотрофии плода I степени, с оценкой по шкале Апгар 8—9 баллов. Послеродовой период протекал без осложнений.

Диагностика МДП проведена при исследовании плаценты (рис. 1).

2. Пациентка И., 29 лет. Акушерский анамнез: 1-я беременность закончилась срочными самопроизвольными родами, родилась девочка массой тела 3950, длиной 55 см; растет и развивается соответственно возрасту.

Данная беременность 2-я, наступила спонтанно. В I триместре скрининговое УЗИ не проводилось. Со слов пациентки, при УЗИ, проведенном в 18 нед беременности, возникли подозрения на пузырный занос, в связи с чем консультирована в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина. Наличие трофобластической болезни не подтверждено. Уровень β-чХГ в пределах нормы: 23 335 МЕ/л (10 000—35 000 МЕ/л).

В МОНИИАГ находилась под наблюдением с 20 нед гестации. Данные УЗИ: размеры плода соответствуют 20 нед беременности. Пороки развития и признаки гипотрофии не обнаружены. Предполагаемая масса плода 319 г. Количество околоплодных вод в пределах нормы. Плацента расположена по передней стенке матки, размером 145×147 мм, толщиной 50 мм. Структура плаценты изменена, имеется множество жидкостных включений различного диаметра от 4 до 12 мм. В структуре плацентарной ткани — множественные локусы кровотока. Архитектоника сосудов плаценты не изменена. Кровоток в миометрии выраженный, архитектоника сосудов не изменена. Плодово-плацентарный кровоток не нарушен. Заключение: УЗ-картина соответствует мезенхимальной дисплазии плаценты (рис. 2, а—в).

При сроке беременности 20—21 нед произведено обследование для выявления генетических маркеров тромбофилии, выявлена сочетанная тромбофилия по гену MTGFR и фактору Leiden. Уровень гомоцистеина в пределах нормы. Гемостазиограмма: показатели в пределах нормы. Отмечается повышение уровня фибриногена до 4,6 г/л (2—4 г/л). Обследована в целях выявления антифосфолипидного синдрома (АФС). Антифосфолипидные аутоантитела IgG и IgM не повышены.

УЗИ при сроке гестации 36—37 нед: размеры плода соответствуют 36,6 нед беременности. Признаки гипотрофии и пороки развития плода не обнаружены. Плодово-плацентарный кровоток не нарушен. Количество околоплодных вод в пределах нормы. Плацента расположена по передней стенке матки, толщиной до 78 мм, II степени зрелости. Структура плаценты гиперэхогенная, с активным кровотоком, наблюдаются множественные жидкостные включения диаметром до 1 см. Прикрепление пуповины центральное. Гормоны фетоплацентарного комплекса в пределах нормы. чХГ 8533 МЕ/л (при норме 8880—29 000 МЕ/л).

Самопроизвольные роды в сроке 38 нед. Родилась живая доношенная девочка массой 2710 г, длиной 47 см, что соответствует гипотрофии I степени, без видимых пороков развития, с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов. В связи с дефектом последа проведены ручное обследование стенок полости матки, удаление остатков плацентарной ткани. Кровопотеря в родах 300 мл.

Масса плаценты 1498 г (медиана 1445 г) размером 280×270 мм, с краевым прикреплением пуповины. Диск толщиной до 7 см, хориальная пластинка с извитыми, резко полнокровными сосудами, крупными очагами субхориального фибриноида. Материнская поверхность с нарушенной целостностью, в краевых отделах кисты с прозрачным содержимым диаметром до 1,5 см. В крае плаценты обширный очаг инфаркта (18×9 см), толщина плаценты в этой области не превышает 1 см. На разрезе ткань с многочисленными широкими белесоватыми прослойками, единичными кистами (см. рис. 2, г, д).

При микроскопическом исследовании плаценты определяются крупные стволовые ворсины с отечной, рыхлой стромой, местами с образованием полостей (см. рис. 2, е—и). Сосуды в пораженных ворсинах разного диаметра, нередко причудливо извитые. Наблюдаются разнообразные поражения сосудов: облитерационная ангиопатия, тромбоз, нередко с организацией, геморрагический эндоваскулит. Встречаются группы фиброзированных, бессосудистых ворсин. Васкуляризация промежуточных и терминальных ворсин неравномерная, местами определяется ангиоматоз. Трофобластическая выстилка без признаков пролиферации. Гистологическое заключение: мезенхимальная дисплазия плаценты.

Течение послеродового периода гладкое. Уровень чХГ на 2-е сутки после родов составил 1357 МЕ/л. При УЗИ на 5-е сутки после родов размер матки составил 117×56×114 мм. Полость матки сомкнута на всем протяжении.

