Монохориальная многоплодная беременность имеет ряд таких тяжелых специфических осложнений, как синдром фето-фетальной трансфузии, синдром обратной артериальной перфузии, возникающих вследствие развития плацентарных анастомозов [1, 2]. В дополнение к этим уникальным проблемам тяжелая задержка развития одного из плодов или тяжелый порок развития у одного из плодов также являются другими сложными вопросами монохориальной беременности, при которых выполнение селективного фетоцида становится оптимальным методом, позволяющим избежать развития возможных осложнений у второго плода [1—4]. Селективный фетоцид широко используется во многих странах мира при дискордантности плодов по пороку развития или по хромосомному заболеванию. При этом при монохориальной двойне частота пороков развития плода выше, чем при дихориальной двойне и одноплодной беременности, и в 80% случаев плоды отличаются наличием порока развития у одного из них. В связи с этим необходимость выполнить селективный фетоцид одного из плодов при монохориальной двойне возникает чаще, чем при дихориальной двойне [2, 5, 6].

Окклюзия сосудов пуповины, являясь одной из методик фетоцида, применяется в пренатальной медицине с 70—80-х годов прошлого столетия при осложненном течении монохориальной двойни [5, 7].

Окклюзия сосудов пуповины обеспечивает полное прекращение кровотока в ней и предотвращает острую кровопотерю у живого плода при гибели одного близнеца из монохориальной двойни, что приводит к его смерти или грубым неврологическим нарушениям [8, 9]. Процедура может выполняться с использованием различных методик: инъекции 96° этанола во внутрибрюшную часть артерии пуповины, перевязки пуповины при фетоскопии, биполярной коагуляции сосудов пуповины, радиочастотной аблации сосудов пуповины, введения в артерии пуповины под эхографическим контролем тромбогенной спирали, введения эмболов в кровеносную систему акардиального плода, гистеротомии и селективного родоразрешения акардиального плода [10—14]. Лазерная коагуляция сосудов пуповины под контролем ультразвукового и фетоскопического исследования применяется в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» (НИИ ОММ) МЗ РФ с 2010 г.

Цель исследования — проведение анализа применения малоинвазивной методики — лазерной коагуляции сосудов пуповины под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) при осложнениях развития плода при монохориальной двойне или дихориальной тройне.

Исследование было проведено на основе анализа базы данных ФГБУ «Уральский НИИ ОММ».

Показаниями к коагуляции сосудов пуповины в данном исследовании послужили следующие:

— синдром обратной артериальной перфузии;

— множественные пороки развития плода из монохориальной двойни/дихориальной тройни;

— III—IV степень фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС) в сочетании с врожденным пороком развития (ВПР) или селективной задержкой внутриутробного роста плода (СЗВУР), составляющей более 50% от массы большего плода;

— селективная задержка роста плода при монохориальной диамниотической двойне с критическим кровотоком у плода;

— супермногоплодие.

В период с 2010 по 2014 г. был сформирован единый информационный массив, включавший сведения о материнском соматическом и акушерско-гинекологическом анамнезе, особенностях течения настоящей беременности, методах родоразрешения, течении послеродового периода, перинатальных исходах монохориальных двоен. Из базы данных выделена группа из 40 пациенток, у которых была проведена лазерная коагуляция сосудов пуповины. Исключением явился случай проведения окклюзии пуповины под контролем фетоскопии с интраоперационной гибелью плода — реципиента с ФФТС IV степени. Исследование проведено по типу случай—контроль.

Основной методикой, применяемой в Уральском НИИ ОММ, является лазерная коагуляция сосудов пуповины под ультразвуковым контролем.

Преимущества данной технологии заключаются в ее малоинвазивном доступе, так как в роли проводника для лазерного волокна применяют пункционную иглу 18G^​*​. Для проведения данной процедуры врач должен иметь навык выполнения кордоцентеза.

Оборудование:

I. Пункционная игла одноразовая 18G.

II. Лазерное волокно 400 мкм.

Лазером мощностью от 40 до 60 Вт коагулируют сосуды пуповины.

Этапы операции:

1. Устанавливается внутривенный катетер для проведения непрерывного токолиза во время операции (внутривенное капельное введение раствора гинипрала 10 мкг).