3. Пациентка Ф., 26 лет. Акушерский анамнез: 1-я беременность — данная. В 12 нед при проведении генетического скрининга предположена патология хориона (подозрение на пузырный занос). Консультирована в медико-генетическом отделении МОНИИАГ. Диагноз: беременность 12 нед. 4 дн. Аномалия хориона? Частичный пузырный занос? Мезенхимальная дисплазия плаценты? При УЗИ в 21 нед гестации плацента перекрывает внутренний зев с множественными кистозными образованиями. Проводилось обследование для выявления генетических маркеров тромбофилии, выявлена сочетанная тромбофилия по гену MTGFR и PAI-1. Уровень гомоцистеина в пределах нормы. Обследована в целях выявления АФС. Антифосфолипидные аутоантитела IgG и IgM не повышены. В этом же сроке при исследовании уровня гормонов фетоплацентарного комплекса (ФПК) прогестерон и кортизол находились в пределах нормы, тогда как уровень чХГ составил 52 624 МЕ/л (243,6%), α-фетопротеин — 194,0 МЕ/л (228,8%).

С 25—26 нед беременности, по данным УЗИ, имелась задержка внутриутробного роста плода I ст, асимметричного типа. Плодово-плацентарный кровоток не был нарушен. Плацента «0» степени зрелости, толщиной 33 мм (больше нормы), с множественными кистозными образованиями, перекрывала внутренний зев. При исследовании уровня гормонов ФПК в 30 нед гестации плацентарный лактоген, прогестерон, кортизол и α-фетопротеин находились в пределах нормы. Отмечалось снижение уровня свободного эстриола до 1,85 нг/мл (39,4%).

При УЗИ в 31 нед бипаристальный размер головки соответствовал 10-му перцентилю, диаметр грудной клетки диаметра живота — 3-му перцентилю, масса плода — 10-му перцентилю, что характерно для задержки внутриутробного роста плода I степени. Плацента по передней стенке матки была толщиной до 47 мм, III степени зрелости.

Особенности строения плаценты: примерно 1/3 плаценты по левому краю имела структурные изменения — множественные жидкостные включения размером до 4—5 мм, кровоток определялся, архитектоника сосудистого дерева была не изменена. Отмечалось прикрепление пуповины к неизмененной части плаценты. Заключение: беременность 31 нед; головное предлежание; СЗРП I степени; мезенхимальная дисплазия плаценты; умеренное многоводие.

УЗИ в 33—34 нед беременности: мезенхимальная дисплазия плаценты; СЗРП I степени; гемодинамических нарушений нет; плацента по передней стенке матки на 6 см выше внутреннего зева. Толщина плаценты 46—63 мм, с множественными кистозными образованиями (рис. 3, а, б). Предполагаемая масса плода 1650 г.

Течение беременности осложнилось присоединением умеренной преэклампсии. Коагулограмма в пределах нормы. Гормоны ФПК были снижены. Прогестерон 337 нмоль/л (57,4%), свободный эстриол 2,42 нг/мл (21,8%), α-фетопротеин 74,8 МЕ/л (33,7%). Уровень плацентарного лактогена был в пределах нормы — 403 нмоль/л (106,1%).

По данным УЗИ, проведенного при сроке беременности 35—36 нед, зарегистрирована задержка внутриутробного роста плода II степени, симметричная форма. Несмотря на проводимую терапию, отмечены нарастание симптомов преэклампсии, нарушения плодовой гемодинамики. При сроке гестации 36 нед пациентка родоразрешена путем кесарева сечения. Извлечена живая недоношенная девочка массой 1950 г ростом 44 см, что соответствовало задержке внутриутробного роста II степени, гипотрофии II степени. Оценка состояния по шкале Апгар соответствовала 7 и 8 баллам. Операция протекала без технических сложностей. Кровопотеря составила 800 мл.

Масса плаценты нормальная (409 г при медиане 408 г), диск толщиной 5—7 см, хориальная пластинка с извитыми, резко полнокровными сосудами, крупными очагами субхориального фибриноида. Материнская поверхность с ненарушенной целостностью, в краевых отделах — кисты с прозрачным содержимым диаметром до 1,5 см с изменениями ворсинчатого дерева и выраженными гемореологическими изменениями — некрозом больших групп ворсин и облитерацией фибрином не менее 1/3 объема плацентарного диска. Гистологическое заключение: мезенхимальная дисплазия плаценты.

4. Пациентка О., 28 лет. Направлена в поликлинику МОНИИАГ при беременности 13 нед с подозрением на частичный пузырный занос. При исследовании в МОНИИАГ размеры плода соответствуют 14—15 нед беременности, маркеров хромосомных аномалий и пороков развития плода не выявлено.

Плацента расположена по передней стенке матки толщиной 28 мм. Выявлены массивные структурные изменения плаценты (рис. 4, а—г): множественные жидкостные включения различного диаметра — от 4 до 12 мм, кровоток в миометрии выраженный, в структуре плацентарной ткани — множественные локусы кровотока, сосудистое дерево, архитектоника сосудов сохранены. Плодовая гемодинамика не нарушена. Заключение: беременность 13—14 нед; структурные изменения плаценты — нельзя исключить мезенхимальную дисплазию плаценты; дифференциальный диагноз с пузырным заносом после получения анализа крови на β-чХГ.