2. Проводится УЗИ с целью определения расположения плодов.

3. В асептических условиях в амниотическую полость под контролем УЗИ вводится пункционная игла.

4. Через пункционную иглу под контролем УЗИ осуществляется введение лазерного волокна, проводится коагуляция сосудов пуповины.

5. Производится оценка эффективности коагуляции в режиме цветового допплеровского картирования.

Средний возраст пациенток обследуемой группы составил 31±6 лет. При анализе акушерско-гинекологического анамнеза пациенток отмечено, что первобеременных среди женщин данной группы было 32%. При анализе факторов, отягощающих акушерский анамнез обследуемых пациенток, не выявлено значимых особенностей. В нашем исследовании такие факторы, как наличие внематочной беременности в анамнезе, привычный характер невынашивания, миома матки, аномалии матки и бесплодие в анамнезе, тяжелая соматическая патология, встречались в единичных случаях.

Лазерная коагуляция сосудов пуповины проведена 40 пациенткам с монохориальной диамниотической двойней, дихориальной триамниотической тройней (табл. 1). Показаниями к коагуляции сосудов пуповины в данном исследовании послужили синдром обратной артериальной перфузии (11 случаев), множественные врожденные пороки развития (МВПР) плода из монохориальной двойни/дихориальной тройни (3), III—IV степень ФФТС в сочетании с ВПР (2) или СЗВУР плода, составляющей более 50% от массы большего плода (12), СЗВУР плода при монохориальной диамниотической двойне с критическим кровотоком у плода (9), супермногоплодие (1), рецидив ФФТС после коагуляции плацентарных анастомозов (2). Результаты эффективности данной процедуры составили 95%, неблагоприятные исходы наблюдались в 6 (15%) случаях.

Синдром обратной артериальной перфузии у двойни (twin pregnancies twin reversed arterial perfusion — TRAP sequence) является крайне редким осложнением монозиготной многоплодной беременности, что обусловлено аномальным анастомозированием сосудов в монохориальной плаценте. Данное состояние также обозначается терминами «плод акардиакус» (acranius acardiacus) и «хориоангиопаг паразит» (chorioangiopagus parasiticus) [15]. Это происходит в 0,3% случаев монохориальных двоен, что составляет примерно 1 на 35 000 беременностей. Синдром обратной артериальной перфузии обычно развивается в наблюдениях диамниотических монохориальных плацент, реже — при монохориальных моноамниотических беременностях и как казуистика может возникнуть при дихориальной двойне в случае анастомозирования сосудов в близко расположенных плацентах. Однако в литературе имеются сообщения об акардиальных плодах в тройне и даже в четырехплодной беременности [15]. Наиболее часто это осложнение встречается среди монозиготных двоен с плодами женского пола. У акардиальных плодов может быть зачаточная ткань сердца (pseudocardia) или сердце может полностью отсутствовать (holoacardia). Эта аномалия всегда сочетается с другими тяжелыми пороками развития плода, не совместимыми с жизнью.

T. Moore и соавт. [16] проанализировали исходы беременности в 49 наблюдениях синдрома обратной артериальной перфузии. Перинатальная смертность плода-донора отмечена в 55%. Прогноз исхода беременности напрямую зависел от размеров плода-реципиента. Известно, что риск развития сердечной недостаточности у плода-донора повышается с увеличением массы акардиального плода. Однако достаточно часто невозможно определить массу плода-реципиента из-за отсутствия или резкого укорочения костей скелета и невозможности измерения размеров головки. В связи с этим для определения прогноза перинатальных исходов T. Moore и соавт. [16] предложили использовать отношение размеров плода-реципиента и плода-донора при УЗИ. В случае, если это отношение больше 50%, значительно повышается вероятность развития таких осложнений, как преждевременные роды, многоводие, сердечная недостаточность у плода-донора. Застойная сердечная недостаточность развивается в 100% случаев, если размеры реципиента превышают 70% размеров донора. Кроме того, возможно сопоставление размеров окружности живота реципиента и донора. Риск возникновения сердечной недостаточности достигает 94%, если окружность живота плода-реципиента превышает ½ окружности живота плода донора [16].