Повышение уровня β-чХГ послужило основанием для направления пациентки на консультацию в центр трофобластической болезни, где она наблюдалась до 33 нед, проводилась дифференциальная диагностика между множественными хорионангиомами плаценты и дистрофическими изменениями в плаценте. Четких данных, подтверждающих трофобластическую болезнь, не было выявлено, несмотря на значительное повышение уровня β-чХГ (103 000 ед. при норме до 78 100 ед.).

УЗИ в МОНИИАГ в 33 нед беременности: размеры плода соответствовали 31,2 нед беременности; предполагаемая масса 1800—1900 г. Аномалий развития не было выявлено. Размеры и масса плода соответствовали 25—50-му перцентилю для данного срока, задержки внутриутробного роста не выявлено. Плацента располагалась по передней стенке матки толщиной от 40 до 52 мм, III степени зрелости.

Особенности строения плаценты были следующими: правая часть плаценты была более эхогенной, в структуре выявлялись единичные анэхогенные участки неправильной формы, кровоток был обычным, сосудистая архитектоника не была изменена, кровоток в спиральных артериях прослеживался, индекс резистентности (ИР) 0,36; систолодиастолическое отношение (С/Д) — 1,57. УЗ-картина данной части плаценты была нетипичной для пузырного заноса, нетипичной для III степени зрелости, не имела признаков хорионангиомы. На остальном протяжении плацента была утолщена, структура ее была более характерной для III степени зрелости — определялись границы котиледонов, в центре котиледона — анэхогенная зона с гиперэхогенным кольцевидным участком по периферии. Сосудистая архитектоника была не изменена, кровоток в спиральных артериях прослеживался, ИР был равен 0,31, С/Д — 1,45.

Заключение: беременность 33 нед; головное предлежание; диффузное утолщение плаценты; структурные изменения плаценты не типичны для хорионангиомы, не позволяют дифференцировать частичный пузырный занос и мезенхимальную дисплазию.

Родоразрешена при беременности 37 нед. Произошли самопроизвольные роды, протекали без осложнений. Родился живой доношенный мальчик массой 2850 г, длиной 47 см, что соответствовало гипотрофии плода I степени, оценка по Апгар составляла 8—9 баллов. Течение послеродового периода без осложнений.

Макроскопическое и микроскопическое исследования подтвердили МДП.

5. Пациентка К. При исследовании в 16 нед беременности были выявлены диффузное утолщение и структурные изменения плаценты в виде единичных округлых полостей с ровными четкими границами (рис. 5). Кровоток в плаценте не нарушен. Размер плода соответствовал гестационному сроку, аномалий развития плода не было выявлено. Предположительный диагноз: мезенхимальная дисплазия плаценты. Беременность пролонгируется.

На основании немногочисленных наблюдений МДП можно сформулировать некоторые положения, касающиеся диагностики и течения беременности при этой редкой патологии.

1. Наиболее значимым методом диагностики МДП в настоящее время можно считать лучевой, в частности, УЗИ. Ультразвуковая картина МДП достаточно характерна и заключается в диффузном утолщении плаценты, множественных кистозных полостях, занимающих часть плаценты или всю ее площадь. Кистозные полости при МДП имеют существенные отличия от частичного пузырного заноса: размеры кист позволяют дифференцировать их в виде отдельных округлых анэхогенных структур с ровными четкими контурами, гладкой внутренней поверхностью. Морфологическая основа кистозных включений в плацентарной ткани — резкий отек стволовых ворсин с образованием полостей. Архитектоника сосудистой сети не нарушена, топография плацентарных сосудов соответствует строению нормальной сосудистой сети плаценты. Извитые, расширенные сосуды стволовых ворсин могут четко определяться при цветовом допплеровском картировании.

2. При подозрении на частичный пузырный занос в отсутствие аномалий развития плода можно предполагать мезенхимальную дисплазию плаценты, пролонгирование беременности возможно. Несмотря на данные литературы, при мезенхимальной дисплазии плаценты уровень β-чХГ не всегда соответствует норме для данного срока гестации, а уровень α-фетопротеина не всегда имеет высокие значения.

3. Для течения беременности при МДП характерно формирование плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного роста плода. Но не только наличие структурных изменений в плаценте определяет формирование осложнений беременности. Ведение беременности, определение сроков и методов родоразрешения должны проводиться по акушерским показаниям, с учетом сопутствующей экстрагенитальной и акушерской патологии.

4. При удовлетворительном состоянии плода и в отсутствие противопоказаний у матери возможно ведение родов через естественные родовые пути. Ни в одном из законченных случаев не отмечено задержки частей последа в полости матки или других осложнений послеродового периода.