В наших исследованиях это являлось показанием к проведению хирургической коррекции синдрома.

В Уральском НИИ ОММ проведено 11 коагуляций сосудов пуповины акардиального плода за 2010—2014 гг., в сроке беременности 13—23 нед. В одном случае была зарегистрирована гибель здорового плода через 24 ч после манипуляции. В данном случае пациентка поступила к нам в институт в сроке беременности 22—23 нед с выраженными проявлениями синдрома обратной артериальной перфузии.

Плод-реципиент по массе соответствовал 85% массы здорового плода. Диагноз акардии по УЗИ был поставлен в 12 нед беременности, но пациентку не информировали о неблагоприятном прогнозе развития данной беременности. В 21 нед беременности при стремительно нарастающем многоводии женщина самостоятельно обратилась на консультацию по поводу данного осложнения в Уральский НИИ ОММ. У плода-донора при УЗИ была выявлена выраженная кардиомегалия, что было расценено как кардиомиопатия. При патологоанатомическом исследовании данный диагноз подтвердился. Несостоятельность сердечной мышцы явилась причиной гибели здорового плода. В остальных случаях беременности закончились срочными родами. Родились живые доношенные дети. Эффективность коагуляции сосудов пуповины акардиального плода составила 91%.

При монохориальной двойне в 10—15% случаев может развиться тяжелый ФФТС, который в отсутствие внутриутробной коррекции приводит к гибели одного или обоих плодов в 80—100% случаев [4]. В настоящее время наиболее эффективным методом лечения ФФТС является лазерная коагуляция анастомозов в плаценте, поэтому наличие этого синдрома не является показанием к выполнению селективного фетоцида. Однако в редких случаях, когда в связи с положением плаценты доступ к ней ограничен и коагуляция анастомозов в ней невозможна или имеет место раннее начало задержки внутриутробного развития одного из плодов, можно рассмотреть вопрос о выполнении селективного фетоцида.

В Уральском НИИ ОММ при осложнении многоплодной беременности ФФТС, СЗВРП, ВПР, рецидивах ФФТС после лазерной коагуляции плацентарных анастомозов применяется лазерная коагуляция сосудов пуповины в сроке беременности с 16-й по 22-ю неделю. За период с 2010 по 2014 г. проведено 16 процедур окклюзии сосудов пуповины, зарегистрировано 4 осложнения (табл. 2, 3).

Осложнения в виде гибели второго близнеца после коагуляции сосудов пуповины возникали в ближайшие 48 ч после процедуры.

Эффективность составила 75%, что значительно меньше, чем при изолированных ВПР или СЗВРП в монохориальной двойне, что можно объяснить повреждением внутриутробных плодов фето-фетальным сбросом.

Селективная задержка внутриутробного роста плода (СЗВРП) встречается примерно в 9,9% наблюдений монохориальных близнецов [14, 17, 18].

У монохориальных близнецов ЗВУР обычно выявляется только у одного из плодов. Гибель плода с выраженной задержкой развития может произойти спонтанно и привести к гибели большего плода (риск до 40%), к тяжелым неврологическим осложнениям (до 30% риска) другого близнеца. Эти осложнения — результат обескровливания части меньшего плода в результате сброса крови через плацентарные сосудистые коммуникации [8].

K. Ishii и соавт. [17] также провели исследование предикторов смерти в монохориальных двойнях с СЗВУР плода. Ретроспективно было проведено исследование 101 монохориальной многоплодной беременности с формированием диагноза СЗВУР до 26 нед беременности. Результатом исследования стал вывод, что не только аномальные результаты допплерометрии в артерии пуповины, но и тяжелое изолированное маловодие должны быть признаны в качестве значимых предикторов смерти при СЗВУР близнеца. Следовательно, хирургическое вмешательство при данной ситуации может рассматриваться в качестве варианта лечения при аномальном диастолическом кровотоке в АП и тяжелом маловодии у меньшего близнеца в более раннем гестационном возрасте [14].

Современное лечение больных с СЗВУР близнеца в монохориальной двойне включает:

— выжидательную тактику,

— коагуляцию сосудов пуповины плода с СЗВУР,

— селективную лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов.

В 2001 г. R. Quintero и соавт. [14] опубликовали данные исследования, целью которого была оценка исходов монохориальных беременностей с селективной задержкой внутриутробного развития плода в сроке беременности менее 26 нед. В артерии пуповины регистрировался нулевой или реверсный диастолический кровоток. Тридцать пациенток соответствовали критериям исследования: к 17 пациенткам применили выжидательную тактику (1-я группа); у 2 беременных произвели перевязку пуповины близнеца с СЗВУР и 11 пациенткам была проведена лазерная фотокоагуляция плацентарных анастомозов (2-я группа).

При оценке результатов исследователи пришли к выводу, что СЗВУР можно эффективно лечить, применяя лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов. Этот метод позволяет провести дихориализацию, что улучшает течение и исходы беременности. R. Quintero и соавт. [14, 18] позиционировали данный тип лечения как альтернативный подход к лечению при СЗВРП у монохориальных двоен [4, 14].

Профессором J. Deprest и соавт. [11] проведено сравнительное исследование этих методов лечения: по мнению авторов, наилучшие исходы регистрируются при коагуляции сосудов пуповины, но данная методика применяется только с согласия семьи, в противном случае используется лазерная коагуляция плацентарных анастомозов с целью попытки сохранения обоих близнецов. При выборе последнего метода лечения супружеская пара информируется об эффективности данной процедуры, которая составляет, по данным зарубежных коллег, 50% [5, 11]. Таким образом, единого мнения по данному вопросу до сих пор нет.

В Европе в 2008 г. был разработан протокол ведения монохориальных двоен с СЗВУР на основе исследований Е. Gratacоs и J. Deprest [18], согласно которому кратность УЗИ при СЗВУР у монохориальных двоен составляет 1 раз в 14 дней. При допплеровской кривой кровотока в артерии пуповины типа II (0 или реверсный диастолический кровоток) и III (перемежающийся) необходимо расширение протокола УЗИ: оцениваются систолическая скорость и индекс резистентности в среднемозговой артерии и кровоток в венозном протоке. При отрицательной динамике этих показателей в нашей стране после 22 нед беременности (после 26 нед в странах Европы и США) показано родоразрешение. До этого срока беременности возможна хирургическая коррекция данного состояния [18].

В Уральском НИИ ОММ за период с 2010 по 2014 г. проведено 6 процедур при СЗВРП. Задержка роста меньшего плода во всех случаях составляла 50% и более, сопровождалась выраженным маловодием, регистрировались патологические кровотоки в артерии пуповины, среднемозговой артерии и венозном протоке.

Процедура проводилась в сроке 16—22 нед беременности (табл. 4).

Эффективность процедур составила 83%. В 3 (50%) случаях роды в доношенном сроке беременности были самостоятельными. В 3 случаях были преждевременные роды в сроке беременности 32—36 нед. Дети растут и развиваются соответственно возрасту.

1. Коагуляция сосудов пуповины может проводиться при следующих показаниях:

— синдром обратной артериальной перфузии;

— множественные пороки развития плода из монохориальной двойни/дихориальной тройни;

— III—IV степень фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС) в сочетании с ВПР или селективной задержкой внутриутробного роста плода более 50% (СЗВУР);

— СЗВУР плода при монохориальной диамниотической двойне с критическими кровотоками у плода (плодов);

— супермногоплодие.

2. Решение о коагуляции сосудов пуповины должно приниматься в каждом конкретном случае консилиумом врачей с привлечением детских хирургов в случае диагностики у одного из близнецов врожденного порока развития.

3. Должна использоваться методика, допустимая (по данным литературы) к применению, так как отечественные рекомендации по данному вопросу отсутствуют.

4. Следует отдавать предпочтение малоинвазивным методикам.

5. Необходимо информировать родителей о риске потери второго плода и получить их согласие на проведение данной процедуры.

6. По нашим данным, лазерная коагуляция сосудов пуповины зарекомендовала себя как малоинвазивная и высокоэффективная манипуляция, допустимая к применению в клинической практике по строго ограниченным показаниям до 22 нед беременности.